STASE PEMINATAN KEPERAWATAN KRITIS

LAPORAN PENDAHULUAN PADA KLIEN DENGAN PNEUMONIA

DI INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RSUP dr. SOERADJI
TIRTONEGORO KLATEN

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners

Stase Peminatan Keperawatan Kritis

Disusun oleh:
Nurma Shinta Sari
3215060

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN IX

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2016

Jl. Ringroad Barat, Ambarketawang, Gamping, Sleman Yogyakarta

Telp (0274) 4342000
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN PADA KLIEN DENGAN PNEUMONIA

DI INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RSUP dr. SOERADJI
TIRTONEGORO KLATEN

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners

Stase Peminatan Keperawatan Kritis

Telah disetujui pada

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

(.............................................) (...........................................) (.........................................)

 LAPORAN PENDAHULUAN
PNEUMONIA

A. Definisi
Pneumonia adalah proses peradangan pada paru yang terjadi pada parenkim
paru (Marilyn E. Doengoes, 2012).
Pneumonia adalah suatu proses peradangan dimana terdapat konsolidasi
yang disebabkan pengisian rongga alveoli oleh eksudat. Pertukaran gas tidak dapat
berlangsung pada daerah yang mengalami konsolidasi dan darah dialirkan kesekitar
alveoli yang tidak berfungsi. Hipoksia dapat terjadi tergantung banyaknya jaringan
paru-paru yang sakit (Irman Somantri, 2008).
Pneumonia adalah proses peradangan pada parenkim paru-paru, yang
biasanya dihubungkan dengan meningkatnya cairan pada alveoli (Santa Manurung,
2009).
Pneumonia adalah proses inflamasi parenkim paru yang terdapat konsolidasi
dan terjadi pengisian rongga alveoli oleh eksudat yang dapat disebabkan oleh
bakteri, virus, jamur dan benda benda asing (Arif Muttaqin, 2008).

KLASIFIKASI PNEUMONIA
Klasifikasi menurut Zul Dahlan (2011) :
a. Berdasarkan ciri radiologis dan gejala klinis, dibagi atas :
- Pneumonia tipikal, bercirikan tanda-tanda pneumonia lobaris dengan
opasitas lobus atau lobularis.
- Pneumonia atipikal, ditandai gangguan respirasi yang meningkat lambat
dengan gambaran infiltrat paru bilateral yang difus.
b. Berdasarkan faktor lingkungan :
- Pneumonia komunitas
- Pneumonia nosokomial
- Pneumonia rekurens
- Pneumonia aspirasi
- Pneumonia pada gangguan imun
- Pneumonia hipostatik
c. Berdasarkan sindrom klinis :
- Pneumonia bakterial berupa : pneumonia bakterial tipe tipikal yang
terutama mengenai parenkim paru dalam bentuk bronkopneumonia dan
pneumonia lobar serta pneumonia bakterial tipe campuran atipikal yaitu
perjalanan penyakit ringan dan jarang disertai konsolidasi paru.
- Pneumonia non bakterial, dikenal pneumonia atipikal yang disebabkan
Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae atau Legionella.
 Klasifikasi berdasarkan Reeves (2011) :
1. Community Acquired Pneunomia dimulai sebagai penyakit pernafasan umum
dan bisa berkembang menjadi pneumonia. Pneumonia Streptococal merupakan
organisme penyebab umum. Tipe pneumonia ini biasanya menimpa kalangan
anak-anak atau kalangan orang tua.
2. Hospital Acquired Pneumonia dikenal sebagai pneumonia nosokomial.
Organisme seperti ini aeruginisa pseudomonas. Klibseilla atau aureus
stapilococcus, merupakan bakteri umum penyebab hospital acquired
pneumonia.
3. Lobar dan Bronkopneumonia dikategorikan berdasarkan lokasi anatomi infeksi.
Sekarang ini pneumonia diklasifikasikan menurut organisme, bukan hanya
menurut lokasi anatominya saja.
4. Pneumonia viral, bakterial dan fungi dikategorikan berdasarkan pada agen
penyebabnya, kultur sensifitas dilakukan untuk mengidentifikasikan organisme
perusak.

