UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA

LAPORAN KASUS

REGIONAL ANASTESI-SPINAL TERHADAP

APENDIKTOMI

Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Departemen Anastesi

Rumah Sakit Tentara dr.Soedjono Magelang

Pembimbing:

dr. Suparno, Sp.An

Disusun Oleh:

Garnis Nirwanasari

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANASTESI

2017
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS

REGIONAL ANASTESI-SPINAL TERHADAP

APENDIKTOMI

Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Departemen Anastesi

Rumah Sakit Tentara dr. Soedjono Magelang

Disusun Oleh:

Garnis Nirwanasari

14

Telah Disetujui Oleh Pembimbing

dr. Suparno, Sp.An

Magelang, Januari 2017

 BAB I
LAPORAN KASUS

Identitas Pasien
Nama : Ny. R
Umur : 48 tahun
Alamat : Nglarangan, Dawung, Kec. Tegal Rejo
Diagnosis Pre-Op : Apendisitis Akut
Tindakan Op : Apendiktomi
Jenis Anestesi : Anestesi Regional Spinal
Tanggal Masuk : 23-1-2017
Tanggal Operasi : 23-1-2017

Pemeriksaan Pre Anestesi

BB : 48 kg IMT : 20,77 kg/m2
TB : 152 cm

Subjektif
Ny. R, perempuan umur 48 tahun dengan diagnosis Apendisitis Akut
direncanakan untuk tindakan apendiktomi dengan status fisik ASA II.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah merasakan nyeri perut seperti ini sebelumya. Pasien
memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu. Riwayat DM, alergi, dan asma
tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga tidak ada yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien. Keluarga
tidak ada yang memiliki riwayat hipertensi, DM, alergi, ataupun asma.
Riwayat Operasi
Pasien tidak pernah ada riwayat operasi sebelumnya.

Objektif
B1 : RR 21 x/menit

Teeth : terdapat gigi tanggal pada geraham atas

Tongue : ukuran tidak membesar
Tonsil : T1-T1
Tumor : Tidak ada
Tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
TMJ : 7 cm
TMD : 6 cm
Trakea : letak di tengah, tidak ada deviasi
Mallampati : II
Pulmo :
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris. Otot bantu
napas (-), napas cuping hidung (-)
Palpasi : Vocal fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : suara nafas dasar vesikuler, tidak ada ronki
maupun wheezing

B2 : TD 150/90 mmHg

HR 98 x/menit, reguler, kuat angkat, isi cukup, equal

Suhu axilla 36,7 celcius

Capillary refill time : < 2 detik

Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea midklavikula
sinistra
Perkusi : Batas-batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I - II reguler, tidak ada murmur maupun
gallop

PARAMETER HASIL NILAI NORMAL

WBC 13.2 4.0 10.0
RBC 5.07 3.00 6.00
HGB 14,9 12,0 16,0
HCT 42,3 35,0 45,0
MCV 83,5 80.0 100.0
MCH 29,4 26.0 34.0
MCHC 35,0 31.0 35.0
RDW 12,4 10.0 16.0
PLT 245 150 400
GDS 131 < 200
UREA 25 17.0-43.0
CREATININE 1.0 0.9-1.3
GOT 22 0.0 31.0
GPT 25 0.0 31,0
CT 4 4-10
BT 2 1-9

EKG
Left Axis Deviation

B3 : GCS E4 M6 V5= 15, Compos Mentis

VAS 5

Pupil bulat isokor 3mm/3mm, reflek cahaya direk +/+, indirek +/+,
refleks kornea +/+
Pemeriksaan refleks fisiologis: +2 (normorefleks)
Pemeriksaan refleks patologis: Tidak ada
Pemeriksaan meningeal sign: Tidak ada
B4 : BAK (+), warna kekuningan

B5 : Mual (+), muntah (+)

BAB (+) flatus (+)
Abdomen :
Inspeksi : datar
Auskultasi : Bising usus 9 kali/menit
Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) pada inguinal dextra.
Hepar dan lien tidak teraba
Mc Burney sign : +
Rovsing sign :+
Blumberg sign : +
Psoas sign :+
Obturator sign : +

B6 : tidak ada edema, sianoss, deformitas, maupun atrofi

Kekuatan otot 5555 / 5555
5555 / 5555

Assesment
Apendisitis akut dengan status fisik pasien ASA II, Acc Anastesi.

