CASE BASED DISCUSSION

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Bedah
Di RSUD RAA Soewondo Pati

Disusun oleh:
Dini Amelia Rahmah
012106130

Pembimbing :
dr. Mochamad Arifin, Sp.B-KBD

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2015

1
 BAB I
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS
Nama : Tn. S
Umur : 73 tahun 1 bulan 24 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Tunggulsari rt 3 rw 1 Tayu, Pati, Jawa Tengah
Agama : Islam
Tgl masuk RS : 6 Agustus 2015
Bangsal : Gading
No.CM : 76618

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada hari ke-1 dirawat di RS pukul 12.00
WIB di Bangsal Gading RSUD.RAA.Soewondo Pati
A. Keluhan Utama : Benjolan di lipat paha dan kantong buah zakar kanan dan
ketika berbaring benjolan tidak bisa hilang.
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Lokasi : benjolan pada lipat paha dan kantong buah zakar kanan
Kronologis :
Sejak 1 tahun yang lalu pasien mengeluh terdapat benjolan pada lipat paha dan
kantong buah zakar kanan yang berukuran besar. Benjolan tersebut biasanya
muncul saat pasien merasa kecapekan dan ketika pasien berdiri serta saat
mengangkat beban berat dan terasa nyeri tekan, kemudian benjolan tersebut tidak
menghilang sendiri ketika pasien ketika pasien berbaring.
Sejak tanggal 6 Agustus 2015 pasien masuk rumah sakit ketika benjolan tersebut
terasa nyeri, membesar, tidak bisa kembali lagi ketika pasien berbaring dan
benjolan. Tidak ada keluhan mual ataupun muntah. BAB dan BAK tidak ada
keluhan.
Keluhan lain : tidak ada
2
 C. Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat Alergi Obat dan Makanan : disangkal
Riwayat DM : disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal

E. Riwayat Pribadi, Sosial dan Ekonomi

Pasien bekerja sebagai buruh tani, sehari-hari bekerja lebih banyak mengangkat hasil
pertanian. Pola makan terkontrol. Pasien berobat menggunakan BPJS PBI.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Status gizi : Normoweight
Tanda vital
T : 130/80 mmHg
N : 80 x/menit (regular, isi dan tegangan cukup)
R : 20 x/menit (reguler)
t : 36 C (per axiller)

Status generalis
Kulit : sawo matang, turgor kulit (N)
Kepala : bentuk mesocephal,luka (-)
Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil isokor (diameter 3mm/3mm), reflek cahaya (+/+)
3
Telinga : Discharge (-/-)
Hidung : septum deviasi (-), discharge (-/-)
Mulut : Normal, sianosis (-)
Leher : simetris, deviasi trachea (-), pembesaran kelenjar getah
bening(-), pembesaran kelenjar tiroid (-).
Thoraks : normochest, simetris, pembesaran kelenjar getah bening
aksilla (-)
Paru-Paru
Inspeksi : dada simetris, retraksi parasternal (-)
Palpasi : fokal fremitus kanan=kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler, ronki (-), wheezing (-)
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis tidak teraba, pembesaran (-)
Perkusi : batas jantung
Pinggang : ICS III garis parasternal sinistra
Atas : ICS II garis sternal sinistra
Kanan : ICS IV garis parasternal dextra
Kiri : ICS V 2 jari ke medial garis midclavikula
sinistra
Auskultasi : regular, murmur (-), gallop (-)
Punggung : kifosis (-), lordosis (-), nyeri ketok sudut costovertebra (-/-)
Abdomen
Inspeksi : Tampak datar, meteorismus (-), massa (-)
Palpasi : Supel, sakit tekan (-), ballotemen ginjal kanan (-) kiri (-),
hepar dan lien tak teraba
Perkusi : timpani di semua lapang abdomen
Auskultasi: bising usus (+) normal
Ekstremitas

4
 Superior Inferior
Akral dingin (-/-) (-/-)
Edema (-/-) (-/-)
Capilary refill <2 <2
Jejas (-/-) (-/-)

IV. STATUS LOKALIS

Regio Inguinal Dexter et Regio Scrotalis Dexter
Inspeksi : Scrotum dexter membesar, terdapat benjolan di skrotum dexter
Palpasi : kenyal, hangat, sakit tekan (+), benjolan tidak bisa kembali.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 6 Agustus 2015)

Hematologi
Golongan darah :O
WBC : 10,66
RBC : 2,41
HGB : 5,7
HCT (L) : 18,1
MCV :75,1
MCH :23,7
MCHC :31,5
PLT :478
RDW-CV :18,4
RDW-SD :47,7
PDW :7,9
MPV :8,1
P-LCR :10,2
Neutrofil : 3,92
Limfosit : 2,05
5
Monosit : 0,91
Eosinofil : 3,75
Basofil : 0,03

Kimia Klinik
Glukosa : 117mg/dl (75-115)
Ureum (H) : 28,3 mg/dl (10-50)
Creatinin (H) : 1,03 mg/dl (0,6-1,1)
SGOT : 16,1 (0-35)
SGPT : 11,8 (0-45)
NATRIUM : 144,1 (135-155)
KALIUM : 4,04 (3,6-5,5)
CHLORIDA : 105.4 (95-108)

VI. ASSESMENT
Dx Klinis
1. Hernia Scrotalis Dexter Strangulata.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Hernia
Definisi

Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau
bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan (fascia dan muskuloaponeurotik) yang

6
menberi jalan keluar pada alat tubuh selain yang biasa melalui dinding tersebut. Pada
hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-
aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas 3 hal : cincin, kantong dan isi hernia.1,2