B. Etiologi
Adapun etiologi dari pneumonia adalah bakteri, virus, mikoplasma, jamur dan
protozoa (Reeves, 2011):
1. Bakteri
Pneumonia bakteri biasanya didapatkan pada usia lanjut. Organisme gram
posifif seperti : Steptococcus pneumonia, S. aerous, dan streptococcus
pyogenesis. Bakteri gram negatif seperti Haemophilus influenza, klebsiella
pneumonia dan P. Aeruginosa.
2. Virus
Disebabkan oleh virus influensa yang menyebar melalui transmisi droplet.
Cytomegalovirus dalam hal ini dikenal sebagai penyebab utama pneumonia
virus.
3. Jamur
Infeksi yang disebabkan jamur seperti histoplasmosis menyebar melalui
penghirupan udara yang mengandung spora dan biasanya ditemukan pada
kotoran burung, tanah serta kompos.
4. Protozoa
Menimbulkan terjadinya Pneumocystis carinii pneumonia (CPC). Biasanya
menjangkiti pasien yang mengalami immunosupresi.
 Adapun yang dapat menjadi faktor resiko adalah merokok, polusi udara,
infeksi saluran pernafasan atas, gangguan kesadaran (alkohol, overdosis obat,
anestesi umum), intubasi trakhea, imobilisasi lama, terapi imunosupresif
(kortikosteroid, kemoterapi), tidak berfungsinya system imun (AIDS) dan sakit gigi
(Santa Manurung, 2009).

C. Patofisiologi
Sebagian besar pneumonia didapat melalui aspirasi partikel infektif. Ada
beberapa mekanisme yang pada keadaan normal melindungi paru dari infeksi.
Partikel infeksius difiltrasi di hidung, atau terperangkap dan dibersihkan oleh
mukus dan epitel bersilia di saluran napas. Bila suatu partikel dapat mencapai paru-
paru, partikel tersebut akan berhadapan dengan makrofag alveoler, dan juga dengan
mekanisme imun sistemik, dan humoral. Bayi pada bulan-bulan pertama kehidupan
juga memiliki antibodi maternal yang didapat secara pasif yang dapat
melindunginya dari pneumokokus dan organisme-organisme infeksius lainnya.
Perubahan pada mekanisme protektif ini dapat menyebabkan anak mudah
mengalami pneumonia misalnya pada kelainan anatomis kongenital, defisiensi imun
didapat atau kongenital, atau kelainan neurologis yang memudahkan anak
mengalami aspirasi dan perubahan kualitas sekresi mukus atau epitel saluran napas.
Pada anak tanpa faktor-faktor predisposisi tersebut, partikel infeksius dapat
mencapai paru melalui perubahan pada pertahanan anatomis dan fisiologis yang
normal. Ini paling sering terjadi akibat virus pada saluran napas bagian atas.
Virus tersebut dapat menyebar ke saluran napas bagian bawah dan
menyebabkan pneumonia virus. Kemungkinan lain, kerusakan yang disebabkan
virus terhadap mekanisme pertahan yang normal dapat menyebabkan bakteri
patogen menginfeksi saluran napas bagian bawah.
Bakteri ini dapat merupakan organisme yang pada keadaan normal
berkolonisasi di saluran napas atas atau bakteri yang ditransmisikan dari satu orang
ke orang lain melalui penyebaran droplet di udara. Kadang-kadang pneumonia
bakterialis dan virus ( contoh: varisella, campak, rubella, CMV, virus Epstein-Barr,
virus herpes simpleks ) dapat terjadi melalui penyebaran hematogen baik dari
sumber terlokalisir atau bakteremia/viremia generalisata. Setelah mencapai
parenkim paru, bakteri menyebabkan respons inflamasi akut yang meliputi eksudasi
 cairan, deposit fibrin, dan infiltrasi leukosit polimorfonuklear di alveoli yang diikuti
infitrasi makrofag. Cairan eksudatif di alveoli menyebabkan konsolidasi lobaris
yang khas pada foto toraks. Virus, mikoplasma, dan klamidia menyebabkan
inflamasi dengan dominasi infiltrat mononuklear pada struktur submukosa dan
interstisial. Hal ini menyebabkan lepasnya sel-sel epitel ke dalam saluran napas,
seperti yang terjadi pada bronkiolitis (S. A. Price, 2009).

