DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR

UPTD PUSKESMAS MORU

KECAMATAN ALOR BARAT DAYA

SURAT KETERANGAN RAWAT INAP

No. Ksr. 024.3/ /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter /Perawat /Bidan *) pada Puskesmas Moru,
Kecamatan Alor Barat Daya, Kabupaten Alor, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ...................................................................

Umur : ...................................................................

Jenis Kelamin : ...................................................................

Pekerjaan : ....................................................................

Agama : ...................................................................

Alamat : ...................................................................

Berhubung karena sakitnya, maka yang bersangkutan telah dirawat di Ruang Rawat Inap Puskesmas
Moru selama .......(...................) hari. Masuk pada tanggal .............................20...... dan keluar pada
tanggal .................................20...... dengan diagnosa ......................................................

Oleh karena itu kepadanya diberikan istirahat selama............(................................) hari kerja terhitung
mulai tgl .....................s/d tgl.......................20.....

Demikian surat keterangan ini di buat untuk di pergunakan semestinya.

Mengetahui Moru, ....................................

Kepala UPTD Puskesmas Moru Yang Merawat
Dokter/Perawat/Bidan *)

________________________ _____________________
NIP. NIP. *) coret
yang
tidak
perlu