Anatomi dan Fisiologi

Dinding perut mengandung struktur muskulo-aponeurosis yang kompleks. Di
bagian belakang, struktur ini melekat pada tulang belakang, di sebelah atas pada iga dan di
bagian bawah pada tulang panggul. Dinding perut terdiri dari beberapa lapis dari luar ke
dalam antara lain lapisan kulit (kutis dan subkutis), lemak subkutan dan fascia superfisial
(fascia scarpa), ketiga otot perut (m.obliquus abdominis eksternus, m.obliquus abdominis
internus dan m.transversus abdominis) dan akhirnya lapisan preperitoneum dan peritoneum
yaitu fascia transversalis, lemak preperitoneal dan peritoneum parietal. Otot di bagian
depan tengah terdiri dari sepasang otot rectus abdominis dengan fascianya di mana di garis
tengah nya dipisahkan oleh linea alba.2

7
 Dinding perut membentuk rongga perut yang melindungi isi rongga perut. Integritas
lapisan muskulo-aponeurosis dinding perut sangat penting untuk mencegah terjadinya hernia
bawaan, akuisita maupun iatrogenik. Fungsi lain otot dinding perut adalah untuk pernapasan,
proses berkemih dan buang air besar dengan meningkatkan tekanan intraabdomen.
Perdarahan dinding perut antara lain craniodorsal diperoleh dari cabang aa. intercostales VI
s/d XII dan a.epigastrika superior, caudal diperoleh dari a. iliaca sirkumfleksa superfisialis,
a.pudenda eksterna dan a.epigastrika inferior. Persarafan dinding perut secara segmental oleh
n.thorakalis VI s/d XII dan n. lumbalis I. 2

8
 Regio inguinalis merupakan tempat peralihan dari daerah perut ke organ-organ
kelamin luar dan ke tungkai bagian atas. Garis pemisah antara kedua daerah tersebut
dibentuk oleh ligamentum ingunale yang terletak di antara tuberculum ossis pubicum (sisi
medial) dan spina iliaca anterior superior (sisi lateral). Di atas ligamentum inguinale,
funikulus spermatikus meninggalkan rongga perut melalui annulus inguinalis profundus yang
terletak di lateral. Funikulus spermatikus ini menembus dinding perut melalui canalis
inguinalis yang letaknya sejajar dengan ligamentum inguinale dan berada di bawah kulit
dalam annulus inguinalis superfisialis yang terletak di media di mana lubang ini mudah
diraba di bawah kulit dinding perut jika scrotum didorong ke dalam serta meraba di atas
lipatan inguinale. Isi dari funikulus spermatikus antara lain vas deferens dan pembuluh darah,

9
arteri spermatika, vena pampiniformis, pembuluh limfe.2

Canalis inguinalis merupakan saluran oblik yang melewati bagian bawah dinding
abdomen anterior. Saluran ini memungkinkan struktur-struktur yang melewati menuju ke dan
dari testis ke abdomen pada pria. Pada wanita, saluran ini dilewati oleh ligamen rotundum
uteri, dari uterus ke labium mayus. Panjang canalis inguinalis dewasa sekitar 4 cm, terbentuk
dari annulus inguinalis profundus/ interna sampai annulus inguinalis superfisialis / eksterna.
Canalis inguinalis terletak sejajar dan tepat di atas ligamen inguinale. Pada neonatus, annulus

10
inguinalis interna terletak hampir tepat posterior terhadap annulus inguinalis eksterna
sehingga canalis inguinalis pada usia ini sangat pendek. Kemudian annulus interna bergerak
ke arah lateral akibat pertumbuhan. Saluran ini dilewati nervus ilioinguinalis pada kedua
jenis kelamin.2

Canalis inguinalis dibentuk oleh dinding anterior, posterior, superior dan inferior.
Dinding anterior dibentuk oleh aponeurosis m. obliquus eksternus abdominis yang diperkuat
di 1/3 lateralnya oleh serabut-serabut m. obliquus internus abdominis. Seluruh panjang
dinding posterior canalis inguinalis dibentuk oleh fascia transversalis yang diperkuat oleh
conjoint tendon di 1/3 medialnya. Conjoint tendon adalah gabungan tendon insersi m.
obliquus internus abdominis dan m. transversus abdominis, yang melekat pada crista pubica
dan linea pectinea. Dasar atau dinding inferior canalis inguinalis dibentuk oleh ligamentum
inguinale dan ligementum lacunar, sedangkan atapnya dibentuk oleh m. obliquus internus
abdominis dan m. transversus abdominis. Canalis inguinalis dibatasi oleh annulus inguinalis
internus di craniolateral yang merupakan bagian terbuka dari fascia transversalis dan
aponeurosis m.transversus abdominis. Di medial bawah, di atas tuberculum pubicum, canal
ini dibatasi oleh annulus inguinalis eksternus yang merupakan bagian terbuka dari

11
aponeurosis m. obliquus eksternus. Canal berisi funikulus spermatikus pada pria dan
ligamentum rotundum pada wanita, n. ilio inguinalis serta filament dari n. genito femoralis.2

Annulus inguinalis eksterna merupakan defek yang berbentuk segitiga ( Hesselbachs

triangle) pada aponeurosis m.obliquus eksternus dan dasarnya dibentuk oleh crista pubica.
Pinggir annulus merupakan origo fascia spermatica externa. Batas lateral adalah arteri
epigastrika inferior, batas medial adalah tepi lateral m. rectus abdominis, batas inferior adalah
ligamentum inguinale dan batas posterior adalah fascia transversalis 2. Annulus inguinalis
interna adalah suatu lubang berbentuk oval pada fascia transversalis, yang terletak sekitar 3
cm di atas ligamentum inguinale, pertengahan antara SIAS dan symphisis pubis. Di sebelah
medial annulus inguinalis interna terdapat a.v.epigastrika inferior. Pinggir annulus merupakan
origo fascia spermatica interna pada pria atau pembungkus bagian dalam ligamentum
rotundum uteri pada wanita.2

