POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARAKEDIRI
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
Jalan KomBes Pol Duryat 17, Kediri 64122

Pro Justitia

VISUM ET REPERTUM
Nomor : VER/ /I /2017 /Rumkit

Sehubungan dengan surat saudara: Zashudi, Pangkat: AIPTU NRP: 68050575 Jabatan:
Kepala Kepolisian Sektor Kediri Kota, Nomor : R/03/I/2017/Polsek Kediri Kota, Tertanggal: 13
Januari 2017 Perihal: Permintaan Visum et Repertum Tersangka atas nama, Yudha, yang
kami terima pada tanggal 13 Januari 2017 pukul 10.30 WIB-----------

Maka kami: DM. Virlie Fatra Subagja S.Ked. sebagai dokter muda pada Instalasi Kedokteran
Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Bhayangkara Kediri, telah melakukan pemeriksaan
pada hari jumat tanggal tiga belas bulan januari tahun dua ribu tujuh belas pukul sepuluh tiga
puluh waktu indonesia barat di ruang Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Bhayangkara
Kediri.atas korban yang menurut surat saudara : ---------------------------------------
Nama : Yudha-----------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki laki -------------------------------------------------------------------------
Tempat tanggal lahir : Kediri, 20 Juni 1996 /20 tahun----------------------------------------------
Pekerjaan : Mahasiswa----------------------------------------------------------------
Agama : Islam----------------------------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia----------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Dlopo RT 19 RW 03 Desa Karangrejo Kec. Ngasem Kediri-

Pasien mengeluhkan terasa kemeng di sekitar peilipis mata sebelah kanan. Pasien
menuturkan dini hari tadi mencuri uang dollar amerika dan ringgit malaysia sebanyak enam
lembar disebuah kios penukaran uang di jalan panglima polim. Pagi harinya pasien hendak
menukarkan uang hasil curian di kios penukaran uang di jalan brawijaya kota Kediri. Saat
menukarkan uang ternyata kios penukaran uang tersebut punya orang yang sama dengan
kios yang dicuri semalam. Pemilik kios penukaran uang tersebut hafal dengan uang yang
dicuri tersebut. Pasien ditanya oleh pemilik uang tersebut, kemudian pasien mengakui kalau
uang tersebut hasil curian. Pasien dipukul sebanyak dua kali oleh pemilik kios pada bagian
mata sebelah kanan dan ditendang satu kali di bagian wajah. ----------------

---------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN----------------------------------------------

Keadaan umum: --------------------------------------------------------------------------------------------------

1
 1. Korban laki-laki, usia dua puluh sampai tiga puluh tahun, kulit sawo matang, status gizi
baik-------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Kesadaran baik, korban tenang, dapat membuka mata spontan, dapat menurut perintah
dan dapat menjawab pertanyaan dengan baik. Tanda-tanda vital : Tensi seratus sepuluh
per tujuh puluh milimeter air raksa. frekwensi nadi delapan puluh delapan kali per menit,
pernapasan dua puluh dua kali per menit--------------------------------------------------------------
3. Korban memakai kaos berwarna hitam disertai kameja putih bergaris kuning dan
memakai celana panjang warna putih--------------------------------------------------------------------
Keadaan tiap bagian tubuh:-----------------------------------------------------------------------------------
1. Kepala:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Bentuk : Simetris, Tidak ditemukan kelainan-------------------------------------------------------
Dahi : tidak terdapat kelainan---------------------------------------------------------------------------
b. Mata :-------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Kanan : terdapat pendarahan pada selaput lendir mata kanan, berwarna merah
kehitaman, ukuran satu sentimeter kali satu sentimeter, terletak nol koma lima
sentimeter dari tepi pupil bagian dalam sampai sudut mata bagian dalam. Terdapat
memar pada area kelopak mata, berwarna kebiruan, ukuran tiga sentimeter kali
lima sentimeter, terletak dua sentimeter sebelah kanan dari garis tubuh dan nol
koma lima sentimeter dibawah tepi bawah alis bagian
kanan----------------------------------------------
- Kiri : tidak ditemukan kelainan----------------------------------------------------------------------
c. Hidung :Terdapat luka terbuka, berwarna merah, dasar bersih, ukuran satu sentimeter
kali nol koma lima sentimeter, terletak pada garis tubuh dan dua sentimeter diatas
puncak hidung---------------------------------------------------------------------------------------------
d. Pipi :--------------------------------------------------------------------------------------------------------- -
- Kanan: Terdapat luka terbuka, berwarna merah, dasar bersih, ukuran satu
sentimeter kali nol koma lima sentimeter, terletak empat sentimeter sebelah kanan
dari garis tubuh dan dua sentimeter dibawah tepi bawah kelopak
mata-----------------------------------------
- Kiri: Tidak terdapat kelainan--------------------------------------------------------------------------
e. Telinga : tidak ditemukan kelainan--------------------------------------------------------------------
f. Mulut : tidak ditemukan kelainan----------------------------------------------------------------------
g. Dagu : tidak ditemukan kelainan----------------------------------------------------------------------
2. Leher : Terdapat luka memar, berwarna kemerahan, ukuran tiga sentimeter kali lima
sentimeter, terletak dua sentimeter sebelah kiri dari garis tubuh dan dua sentimeter
dibawah sudut rahang bawah-------------------------------------------------------------------------
3. Dada :tidak ditemukan kelainan--------------------------------------------------------------------------
4. Perut: :tidak ditemukan kelainan-------------------------------------------------------------------------
5. Punggung : tidak ditemukan kelainan-------------------------------------------------------------------
6. Pinggang : tidak ditemukan kelainan--------------------------------------------------------------------
7. Anggota gerak atas:----------------------------------------------------------------------------------------
- Kanan: tidak ditemukan kelainan----------------------------------------------------------------------
- Kiri : tidak ditemukan kelainan--------------------------------------------------------------------------
8. Anggota gerak bawah:---------------------------------------------------------------------------------------
- Kanan : tidak ditemukan kelainan-----------------------------------------------------------------------

2
 - Kiri: tidak ditemukan kelainan-----------------------------------------------------------------------
9. Pemeriksaan tambahan: Konsultasi kepada sejawat dokter spesialis mata---------

------------------------------------Kesimpulan:------------------------------

Keadaan umum: --------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Korban laki-laki, usia dua puluh sampai tiga puluh tahun, kulit sawo matang, status gizi
baik --------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Korban mengalami memar pada selaput lendir mata kanan, area kelopak mata kanan
dan leher sebelah kiri, terjadi akibat kekerasan
tumpul----------------------------------------------------
3. Korban mengalami luka robek pada hidung dan pipi sebelah kanan, terjadi akibat
kekerasan tumpul----------------------------------------------------------------------------------------------
4. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik, luka tersebut mengganggu aktivitas dan pasien
dipulangkan tanpa pemberian obat-----------------------------------------------------------------------
Demikianlah surat visum et repertum ini telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan
menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya mengingat sumpah waktu menerima jabatan---

DOKTER YANG MEMERIKSA

DM VIRLIE FATRA SUBAGJA, S.Ked

NIM 201610401011061

3
4
5
6
7
8
9