Pathways Keperawatan
D. Manifestasi Klinis
 Secara umum manifestasi klinis pneumonia adalah sebagai berikut (Arif mansjoer, 2011):
a. Manifestasi non spesifik infeksi dan toksisitas berupa demam (39,5 C sampai
40,5C), sakit kepala, iritabel, gelisah, malaise, nafsu makan kurang keluhan
gastrointestinal.
b. Gejala umum saluran pernapasan bawah berupa batuk, takipnuea (25 45
kali/menit), ekspektorasi sputum, nafas cuping hidung, sesak napas, air hinger,
merintih, sianosis. Anak yang lebih besar dengan pneumonia akan lebih suka
berbaring pada sisi yang sakit dengan lutut tertekuk karena nyeri dada.
c. Tanda pneumonia berupa retraksi (penarikan dinding dada bawah kedalam saat
bernapas bersama dengan peningkatan frekuensi napas), perkusi pekak, fremitus
melemah, suara napas melemah, dan ronki.
d. Tanda efusi pleura atau empiema, berupa gerak ekskusi dada tertinggal di daerah
efusi, perkusi pekak, fremitus melemah, suara napas melemah, suara napas tubuler
tepat di atas batas cairan, friction rup, nyeri dada karena iritasi pleura (nyeri
bekurang bila efusi bertambah dan berubah menjadi nyeri tumpul), kaku duduk /
meningimus (iritasi menigen tanpa inflamasi) bila terdaat iritasi pleura lobus atas,
nyeri abdomen (kadang terjadi bila iritasi mengenai diafragma pada pneumonia lobus
kanan bawah).
e. Pada neonatus dan bayi kecil tanda pneumonia tidak selalu jelas. Efusi pleura pada
bayi akan menimbulkan pekak perkusi.
f. Tanda infeksi ekstrapulmonal.

E. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang untuk penyakit pneumonia adalah sebagai berikut
(Doenges, 2009):
1. X-Ray : mengidentifikasi distribusi struktural; dapat juga menyatakan abses
luas/infiltrat, empiema(stapilococcus); infiltrasi menyebar atau terlokalisasi
(bakterial); atau penyebaran /perluasan infiltrat nodul (virus). Pneumonia
mikoplasma sinar x dada mungkin bersih.
2. Analisa Gas Darah (Analisa Gas Darah) : tidak normal mungkin terjadi,
tergantung pada luas paru yang terlibat dan penyakit paru yang ada.
 3. Pemeriksaan gram/kultur sputum dan darah : diambil dengan biopsi jarum,
aspirasi transtrakeal, bronkoskopifiberotik atau biopsi pembukaan paru untuk
mengatasi organisme penyebab.
4. JDL : leukositosis biasanya ada, meski sel darah putih rendah terjadi pada
infeksi virus, kondisi tekanan imun memungkinkan berkembangnya pneumonia
bakterial.
5. Pemeriksaan serologi : titer virus atu legionella, aglutinin dingin.
6. LED : meningkat
7. Pemeriksaan fungsi paru : volume ungkin menurun (kongesti dan kolaps
alveolar); tekanan jalan nafas mungkin meningkat dan komplain menurun,
hipoksemia.
8. Elektrolit : natrium dan klorida mungkin rendah
9. Bilirubin : mungkin meningkat
10. Aspirasi perkutan/biopsi jaringan paru terbuka :menyatakan intranuklear tipikal
dan keterlibatan sitoplasmik (CMV).

F. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi apabila klien pneumonia tidak tertangani
secara cepat dan tepat adalah empiema, empisema, atelektasis, otitis media akut dan
meningitis (Santa Manurung, 2009).

G. Penatalaksanaan
1) Terapi antibiotic
Merupakan terapi utama pada pasien pneumonia dengan manifestasi apapun,
yang dimaksudkan sebagai terapi kausal terhadap kuman penyebabnya.
2) Terapi suportif umum
a. Terapi O2 untuk mencapai PaO2 80-100 mmHg atau saturasi 95-96 %
berdasar pemeriksaan AGD.
b. Humidifikasi dengan nebulizer untuk mengencerkan dahak yang kental.
c. Fisioterapi dada untuk pengeluaran dahak, khususnya anjuran untuk batuk
dan napas dalam.
d. Pengaturan cairan: pada pasien pneumonia, paru menjadi lebih sensitif
terhadap pembebanan cairan terutama pada pneumonia bilateral.
 e. Pemberian kortikosteroid, diberikan pada fase sepsis.
f. Ventilasi mekanis : indikasi intubasi dan pemasangan ventilator dilakukan
bila terjadi hipoksemia persisten, gagal napas yang disertai peningkatan
respiratoy distress dan respiratory arrest.
g. Drainase empiema bila ada.

H. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas Klien
Lakukan pengkajian pada identitas pasien dan isi identitasnya, yang meliputi: nama, jenis
kelamin, suku bangsa, tanggal lahir, alamat, agama, tanggal pengkajian.
2. Keluhan Utama
Sering menjadi alasaan klein untuk meminta pertolongan kesehatan adalah Sesak napas,
batuk berdahak, demam, sakit kepala, ny dan kelemahan .
3. Riwayat Kesehatan Sekarang (RKS)
Penderita pneumonia menampakkan gejala nyeri, sesak napas, batuk dengan dahak yang
kental dan sulit dikeluarkan, badan lemah, ujung jari terasa dingin.
4. Riwayat Kesehatan Terdahulu (RKD)
Penyakit yang pernah dialami oleh pasien sebelum masuk rumah sakit, kemungkinan
pasien pernah menderita penyakit sebelumnya seperti : asthma, alergi terhadap makanan,
debu, TB dan riwayat merokok.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga (RKK)
Riwayat adanya penyakit pneumonia pada anggota keluarga yang lain seperti : TB,
Asthma, ISPA dan lain-lain.
6. Data Dasar pengkajian pasien
a) Aktivitas/istirahat
Gejala : kelemahan, kelelahan, insomnia
Tanda : letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas.
b) Sirkulasi
Gejala : riwayat adanya /GJK kronis
Tanda : takikardia, penampilan kemerahan, atau pucat
c) Makanan/cairan
Gejala : kehilangan nafsu makan, mual, muntah, riwayat diabetes mellitus
 Tanda : sistensi abdomen, kulit kering dengan turgor buruk, penampilan kakeksia
(malnutrisi), hiperaktif bunyi usus.
d) Neurosensori
Gejala : sakit kepala daerah frontal (influenza)
Tanda : perubahan mental (bingung, somnolen)
e) Nyeri/kenyamanan
Gejala : sakit kepala, nyeri dada (meningkat oleh batuk), imralgia, artralgia, nyeri
dada substernal (influenza).
Tanda : melindungi area yang sakit (tidur pada sisi yang sakit untuk membatasi
gerakan).
f) Pernafasan
Gejala : adanya riwayat ISK kronis, takipnea (sesak nafas), dispnea , Takipnue,
dispnenia progresif, pernapasan dangkal, penggunaan otot aksesori, pelebaran nasal.
Tanda :
- Sputum: merah muda, berkarat atau purulen.
- Perkusi: pekak datar area yang konsolidasi.
- Premikus: taksil dan vocal bertahap meningkat dengan konsolidasi
- Gesekan friksi pleural.
- Bunyi nafas menurun tidak ada lagi area yang terlibat, atau napas bronkial.
- Warna: pucat/sianosis bibir dan kuku.
g) Keamanan
Gejala : riwayat gangguan sistem imun, misal SLE,AIDS, penggunaan steroid,
kemoterapi, institusionalitasi, ketidak mampuan umum, demam.
Tanda : berkeringat, menggigil berulang, gemetar, kemerahan mungkin ada pada
kasus rubeola, atau varisela.
h) Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : riwayat mengalami pembedahan, penggunaan alkohol kronis. Pertimbangan
DRG menunjukkan rerata lama - lama dirawat 6 8 hari, Rencana pemulangan:
bantuan dengan perawatan diri, tugas pemeliharaan rumah. Oksigen mungkin
diperlukan, bila ada kondisi pencetus.