Pada laki laki, penutupan yang berhubungan dengan terjadinya hernia ini memerlukan
pengetahuan embriologis yang berhubungan dengan turunnya testis. Mula-mula testis
tumbuh sebagai suatu struktur di daerah ginjal dalam abdomen (retroperitoneal). Selama
pertumbuhan fetus, testis akan turun (descensus testis) dari dinding belakang abdomen
menuju ke dalam scrotum. Selama penurunan ini, peritoneum yang ada di depannya ikut
terbawa serta sebagai suatu tube, yang melalui canalis inguinalis masuk ke dalam scrotum.
12
 Penonjolan peritoneum ini disebut processus vaginalis. Sebelum lahir, processus ini akan
mengalami obliterasi, kecuali bagian yang mengelilingi testis yang disebut tunika vaginalis.
Jika tunika vaginalis ini tetap ada, akan ditemukan hubungan langsung antara cavum
peritonei dengan scrotum di mana berpotensial menyebabkan terjadinya hernia inguinalis.1,2

Epidemiologi

Insiden hernia inguinalis pada bayi dan anak antara 1 dan 2%. Kemungkinan terjadi
hernia pada sisi kanan 60%, sisi kiri 20-25% dan bilateral 15%. Insidens hernia meningkat
dengan bertambahnya usia mungkin disebabkan meningkatnya penyakit yang meninggikan
tekanan intra abdomen dan berkurangnya kekuatan jaringan penunjang. 75% dari seluruh
hernia abdominal terjadi di inguinal ( lipat paha) di mana yang lain dapat terjadi di umbilikus
atau daerah perut lainnya. Hernia inguinalis dibagi menjadi dua antara lain medialis dan
lateralis dimana hernia inguinalis lateralis lebih sering terjadi dibanding medialis dengan
perbandingan 2:1 dan di antaranya ternyata pria lebih sering terkena 7 kali lipat dibandingkan
dengan wanita. Jika kantong hernia inguinalis lateralis mencapai skrotum (buah zakar), hernia
disebut hernia skrotalis.

Klasifikasi1,2

a. Hernia secara umum

1. Hernia interna adalah tonjolan usus tanpa kantong hernia melalui suatu lubang
dalam rongga perut seperti foramen Winslow, resesus retrosaekalis atau defek
dapatan pada mesentrium umpamanya setelah anastomosis usus. Hernia yang
terjadi di dalam tubuh pasien sehingga tidak dapat dilihat dengan mata. Contohnya
hernia diafragmatika, hernia obturatoria dan hernia winslowi.
2. Hernia eksterna yakni hernia yang menonjol keluar melalui dinding perut, pinggang
atau peritoneum. Hernia ini dapat dilihat oleh mata disebabkan benjolan hernia
menonjol keluar secara lengkap. Misalnya hernia inguinalis, hernia femoralis,
hernia epigastrium, hernia umbilikus dan hernia lumbalis.
b. Hernia berdasarkan terjadinya

13
 1. Hernia bawaan atau kongenital yakni didapat sejak lahir atau sudah ada semenjak
pertama kali lahir.
2. Hernia dapatan atau akuisita yang merupakan bukan bawaan sejak lahir, tetapi
hernia yang didapat setelah tumbuh dan berkembang setelah lahir.
c. Hernia menurut sifatnya

1. Hernia reponibel
Bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengejan dan
masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri.

2. Hernia irreponibel
Terjadi perlengketan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia sehingga isi
tidak dapat dimasukkan lagi. Pada keadaan ini belum ada gangguan penyaluran isi
usus. Isi hernia yang tersering adalah omentum, karena mudah melekat pada
dinding hernia dan isinya dapat menjadi lebih besar karena infiltrasi lemak. Usus
besar lebih sering menyebabkan irreponible dibandingkan usus halus. Kadang juga
disebabkan oleh perlekatan isi kantong di perineum kantong hernia yang disebut
hernia akreta. Tidak ada keluhan rasa nyeri atau tanda sumbatan akibat perlekatan.

3. Hernia incarserata

Bila isi hernia semakin banyak yang masuk akan terjepit oleh cincin hernia
sehingga isi kantong hernia terperangkap dan tidak dapat kembali ke rongga perut
disertai akibatnya yang berupa gangguan pasase. Secara klinis, hernia incarserata
merupakan hernia irreponible dengan gangguan pasase. Pada keadaan ini akan
timbul gejala ileus antara lain perut kembung, muntah dan obstipasi.

4. Hernia strangulata

Hernia ini terjadi gangguan vaskularisasi, sebenarnya gangguan vaskularisasi

sudah mulai terjadi saat jepitan dimulai dengan berbagai tingkat gangguan mulai
dari bendungan sampai nekrosis(2). Disebut hernia ritcher bila strangulasi hanya
menjepit sebagian dinding usus. Pada keadaan ini nyeri timbul lebih hebat dan
kontinyu, daerah benjolan menjadi warna merah dan pasien menjadi gelisah.
14
d. Hernia menurut letaknya

1. Obturatorius
Hernia melalui foramen obturatoria. Hernia ini berlangsung 4 tahap. Tahap pertama
mula mula tonjolan lemak retroperitoneal masuk kedalam canalis obturatoria.
Tahap kedua disusul oleh tonjolan peritoneum parietal. Tahap ketiga, kantong
hernianya mungkin diisi oleh lekuk usus. Dan tahap keempat mengalami
incarserata parsial, sering secara Ritcher atau total.

2. Epigastrika
Hernia ini juga disebut hernia linea alba di mana hernia keluar melalui defek di
linea alba antara umbilikus dan processus xiphoideus. Penderita sering mengeluh
kurang enak pada perut dan mual, mirip keluhan kelainan kandung empedu, tukak
peptik atau hernia hiatus esophagus.

