POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARAKEDIRI
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
Jalan KomBes Pol Duryat 17, Kediri 64122

Pro Justitia

VISUM ET REPERTUM
Nomor : VER/ /I /2017 /Rumkit

Sehubungan dengan surat saudara: Nurhadi, Pangkat: AIPTU NRP: 59110297 Jabatan:
Kepala Kepolisian Sektor Papar, Nomor : R/05/I/2017/Polsek, Tertanggal: 15 Januari 2017
Perihal: Permintaan Visum et Repertum Pencabulan / Persetubuhan atas nama, Ayu Puji
Ningtyas, yang kami terima pada tanggal 15 Januari 2017 pukul 10.30 WIB------------------------

Maka kami: DM. Virlie Fatra Subagja S.Ked. sebagai dokter muda pada Instalasi Kedokteran
Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Bhayangkara Kediri, telah melakukan pemeriksaan
pada hari jumat tanggal tiga belas bulan januari tahun dua ribu tujuh belas pukul sepuluh tiga
puluh waktu indonesia barat di ruang Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Bhayangkara
Kediri.atas korban yang menurut surat saudara : ----------------------------------------------------------
Nama : Ayu Puji Ningtyas-----------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan -------------------------------------------------------------------------
Tempat tanggal lahir : Kediri, 28 Mei 2001 /16 tahun--------------------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar--------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam----------------------------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia----------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun/Desa Minggiran RT 03 RW 01 Kec. Papar Kab. Kediri--------

Pasien mengeluhkan nyeri di bagian kelamin. Pasien mengaku telah mengalami

persetubuhan sebanyak 10 kali dengan pakde. Kejadian tersebut dilakukan di rumah
kontrakan dimulai sejak 1 tahun yang lalu ketika pasien duduk di kelas satu sekolah
menengah pertama. Pasien tinggal satu rumah bersama orang tua dan keluarga pakde
tersebut. Pelaku sudah berkeluarga mempunyai anak dan istri. Pasien mengakui tidak
dipaksa, tidak diancam tetapi hanya diiming-imingi jajan. Selama berhubungan badan
sperma dikeluarkan diluar vagina. Hari pertama haid terakhir pada tanggal tiga belas januari
dua ribu tujuh belas --------------------------------------------

---------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN----------------------------------------------

Keadaan umum: --------------------------------------------------------------------------------------------------

1
 1. Pasien perempuan, lima belas sampai dua puluh tahun, kulit sawo matang, status gizi
baik------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----
2. Kesadaran baik, korban malu-malu, dapat membuka mata spontan, dapat menurut
perintah dan dapat menjawab pertanyaan dengan baik. Tanda-tanda vital : Tensi
seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air raksa. frekwensi nadi delapan
puluh delapan kali per menit, pernapasan dua puluh dua kali per
menit--------------------------------------------
3. Korban berkerudung coklat , memakai kaos berwarna hitam disertai jaket kuning dan
memakai celana panjang warna
hitam-------------------------------------------------------------------

Keadaan tiap bagian tubuh:-----------------------------------------------------------------------------------

1. Kepala:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------- --
a. Bentuk : Simetris, Tidak ditemukan
kelainan-------------------------------------------------------
Dahi : tidak terdapat kelainan---------------------------------------------------------------------------
b. Mata :-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----------
Kanan : tidak ditemukan
kelainan----------------------------------------------------------------------
- Kiri : tidak ditemukan
kelainan---------------------------------------------------------------
--------
Hidung : tidak ditemukan kelainan---------------------------------------------------------------------
c. Pipi :------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------
- Kanan: tidak ditemukan kelainan--------------------------------------------------------------------
- Kiri: tidak ditemukan kelainan-------------------------------------------------------------------------
d. Telinga : tidak ditemukan
kelainan--------------------------------------------------------------------
e. Mulut : tidak ditemukan
kelainan----------------------------------------------------------------------
f. Dagu : tidak ditemukan
kelainan----------------------------------------------------------------------
2. Leher : tidak ditemukan kelainan-------------------------------------------------------------------------
3. Dada :tidak ditemukan kelainan--------------------------------------------------------------------------
4. Perut: :tidak ditemukan kelainan-------------------------------------------------------------------------
5. Punggung : tidak ditemukan kelainan-------------------------------------------------------------------
6. Pinggang : tidak ditemukan kelainan--------------------------------------------------------------------
7. Anggota gerak atas:----------------------------------------------------------------------------------------
- Kanan: tidak ditemukan kelainan----------------------------------------------------------------------
- Kiri : tidak ditemukan kelainan--------------------------------------------------------------------------
8. Anggota gerak bawah:---------------------------------------------------------------------------------------

2
 - Kanan : tidak ditemukan kelainan-----------------------------------------------------------------------
- Kiri: tidak ditemukan kelainan----------------------------------------------------------------------
9. Pemeriksaan tambahan :
- pemeriksaan vagina : terdapat robekan pada selaput dara, batas tidak rata,
berwarna kemerahan, terletak arah pukul sembilan, sebelas dan tiga.
- pemeriksaan cairan sperma
------------------------------------Kesimpulan:------------------------------

Keadaan umum: --------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Korban perempuan, usia lima belas sampai dua puluh tahun, kulit sawo matang,
status gizi baik
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Terdapat robekan pada selaput dara vagina pasien arah pukul sembilan, sebelas dan
tiga. Luka-luka tersebut terjadi akibat masuknya benda tumpul
tumpul-------------------------------
3. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik, luka tersebut tidak mengganggu aktivitas dan
pasien dipulangkan tanpa pemberian
obat-----------------------------------------------------------------------
Demikianlah surat visum et repertum ini telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan
menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya mengingat sumpah waktu menerima jabatan--

DOKTER YANG MEMERIKSA

DM VIRLIE FATRA SUBAGJA, S.Ked

NIM 201610401011061

3
4
5