I. Diagnosa Keperawatan
a. Bersihan jalan napas tidak efektif kemungkinan b.d inflamasi trakeabranchial,
pembentukan edema, peningkatan produksi sputum.
b. Gangguan pertukaran gas kemungkinan b.d perubahan membran alveolar-
kapiler.
c. Hipertermi kemungkinan b.d. proses infeksi.
d. Resiko Infeksi kemungkinan b.d. ketidakadekuatan pertahanan utama
(penurunan kerja silia, perlengketan sekret pernafasan), tidak adekuatnya
pertahanan sekunder, penyakit kronis.
e. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan kemungkinan b.d.
peningkatan kebutuhan metabolik sekunder terhadap demam dan proses infeksi
f. Resiko kekurangan volume cairan kemungkinan b.d. intake cairan oral tidak
adekuat, kehilangan cairan aktif
g. Intoleransi aktifitas kemungkinan b.d. ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen, kelemahan umum.
 J. Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
No NOC NIC
1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas - Respiratory status : Ventilation Airway suction
- Respiratory status : Airway - Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
Definisi : Ketidakmampuan untuk patency - Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
membersihkan sekresi atau obstruksi dari - Aspiration Control suctioning.
saluran pernafasan untuk mempertahankan - Informasikan pada klien dan keluarga tentang
kebersihan jalan nafas. Kriteria Hasil : suctioning
- Mendemonstrasikan batuk efektif - Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
Batasan Karakteristik : dan suara nafas yang bersih, tidak - Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
- Dispneu, Penurunan suara nafas ada sianosis dan dyspneu (mampu memfasilitasi suksion nasotrakeal
- Orthopneu mengeluarkan sputum, mampu - Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
- Cyanosis bernafas dengan mudah, tidak ada - Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
- Kelainan suara nafas (rales, pursed lips) setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
wheezing) - Menunjukkan jalan nafas yang - Monitor status oksigen pasien
- Kesulitan berbicara paten (klien tidak merasa tercekik,- Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada irama nafas, frekuensi pernafasan - Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
- Mata melebar dalam rentang normal, tidak ada menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2,
- Produksi sputum suara nafas abnormal) dll.
- Gelisah - Mampu mengidentifikasikan dan
- Perubahan frekuensi dan irama nafas mencegah factor yang dapat Airway Management
menghambat jalan nafas - Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
Faktor-faktor yang berhubungan: thrust bila perlu
- Lingkungan : merokok, menghirup - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
asap rokok, perokok pasif-POK, - Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
infeksi nafas buatan
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, - Pasang mayo bila perlu
 hiperplasia dinding bronkus, alergi
jalan nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan
nafas, sekresi tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya eksudat di
alveolus, adanya benda asing di jalan
nafas.
2 Ketidakefektifan pola nafas
Definisi : Pertukaran udara inspirasi
dan/atau ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per menit
- Menggunakan otot pernafasan
tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Lakukan suction pada mayo
- Berikan bronkodilator bila perlu
- Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
- Monitor respirasi dan status O2
- Respiratory status : Ventilation Airway Management
- Respiratory status : Airway - Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
patency thrust bila perlu
- Vital sign Status - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Kriteria Hasil : - Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
- Mendemonstrasikan batuk efektif nafas buatan
dan suara nafas yang bersih, tidak - Pasang mayo bila perlu
ada sianosis dan dyspneu (mampu - Lakukan fisioterapi dada jika perlu
mengeluarkan sputum, mampu - Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
bernafas dengan mudah, tidak ada - Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
pursed lips) - Lakukan suction pada mayo
- Menunjukkan jalan nafas yang - Berikan bronkodilator bila perlu
paten (klien tidak merasa tercekik, - Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
irama nafas, frekuensi pernafasan - Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
dalam rentang normal, tidak ada keseimbangan.
suara nafas abnormal) - Monitor respirasi dan status O2
- Tanda Tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, nadi, Terapi Oksigen
 lama
- Peningkatan diameter anterior-posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal
Bayi : < 25 atau > 60
Usia 1-4 : < 20 atau > 30
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan
Dewasa volume tidalnya 500 ml
saat istirahat
Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding dada
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskulo-
skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom nmb
- Nyeri
- Kecemasan
pernafasan) - Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
- Pertahankan jalan nafas yang paten
- Atur peralatan oksigenasi
- Monitor aliran oksigen
- Pertahankan posisi pasien
- Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
- Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
Vital sign Monitoring
- Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
- Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
- Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
- Monitor kualitas dari nadi
- Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola pernapasan abnormal
- Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Monitor sianosis perifer
- Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
- Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
 - Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan syaraf
tulang belakang
- Imaturitas Neurologis