3. Ventralis, adalah nama umum untuk semua hernia di dinding perut bagian
anterolateral seperti hernia sikatriks. Hernia sikatriks merupakan penonjolan
peritoneum melalui bekas luka operasi yang baru maupun yang lama. Faktor
predisposisinya ialah infeksi luka operasi, teknik penutupan luka operasi yang
kurang baik, jenis insisi, obesitas dan peninggian tekanan intra abdomen.
15
4. Lumbalis
Didaerah lumbal antara iga XII dan crista illiaca, ada dua buah trigonum yaitu
trigonum costolumbalis superior (Grijnfelt) berbentuk segitiga terbalik dan
trigonum costolumbalis inferior atau trigonum illiolumbalis (petit) yang berbentuk
segitiga. Pada pemeriksaan fisik tampak dan teraba benjolan di pinggang tepi
bawah tulang rusuk XII (Grijnfelt) atau di tepi cranial dipanggul dorsal.

5. Spiegel, hernia interstitial dengan atau tanpa isinya melalui fascia Spieghel.
6. Perienalis
merupakan tonjolan hernia pada peritoneum melalui defek dasar panggul yang
dapat secara primer pada perempuan multipara atau sekunder setelah operasi
melalui perineum seperti prostatektomi atau reseksi rectum secara
abdominoperienal.

7. Diafragma
8. Inguinalis
9. Pantalon
merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis pada satu sisi. Kedua
kantong hernia dipisah oleh vasa epigastrika inferior sehingga berbentuk seperti
celana.

10. Umbilikal
merupakan penonjolan yang mengandung isi rongga perut yang masuk melalui
cincin umbilikus akibat peninggian tekanan intraabdomen. Hernia umbilikalis
merupakan hernia kongenital pada umbilikus yang hanya tertutup peritoneum dan
kulit

11. Femoralis
merupakan tonjolan di lipat paha yang muncul terutama pada waktu melakukan
kegiatan yang menaikkan tekanan intra abdomen seperti mengangkat barang atau
ketika batuk. Hernia femoralis adalah hernia yang berjalan melalui canalis
femoralis yang berada di bawah ligamentum inguinale. Pintu masuknya adalah
annulus femoralis dan keluar melalui fossa ovalis di lipatan paha. Batas batas
16
 annulus femoralis antara lain ligamentum inguinale (tempat vena saphena magna
bermuara di dalam vena femoralis) di anterior, medial ligamentum lacunare
gimbernati, posterior ramus superior ossis pubic dan m. pecnitus beserta fascia,
lateral m.illiopsoas dan v.femoralis beserta fascia locus minoris resistantnya fascia
transversa yang menutupi annulus femoralis yang disebut septum cloquetti serta -
caudodorsal oleh pinggir os. pubic dari ligamen iliopectineale (ligamentum couper)

12. Hernia scrotalis

Merupakan lanjutan dari hernia inguinalis lateralis bila hernia ini masuk ke dalam
scrotum. Isi dari hernia ini bisa berupa omentum atau usus. Bila isinya omentum
maka pada perabaan konsistensi kenyal lembut seperti adonan dan bila hernia ini
reponible, maka mula-mula mudah dimasukkan kemudian sulit karena biasanya
ada perlengketan dengan kantong hernia. Bila isi hernia adalah usus maka akan
memberikan bunyi seperti bising usus di mana hernia ini mula-mula akan sulit
dimasukkan lalu lebih mudah dan disertai bunyi gelembung udara. Gejala dari
hernia scrotalis antara lain timbul benjolan atau massa yang semakin membesar
pada posisi berdiri dan akan mengecil pada posisi tidur. Pada anak kecil sering
menangis, mengejan, batuk dan buang air kecil tidak lancar. Pada usia lanjut bisa
disebabkan pekerjaan dan aktivitas, penyakit kronis, BPH dan sering partus.

2.3
Hernia inguinalis1,2

Hernia inguinalis merupakan protrusi viscus atau organ dari cavum peritoneal ke
dalam canalis inguinalis melalui sebuah defek di dinding perut.

17
Klasifikasi

Hernia inguinalis diklasifikasikan menjadi 2 kelompok, antara lain

1. Hernia inguinalis lateralis/indirect

Hernia inguinalis lateralis adalah hernia yang keluar dari rongga peritoneum melalui
annulus inguinalis internus yang ada di sebelah lateral vasa epigastrika inferior,
menyelusuri canalis inguinalis dan keluar ke rongga perut melalui annulus inguinalis
eksternus5. Hernia ini disebut juga hernia inguinalis indirect. Apabila hernia ini
berlanjut, tonjolan akan sampai ke scrotum, ini disebut hernia scrotalis. Kantong hernia
berada di dalam m. cremaster, yang terletak anteromedial terhadap vas deferens dan
struktur lain dalam funikulus spermatikus.

Pada hernia lateralis bayi dan anak, hernia disebabkan oleh kelainan bawaan berupa
tidak menutupnya processus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan
testis ke scrotum. Hernia geser dapat terjadi di sebelah kanan atau kiri. Hernia yang di
kanan berisi saekum dan sebagian colon ascendens sedangkan yang di kiri berisi
sebagian colon descendens.

2. Hernia inguinalis medialis/direct

18
 Hernia inguinalis direct disebut juga hernia inguinalis medialis karena menonjol
langsung ke depan melalui trigonum Hesselbach yang merupakan daerah yang dibatasi
oleh ligamentum inguinale (inferior), vasa epigastika inferior (lateral) dan tepi lateral
m. rectus abdominis (medial). Dasar trigonum Hesselbach ini dibentuk oleh fascia
transversal yang diperkuat oleh serat aponeurosis m. transversus abdominis yang
kadang tidak sempurna sehingga daerah ini berpotensial untuk menjadi lemah di mana
bila tekanan intra abdomen yang meningkat terjadi desakan organ intraperitoneal di
mana menimbulkan penonjolan ( protrusi). Hernia inguinalis medialis karena tidak
keluar melalui canalis inguinalis dan tidak ke scrotum, umumnya tidak disertai
strangulasi karena cincin hernia longgar.

