05-02-2016

Kategori : TKHI Propinsi : RIAU Kab/Kota : KOTA PEKANBARU

Yang terhormat, Panitia Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Tahun 1437 H / 2016 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas kesehatan haji 1437 H / 2016 M sebagai : TKHI/PERAWAT
dengan kelengkapan data sebagai berikut;
Data Pribadi
Nomor KTP : 3275014304660033
Nama : WARSIH BINTI MAWARDI
Tempat Lahir : BREBES
Tanggal Lahir : 03-04-1966
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Status : MENIKAH
Nomor Buku Nikah : 003/03/1/2013
Alamat : JL.BANDA ACEH RT 005 RW 011
NO.65 KEL.TANGKERANG UTARA KEC. BUKITRAYA PROPINSI RIAU

Kode Pos : 28282

No. Telp. Rumah : 0761-862647
No. HP : 08129476150
Email : WARSIH0466@GMAIL.COM
Email : WARSIH0466@GMAIL.COM
Propinsi : RIAU
Kabupaten/Kota : KOTA PEKANBARU
Data Ijazah
Nomor Ijazah SMA/Setara : 194VII86
Jurusan : SEKOLAH PERAWAT KESEHATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 12-07-1986
Diploma
Nomor Ijazah Diploma : D3 NO.0167/AKSW/IV/2010
Jurusan :-
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S1/Setara
Nomor IJazah S1/Setara :-
Jurusan :-
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S2/Setara
Nomor IJazah S2/Setara :-
Jurusan :-
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S3/Setara
Nomor IJazah S3/Setara :-
Jurusan :-
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
Profesi
Nomor Ijazah Profesi :-
Profesi :-

Pendidikan
Pendidikan (Sesuai Minat Tugas) : SEKOLAH PERAWAT KESEHATAN Jenis Sertifikasi Bahasa Inggris
: TOEFL
Skor Bahasa Inggris : 383

Riwayat Kesehatan
Apakah anda merokok? : TIDAK
Punya Asuransi Kesehatan : ASURANSI KESEHATAN LAINNYA

Sertifikat Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji

Apakah pernah mengikuti kegiatan Seminar/Workshop/Simposium
: TIDAK
tentang Kesehatan Haji

Sertifikat Kegawat Daruratan

#1
#2
#3
#4
#5 : -PPGD
BTCLS
/ - / - / 2014
/ 2014/ 020PDIBI/SKP/X/2014
/ 020/PDIBI/SKP/X/2014
 Pengalaman Berhaji
Pernah sebagai Petugas : TIDAK PERNAH
Rentang Waktu #1 :-
Rentang Waktu #2 :-
Rentang Waktu #3 :-
Pernah sebagai Jamaah
: TIDAK PERNAH
Rentang Waktu #1 :-
Rentang Waktu #2 :-
Rentang Waktu #3 :-

Pengalaman sebagai TIm Penyelenggara Kesehatan Haji

SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#1) : - sebagai
:-
SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#2) : - sebagai
:-

Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PNS
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 196603041988032003
Nomor SK : CPNS NO.II.2200057442
Tanggal SK : 31-03-1988
Masa Kerja Pegawai : 20
Status Kelembagaan : SKPD
Jenis Satuan Kerja : Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Unit Kerja : PUSKESMAS
Nama Unit Kerja : PUSKESMAS SAIL (KOTA
PEKANBARU)
Bagian :-
Jenis Jabatan :-
Sebagai :-
Mulai Tugas : --
Alamat Unit Kerja :-
Telp. Unit Kerja :-
Propinsi : RIAU
Kabupaten/Kota : KOTA PEKANBARU

Mengetahui,

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

dr. ANNISA INDRASARI ...................................

197611142006042029 NIP/NRP :
( N am a Le ngka p dan G el ar )

Pemohon

WARSIH WARSIH WARSIH NIP/NRP : 196603041988032003

* dil eng kapi d eng an m at er a i 600 0

1. R um ah Sa kit o leh D ir ekt ur RS 2. Kl ini k o leh Pi m pin an Kli nik 3. D inke s Pr o pin si ole h Kepa la Di nkes Pr op insi 4. Pu skesm as/ Di nas Kese hat an Ka b/ Kot a ole h Kepa la Di

nas Kese hat an Ka b/ Kot a *)

5. U PT Da er ah o leh Ke pal a Din as Keseh at an
6. U PT Pusa t ol eh Kep ala U PT Pusa t 7. U nit Ut am a Pusa t ol eh Pej aba t Set in gkat Eselo n II 8. T NI ole h Ka. RUM KI T / Ka. KESDAM 9. PO LR I ol eh Ka. RU M KIT / Ka .Bi d

DO KKES
 HASIL TES POTENSI

Nama : WARSIH WARSIH WARSIH

Potong bagian bawah ini dan
Nomor tempelkan
Registrasi PKHI :pada amplop pengiriman
NR143700002302 PKHI berkas
: TKHI/PERAWAT
Periode : 1437 H / 2016 M
Hasil Tes Potensi : 66
TKHI/PERAWAT

KEPADA YTH

PANITIA REKRUTMEN TKHI PROPINSI RIAU

POBOX REKRUTMEN TKHI RIAU - PEKAN BARU 28000