3 Gangguan pertukaran gas -Respiratory Status : Gas Airway Management

exchange - Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
Definisi : Kelebihan atau kekurangan - Respiratory Status : ventilation jaw thrust bila perlu
dalam oksigenasi dan atau pengeluaran - Vital Sign Status - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
karbondioksida di dalam membran kapiler Kriteria Hasil : - Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
alveoli - Mendemonstrasikan peningkatan nafas buatan
ventilasi dan oksigenasi yang - Pasang mayo bila perlu
Batasan karakteristik : adekuat - Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Gangguan penglihatan - Memelihara kebersihan paru paru - Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Penurunan CO2 dan bebas dari tanda tanda distress - Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
Takikardi pernafasan tambahan
Hiperkapnia - Mendemonstrasikan batuk efektif - Lakukan suction pada mayo
Keletihan dan suara nafas yang bersih, tidak - Berika bronkodilator bial perlu
somnolen ada sianosis dan dyspneu (mampu - Barikan pelembab udara
mengeluarkan sputum, mampu - Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
Iritabilitas
bernafas dengan mudah, tidak ada keseimbangan.
Hypoxia pursed lips) - Monitor respirasi dan status O2
kebingungan - Tanda tanda vital dalam rentang
Dyspnoe normal Respiratory Monitoring
nasal faring - Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha
AGD Normal respirasi
sianosis - Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
 warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) penggunaan otot tambahan, retraksi otot
Hipoksemia supraclavicular dan intercostal
hiperkarbia - Monitor suara nafas, seperti dengkur
sakit kepala ketika bangun - Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal hiperventilasi, cheyne stokes, biot
- Catat lokasi trakea
Faktor faktor yang berhubungan : - Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan
ketidakseimbangan perfusi ventilasi paradoksis)
- Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
perubahan membran kapiler-alveolar
adanya ventilasi dan suara tambahan
- Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
- auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari - Nutritional Status : food and Nutrition Management
kebutuhan tubuh Fluid Intake - Kaji adanya alergi makanan
Kriteria Hasil : - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk - Adanya peningkatan berat badan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
keperluan metabolisme tubuh. sesuai dengan tujuan - Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
- Berat badan ideal sesuai dengan - Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
Batasan karakteristik : tinggi badan vitamin C
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah - Mampu mengidentifikasi - Berikan substansi gula
ideal kebutuhan nutrisi - Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
- Dilaporkan adanya intake makanan - Tidak ada tanda tanda malnutrisi serat untuk mencegah konstipasi
yang kurang dari RDA (Recomended - Tidak terjadi penurunan berat - Berikan makanan yang terpilih ( sudah
Daily Allowance) badan yang berarti dikonsultasikan dengan ahli gizi)
- Membran mukosa dan konjungtiva - Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
 pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi
rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan
cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa
patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup
banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
harian.
- Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
- BB pasien dalam batas normal
- Monitor adanya penurunan berat badan
- Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
- Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Monitor lingkungan selama makan
- Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
jam makan
- Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Monitor turgor kulit
- Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Monitor mual dan muntah
- Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar
Ht
- Monitor makanan kesukaan
- Monitor pertumbuhan dan perkembangan
- Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
- Monitor kalori dan intake nuntrisi
- Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
 Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan
mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-
zat gizi berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.
5 Intoleransi aktivitas
Definisi : Ketidakcukupan energu secara
fisiologis maupun psikologis untuk
meneruskan atau menyelesaikan aktifitas
yang diminta atau aktifitas sehari hari.
Batasan karakteristik :
- melaporkan secara verbal adanya
kelelahan atau kelemahan.
- Respon abnormal dari tekanan darah
atau nadi terhadap aktifitas
- Perubahan EKG yang menunjukkan
aritmia atau iskemia
- Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat beraktivitas.
Faktor factor yang berhubungan :
- Tirah Baring atau imobilisasi
- Kelemahan menyeluruh
- Ketidakseimbangan antara suplei
oksigen dengan kebutuhan
- Gaya hidup yang dipertahankan.
atau
- Energy conservation
- Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
- Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
- Mampu melakukan aktivitas sehari
hari (ADLs) secara mandiri
- Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
Energy Management
- Observasi adanya pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
- Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan
terhadap keterbatasan
- Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
- Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
- Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
emosi secara berlebihan
- Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
- Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
- Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
- Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
- Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
- Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
- Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas
 seperti kursi roda, krek
- Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
- Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
- Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
- Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
- Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
- Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner dan Suddarth. 2008. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Volume II.
Edisi 8. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Carpenito, L.J. 2009. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan dan

Masalah Kolaborasi. Edisi 11. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Doenges, M.E. 2009. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 6. Jakarta: Penerbit

Buku Kedokteran EGC.

Hudak dan Gallo. 2009. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik. Volume II.
Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Marion Johnson, dkk. 2010. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second

Edition. Mosby.

Mc. Closkey dan Buleccheck. 2010. Nursing Interventions Classification (NIC)

Second Edition. Mosby.

NANDA. 2015. Nursing Diagnosis: Definition and Classification. Philadelphia:

North American Nursing Diagnosis Association.

Tablot, Laura A. 2007. Pengkajian Keperawatan Kritis. Penerbit buku kedokteran

EGC : Jakarta.

Blackwell, Wiley. 2014. Nursing Diagnoses definitions and classification 2015-

2017. United Kingdom: Blackwell.

Mansjoer, A et al. 2011. Kapita Selekta Kedokteran edisi 3. Media Aesculapius:

Jakarta

Smeltser, S.C & Bare, B.G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah edisi 8
volume 1. EGC : Jakarta.

Somantri, Irman. 2007. Asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan

sistem pernafasan. Jakarta: Salemba Medika