Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BALONG
Jl.Pemuda No.4A Telp(0352) 371793 Kode Pos 63416
PUSKESMAS BALONG
PONOROGO

FORM MONITORING: KEGIATAN DENGAN PIHAK KETIGA

SASARAN : PIHAK KETIGA


PARAF PETUGAS
TGL NO KEGIATAN HASIL TEMUAN MONITORING RUMUSAN MASALAH
YG DIMONITOR
12-12-2016 1 Pencucian alat makan pasien Belum tersedia tempat khusus
Belum terpisah dengan alat rumah tangga
pencucian alat makan pasien
2 Pengeringan alat makan Belum tersedia alat/rak dan tempat
pasien Belum terpisah dengan alat rumah tangga khusus untuk pengeringan alat
makan pasien

Ponorogo, 31 Desember 2016


Mengetahui,
Kepala Puskesmas Balong

Dr. Akh. Imam Asyari A.K


NIP.19670515 200212 1 006

Anda mungkin juga menyukai