Perbedaan hernia inguinalis lateralis dan medialis

Hernia inguinalis lateralis Hernia inguinalis medialis

Disebut juga hernia indirect Disebut juga hernia direct

Lateral vasa epigastrika inferior Medial vasa epigastrika inferior

Bentuk lonjong Bentuk bulat

Finger test (+) massa teraba di ujung jari Finger test (+) massa teraba di sisi jari

Melalui canalis inguinalis Tidak melalui canalis inguinalis

Biasa karena proc. vaginalis yang terbuka Biasa karena adanya lokus minoris resistant

Etiologi

19
 Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang
didapat. Lebih banyak terjadi pada pria dibandingkan wanita dan lebih sering pada sisi
kanan dibanding kiri disebabkan ukuran ligamentum rotundum dan persentase obliterasi
dari processus vaginalis testis lebih kecil dibanding obliterasi canalis nuck. Berbagai faktor
penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia di annulus inguinalis internus
yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Di samping itu,
diperlukan juga faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka
cukup lebar tersebut.

Canalis inguinalis adalah canal yang normal pada fetus. Pada masa perkembangan
embrional, testis awalnya berada di dalam rongga peritoneum. Pada bulan ke 8 kehamilan,
testis turun melalui canalis inguinalis untuk masuk ke dalam scrotum (decensus testis),
penurunan testis ini akan menarik peritoneum ke daerah scrotum sehingga terjadi
penonjolan peritoneum yang disebut processus vaginalis peritonei. Pada bayi yang sudah
lahir, testis turun ke dalam scrotum, processus vaginalis akan mengalami obliterasi dan
menjadi sejenis tali fibrosa tanpa lumen sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui
canalis tersebut. Ujung distal dari processus vaginalis tetap bertahan menjadi suatu
membran yang mengelilingi testis yang disebut tunika vaginalis. Namun dalam beberapa
hal, seringkali canalis ini tidak menutup. Karena testis kiri turun lebih dulu maka canalis
inguinalis kanan lebih sering terbuka. Bila canalis inguinalis kiri terbuka biasanya canalis
inguinalis kanan juga terbuka. Dalam keadaan normal, canalis yang terbuka ini akan
menutup pada usia 2 bulan. Jika ada processus vaginalis yang tetap terbuka (paten) maka
akan ada hubungan antara rongga peritoneum dan regio inguinal dan scrotum. Jika ukuran
processus vaginalis paten kecil, maka hanya cairan saja yang dapat masuk melewatinya
sehingga terbentuk hidrokel komunikantes. Jika ukurannya cukup besar, maka usus,
omentum dan isi rongga peritoneum lain dapat masuk sehingga terbentuk hernia inguinalis
lateralis kongenital. Pada orang tua, canalis tersebut telah menutup. Namun karena
merupakan lokus minoris resistant maka keadaan yang menyebabkan tekanan intra
abdomen meningkat akan menyebabkan canal dapa terbuka kembali dan timbul hernia
inguinalis lateralis akuisita.

20
 Pada orang sehat, ada 3 mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia
inguinalis antara lain canalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur m. obliquus
abdominis internus yang menutup annulus inguinalis internus ketika berkontraksi dan
adanya fascia transversa yang kuat di mana menutup trigonum Hesselbach yang umumnya
hampir tidak berotot. Gangguan pada mekanisme ini menyebabkan hernia. Faktor yang
dianggap berperan causal adalah adanya prosessus vaginalis yang terbuka, peninggian
tekanan di dalam rongga perut dan kelemahan otot dinding perut karena usia 2. Pada
neonatus kurang lebih 90% processus vaginalis tetap terbuka sedangkan bayi umur 1 tahun
sekitar 30% processus vaginalis belum tertutup. Tapi tidak sampai 10% anak dengan
processus vaginalis paten menderita hernia. Pada lebih dari setengah populasi anak, dapat
dijumpai processus vaginalis paten kontralateral tapi insiden hernia tidak lebih dari 20%.
Oleh karena itu, dapat disimpulkan bahwa adanya processus vaginalis yang paten bukan
merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia tapi diperlukan faktor lain seperti annulus
inguinalis yang cukup besar.

Tekanan intra abdomen yang meningkat secara kronik misalnya batuk kronik,
hipertrofi prostat, konstipasi dan ascites sering disertai hernia inguinalis. Dalam keadaan
relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi annulus internus akan ikut kendor
sehingga tekanan intra abdomen tidak tinggi dan canalis inguinalis berjalan lebih vertikal
dan sebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi, canalis inguinalis berjalan lebih
transversal dan annulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus ke
dalam canalis inguinalis. Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan
n. ilioinguinalis dan n. iliofemoralis setelah appendiktomi.

Faktor-faktor yang dianggap mempermudah terjadinya hernia antara lain

- mengangkat barang yang terlalu berat

- obesitas

banyaknya lemak preperitoneal akan mendesak dinding abdomen dan menimbulkan

lokus minoris atau kelemahan kelemahan otot serta terjadi relaksasi dari annulus. Bila

21
 lemak menginfiltrasi ke omentum dan mesenterium akan mengurangi volume rongga
abdomen sehingga terjadi peningkatan tekanan intra abdomen.

- batuk kronik

- sering mengejan saat buang air besar

- kehamilan

- aktivitas fisik yang berlebihan

- kongenital, dll

Diagnosis

Untuk menegakkan suatu diagnosis diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang yang cermat dan teliti.

a.
Anamnesis
Gejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia.
Sebagian besar hernia asimptomatik dan kebanyakan ditemukan pada pemeriksaan fisik
rutin dengan palpasi pada annulus inguinalis superfisialis. Pada hernia reponibel,
keluhan satu- satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu
berdiri, batuk, bersin, atau mengejan, dan menghilang setelah berbaring. Setelah
beberapa tahun, sejumlah hernia turun ke dalam scrotum sehingga scrotum membesar.
Omentum yang terperangkap di dalam kantong hernia dapat menyebabkan nyeri
abdomen yang kronis. Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan
didaerah epigastrium atau para umbilikal berupa nyeri visceral karena regangan pada
mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk kedalam kantong hernia. Nyeri
yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau terjadi incarserata karena ileus atau
strangulasi karena nekrosis atau ganggren. Pasien sering mengeluh tidak nyaman dan
pegal pada daerah inguinal, dan dapat dihilangkan dengan reposisi manual kedalam
cavitas peritonealis. Tetapi dengan berdiri atau terutama dengan gerak badan, maka
biasanya hernia muncul lagi.

22
 Keadaan umum pasien biasanya baik. Bila benjolan tidak nampak, pasien dapat
disuruh mengejan dengan menutup mulut dalam keadaan berdiri. Bila ada hernia maka
akan tampak benjolan. Bila memang sudah tampak benjolan, harus diperiksa apakah
benjolan dapat dimasukkan kembali. Pasien diminta berbaring, bernapas dengan mulut
untuk mengurangi tekanan intra abdominal, lalu scrotum diangkat perlahan.

Gambaran klinis hernia

Jenis Reponible Nyeri Obstruksi Tampak sakit Toksik

Reponible + - - - -

Irreponible - - - - -

Incarserata - + + + -

Strangulata - ++ + ++ ++

b.
Pemeriksaan fisik
Tanda klinis pada pemeriksaan fisik hernia tergantung dari isi hernia, apakah
masih dapat hilang timbul atau tidak. Pasien harus dievaluasi dalam keadaan berdiri
dan berbaring serta saat batuk atau mengedan untuk melihat benjolan yang dikeluhkan.
1

Pada inspeksi saat pasien mengedan, dapat dilihat hernia inguinalis lateralis
muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial
bawah. Terlihat benjolan memanjang yang mengikuti arah dan struktur dari kanalis
inguinalis. Hal yang perlu dievaluasi adalah ukuran hernia, apakah hernia terjadi di
kedua sisi atau satu sisi saja.2
Pada palpasi, di titik tengah antara SIAS dan tuberculum pubicum ditekan lalu
pasien disuruh mengejan. Jika terjadi penonjolan disebelah medial berarti hernia
inguinalis medialis. Titik yang terletak di sebelah lateral tuberculum pubicum ditekan
lalu pasien disuruh mengejan jika terlihat benjolan di lateral berari hernia inguinalis
lateralis. Kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus
sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua
permukaan sutera. Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera, tetapi umumnya tanda
23
ini sukar ditentukan. Kalau kantong hernia berisi organ, tergantung isinya, pada palpasi
mungkin teraba usus, omentum (seperti karet), atau ovarium.2
Pada perkusi akan terdengar pekak. Pada auskultasi hiperperistaltik, biasanya
pada hernia yang mengalami obstruksi usus (hernia inkarserata).2
Terdapat tiga teknik pemeriksaan sederhana yaitu finger test, thumb test dan
ziemanns test. Dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak (finger test), dapat
dicoba mendorong isi hernia dengan menekan kulit skrotum melalui anulus eksternus
sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Apabila hernia
dapat direposisi, pada waktu jari masih berada dalam anulus eksternus, pasien diminta
mengedan untuk meningkatkan tekanan intraabdominal. Kalau ujung jari menyentuh
hernia, artinya hernia tersebut berada di dalam kanalis inguinalis berarti benjolan itu
adalah hernia inguinalis lateralis. Apabila sisi jari yang menyentuh hernia berarti hernia
tersebut berada diluar kanalis kemungkinan hernia tersebut adalah hernia inguinalis
medialis.2

Pemeriksaan lainnya adalah palpasi kedua ibu jari (thumbs test). Pasien diminta
berdiri kemudian pemeriksa meletakkan kedua ibu jari pada annulus internus untuk
memberikan tekanan sehingga anulus internus tertutup. Kemudian minta pasien
mengedan, apabila muncul benjolan berarti defek tidak terjadi di anulus internus jadi
kemungkinan benjolan itu berupa hernia inguinalis medialis. Bila tidak keluar benjolan
berarti hernia inguinalis lateralis.2

24
 Selain itu dapat dilakukan three finger test (Ziemanns test) dengan cara
meletakkan tiga jari yaitu jari kedua ketiga dan keempat masing-masing di annulus
internus, trigonum Hesselbach dan canalis femoralis, kemudian minta pasien
mengedan. Apabila benjolan terasa pada jari 2 maka benjolan itu adalah HIL, di jari 3
HIM dan di jari 4 adalah hernia femoralis.2

Pemeriksaan colok dubur dapat dilakukan apabila kita curiga ada penyakit lain
yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraabdominal dan memicu terjadinya
hernia yang berulang. Misalnya hiperplasia prostat atau adanya massa yang
menyebabkan konstipasi.1

Tanda-tanda vital: temperatur meningkat, pernapasan meningkat, nadi

meningkat dan tekanan darah meningkat.

c.
Pemeriksaan Penunjang

25
 Hasil laboratorium menunjukkan leukosit > 10.000-18.000/mm3 dengan shift to
the left yang menandakan strangulasi dan serum elektrolit meningkat. Tes urinalisis
untuk menyingkirkan adanya masalah dari traktus genitourinarius yang menyebabkan
nyeri lipat paha.5
Pemeriksaan radiologis tidak diperlukan pada pemeriksaan rutin hernia. Pada
pemeriksaan USG daerah inguinal, pasien dalam posisi supine dan posisi berdiri
dengan maneuver valsava dilaporkan memiliki sensitifitas dan spesifitas diagnosis
mendekati 90%.5
Foto rontgen abdomen menunjukkan abnormalnya kadar gas dalam usus atau
obstruksi usus.5
Kadang terdapat suatu yang tidak biasa terjadi, yaitu adanya suatu gambaran
massa. Gambaran ini dikenal dengan Spontaneus Reduction of Hernia en Masse.
Adalah suatu keadaan dimana berpindahnya secara spontan kantong hernia beserta
isinya ke rongga ekstraperitoneal. Ada 4 tipe pembagian reduction of hernia en masse
yaitu retropubic, intra abdominal, pre peritoneal dan pre peritoneal locule.4
d.
Diagnosis Banding 7
1. Hidrocele
Pasien diminta mengejan bila benjolan adalah hernia maka akan membesar, bila
hidrocele benjolan tetap tidak berubah. Bila benjolan terdapat pada skrotum, maka
dilakukan pada satu sisi, sedangkan disisi yang berlawanan diperiksa melalui
diapanascopy. Bila tampak bening berarti hidrocele (diaphanoscopy +).
2. Kriptokismus
Testis tidak turun sampai ke skrotum tetapi kemungkinannya hanya sampai kanalis
inguinalis.
3. Limfadenopati/limfadenitis inguinalis
Perhatikan infeksi pada kaki sesisi. Varises vena saphena magna didaerah lipat
paha. Pada perkusi jika isinya gas pada usus akan terdengar bunyi timpani.
Penatalaksanaan

Penanganan di IGD7,8

- Pasien pada posisi Trendelenburg dengan sudut sekitar 15-20 terhadap hernia
inguinalis serta kompres dengan kantung dingin untuk mengurangi pembengkakan
dan menimbulkan proses analgesia

26
- Melakukan pemberian infuse untuk mencegah dehidrasi, pemasangan NGT untuk
hernia inkarserata dengan tujuan dekompresi (menurunkan tekanan intraabdomen
akibat obstruksi), serta pemasanagan kateter untuk pemantauan balance cairan
- Memberikan sedasi yang adekuat dan analgetik untuk mencegah nyeri. Pasien
harus istirahat agar tekan intra abdominal tidak meningkat.
Terapi operatif jika:

- Reduksi hernia yang tidak berhasil

- Adanya tanda strangulasi dan keadaan umum yang memburuk
- Hernia inguinalis harus dioperasi meskipun ada sedikit beberapa kontraindikasi
penanganan ini teruntuk semua pasien tanpa pandang umur untuk inkarserata dan
strangulata
- Pada pasien geriatri sebaiknya dilakukan operasi elektif agar kondisi kesehatan saat
dilakukan operasi dalam keadaan optimal dan anestesi dapat dilakukan.
- Jika pasien menderita BPH, sebaiknya dilakukan penanganan untuk BPH terlebih
dulu. Mengingat tingginya resiko infeksi traktus urinarius dan retensi urin pada saat
operasi hernia.
- Karena kemungkinannya terjadi inkarserasi, strangulasi dan nyeri pada hernia maka
operasi cito harus dilakukan.
- Operasi hernia dapat ditunda jika massa hernia dimanipulasi dan tidak ada gejala
strangulasi.
- Pada saat operasi harus dilakukan eksplorasi abdomen untuk memastikan usus
masih hidup, ada tanda-tanda leukositosis
- Gejala klinik peritonitis, kantung hernia berisi cairan darah yang berwarna gelap.
Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulasi, kecuali pada pasien
anak-anak. Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia
membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya kearah cincin hernia
dengan sedikit tekanan perlahan yang tetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak
inkaserasi lebih sering terjadi pada umur dibawah dua tahun. Reposisi spontan lebih
sering terjadi dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi dibandingkan
dengan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis pada
anak-anak. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan sedatif dan kompres es
diatas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil, anak disiapkan untuk operasi pada hari

27
berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil, dalam waktu enam jam harus dilakukan
operasi segera.2
Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan rasional hernia
inguinalis. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Pada prinsipnya
operasi terdiri dari herniotomi dan hernioplasti. Pada herniotomi dilakukan
pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia
dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit-ikat
setinggi mungkin, lalu dipotong. Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil
anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis.
Hernioplasti lebih penting dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan
herniotomi.2

Berdasarkan pendekatan operasi, banyak teknik hernioraphy dapat

dikelompokkan menjadi 4 kategori. Pada hernioraphy, mengembalikan isi kantong
hernia ke dalam abdomen dan menutup celah yang terbuka dengan menjahit pertemuan
transverses internus dan m.obliquus internus abdominis ke ligament inguinal.1,2

1. Open anterior repair

Kelompok 1 operasi hernia (teknik bassini, mcvay dan shouldice) melibatkan
pembukaan aponeurosis m.obliquus abdominis eksternus dan membuka funikulus
spermaticus. Fascia transversalis kemudian dibuka, dilakukan inspeksi kanalis
spinalis, celah direct dan indirect. Kantung hernia biasanya diligasi dan dasar
kanalis spinalis di rekonstruksi.
2. Open posterior repair
Posterior repair (iliopubic tract repair and teknik Nyhus) dilakukan dengan
membelah lapisan dinding abdomen superior hingga ke cincin luar dan masuk ke
properitoneal space. Diseksi kemudian diperdalam kesemua bagian kanalis
inguinalis. Perbedaan utama antara teknik ini dan teknik open anterior repair adalah
rekonstruksi dilakukan dari bagian dalam. Posterior repair sering digunakan pada
hernia dengan kekambuhan karena menghindari jaringan parut dari operasi
sebelumnya. Operasi ini biasanya dilakukan dengan anestesi regional atau anestesi
umum.
28
3. Tension free repair with mesh
Kelompok 3 operasi hernia (teknik Lichtenstein dan rutkow) menggunakan
pendekatan awal yang sama dengan teknik open anterior. Akan tetapi tidak
menjahit lapisan fascia untuk memperbaiki defek, tetapi menempatkan sebuah
prosthesis, mesh yang tidak diserap. Mesh ini dapat memperbaiki defek hernia
tanpa menimbulkan tegangan dan ditempatkan di sekitar fascia. Hasil yang baik
diperoleh dengan teknik ini dan angka kekambuhan dilaporkan kurang dari 1%.12

Gambar 3.11 Teknik Operasi Lichenstein

Gambar 3.12 Setelah pemasangan mesh

29
 Teknik ini dapat dilakukan dengan anestesi local, regional atau general.
4. Laparoscopic
Saat ini kebanyakan teknik laparoscopic hernioraphy dilakukan menggunakan
salah satu pendekatan transabdominal preperitoneal (TAPP) atau total
extraperitoneal (TEP). Pendekatan TAPP dilakukan dengan melakukan trocar
laparoscopic dalam cavum abdomen dan memperbaiki region inguinal dari dalam.
Ini memungkinkan mesh diletakkan dan kemudian ditutupi dengan peritoneum.
Sedangkan pendekatan TEP adalah prosedur laparoskopi langsung yang
mengharuskan masuk ke cavum peritoneal untuk diseksi. Konsekuensinya, usus
atau pembuluh darah bisa cedera saat operasi.

Komplikasi

Komplikasi hernia tergantung pada keadaan yang dialami isi hernia. Isi hernia dapat
tertahan dalam kantong hernia pada hernia irreponible di mana dapat terjadi bila hernia
terlalu besar atau terdiri dari omentum, organ ekstraperitoneal atau hernia akreta. Di sini
tidak timbul gejala kecuali benjolan. Isi hernia juga bisa tercekik oleh cincin hernia
sehingga terjadi hernia strangulata yang menimbulkan gejala obstruksi usus. Sumbatan
bisa terjadi parsial atau total. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis atau lebih kaku
seperti hernia femoralis dan obturatoria, lebih sering terjadi jepitan parsial.

30
 Jepitan hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaan
terjadi bendungan vena sehingga terjadi oedem organ atau struktur di dalam hernia dan
transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya oedem menyebabkan jepitan pada cincin
hernia akan makin bertambah sehingga peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia
menjadi nekrosis dan kantong hernia berisi transudat berupa cairan serosanguinus. Jika isi
hernia terdiri dari usus, dapat terjadi perforasi yang akan menyebabkan abses lokal, fistel
atau peritonitis jika berhubungan dengan rongga perut. Gambaran klinis hernia inkarserata
yang mengandung usus dimulai dengan gambaran obstruksi usus dengan gangguan
keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa. Bila terjadi strangulasi, terjadi keadaan toksik
akibat ganggren dan gambaran klinis menjadi kompleks dan sangat serius. Pasien mengeluh
nyeri lebih hebat di tempat hernia dan nyeri akan menetap karena rangsangan peritoneal.
Pada pemeriksaan ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan kembali disertai nyeri
tekan dan tergantung keadaan isi hernia, dapat ditemukan peritonitis atau abses lokal. Hernia
strangulata merupakan keadaan gawat darurat dan perlu mendapat pertolongan pertama.

Diagnosis banding hernia incarserata dengan obstruksi usus dan hernia strangulata
yang menyebabkan nekrosis atau gangren

Gejala / tanda Obstruksi usus pada hernia Nekrosis/ gangren pada

incarserata hernia strangulata

Nyeri Kolik usus Menetap

Suhu badan Normal Normal / meningkat

Denyut nadi Normal / meningkat Meningkat / tinggi sekali

Leukosit Normal Leukositosis

Rangsang peritoneum Tidak ada Jelas

Sakit Sedang / berat Berat sekali / toksik

Prognosis

31
 Perbaikan klasik memberikan angka kekambuhan 1-3% dalam jangka waktu 10 tahun
kemudian. Kekambuhan dikarenakan tegangan yang berlebihan saat perbaikan, jaringan
yang kurang, hernioplasty yang tidak adekuat dan hernia yang terabaikan. Kekambuhan
yang sudah diperkirakan lebih umum pada pasien hernia inguinalis direct terutama
bilateral. Kekambuhan tidak langsung biasanya akibat eksisi yang tidak adekuat dari ujung
proksimal kantong. Kebanyakan kekambuhan adalah langsung dan biasanya dalam regio
tuberculum pubicum, di mana tegangan garis jahitan adalah yang terbesar.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat, R. dan de Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed.2. 2004. Jakarta : EGC
2. Mansjoer, Arif, dkk. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Ed.3. 2000. Jakarta : Media
Aesculapius FKUI
3. Grace, Pierce A. dan Borley, Neil R. At A Glance : Ilmu Bedah. Ed.3. 2006. Jakarta :
Erlangga Medical Series
4. Inguinal Hernia. Wikipedia the free encyclopedia. Last Updated : April 24 th 2011.
(Available from http://en.wikipedia.org/wiki/Inguinal_hernia, cited on Desember 29th
2014)
5. Inguinal Hernia. National Digestive Disease Information Clearinghouse. Last Updated
December 2008.
6. (Available from http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/inguinalhernia. cited on
Desember 29th 2014)
7. Balentine, Jerry R. dan Stoppler, Melissa Conrad. Hernia. eMedicine Health.
8. (Available from http://www.emedicinehealth.com/hernia/article_em.htm cited on
Desember 29th 2014)
9. She Warts, Seymour I, Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah, Alih Bahasa Laniyati Celal,
editor Linda Chandranata Jakarta, EGC, 2000, hal 509-515

32