Planning
1. Puasa 6 jam sebelum pre operasi
2. Apendiktomi
3. Pemberian premedikasi 1-2 jam sebelum operasi
4. Rencana anestesi Regional-spinal
5. Maintenance O2 dan cairan
 6. Medikasi tambahan
7. Monitoring post op di recovery room
8. Bila alderetes score 9 rawat di ruangan

Permasalahan
Permasalahan medis Hipertensi, EKG LAD
Permasalahan bedah Potensial perdarahan, infeksi
Permasalahan anestesi Potensial mengalami efek samping,
seperti:
Potensial mual muntah
Potensial hipotensi
Potensial bradikardi
Potensial hipoventilasi
Potensial reaksi anafilaktik
Potensial kecemasan
Potensial nyeri kepala / pusing
Potensial konstipasi

Persiapan Pre-Operasi
1. Persiapan pasien :
a. Informed Consent
b. Pasien puasa 6 8 jam pre op
c. Infus RL 14 tpm
d. Premedikasi ondansetron 4 mg dan ketorolac 30 mg iv 1 jam sebelum induksi
e. Tanda vital
2. Persiapan alat anestesi :
a. STATIC :
S : Scope Stetoskop, laringoskop
T : Tubes pipa trakea dengan balon (cuffed).
A : Airway pipa mulut-faring (guedel, orotracheal airway) atau pipa
hidung-faring (naso-tracheal airway)
 T : Tape plester
I : Introducer mandrin atau stilet
C : Connector penyambung pipa
S : Suction
b. Peralatan monitor
Tekanan darah, nadi, frekuensi napas, SpO2, EKG
c. Spinal set
1) Jarum spinal ujung tajam / jarum spinal dengan ujung tumpul beserta silet
2) Kassa, betadine dan alkohol
3) Spuit 5cc
3. Persiapan obat anestesi:
Local anastesi : lidocaine 2%, bupivacaine 0,5%
Opioid : pethidine 100 mg/ 2cc amp, fentanyl 0,05 mg/ cc amp
General anastesi : Propofol 200 mg/ 20 cc amp, Ketamin 100 mg/ cc vial
Anastesi inhalasi : halotan, sevofluran, isoflurane, efluran, N20, metoksifluran
Emergency : efedrin HCl 50 mg/ cc amp, sulfas atropine 0,25 mg/cc amp,
aminofilin 24 mg/ cc amp, adrenalin 1 mg/ cc amp,
dexamethasone 5 mg/ cc amp
Premedikasi
- Sedatif : midazolam 5 mg/ 5 cc amp, diazepam, fenobarbital
- Analgetik narkotik : morphin, petidin, fentanyl
- Antiemetic : ondansetron 4 mg/2cc amp, Difenhiframin 5mg/cc
amp
- Agonis adrenergic : klonidin
- Antagonis H2 : cimetidine, ranitidine
- Antagonis narkotik : nalokson
- Muscle relaxant : succinilcholin 200 mg/ 10 cc vial, tramus 10 mg/cc
amp
- Antagonis Serotonin 5-HT3: ketorolac 60 mg/ 2 cc amp
Durante Operasi
a. Anestesi : Bupivacain 3 ml
b. Lama anestesi : 1 jam (11.55 12.55)
c. Lama operasi : 30 menit (12.00 12.30)
d. Obat yang digunakan
1) Pre-Medikasi :
- Inj. Ondansetron 4 mg
- Inj. Ketorolac 30 mg
2) Induksi Bupivacaine HCL 3 ml
3) Obat tambahan: -
4) Maintenance : O2 3 liter/menit
e. Teknik Anestesi:
1) Jam 11.30 pasien masuk kamar operasi, ditidurkan terlentang di atas meja
operasi, manset, infus dan monitor dipasang.
2) Jam 11.55 dilakukan anastesi spinal dengan prosedur sebagai berikut:
a) Pasien diposisikan duduk tegak dan kepala ditundukkan
b) Dilakukan identifikasi di inter space L3-L4, desinfeksi lokal dan
lakukan anestesi lokal menggunakan lidocain 2 mL.
c) Dilakukan penyuntikan dengan jarum Spinocan G 27 menembus
sampai ruang subarachnoid, ditandai dengan keluarnya LCS,
barbotage positif, suntikkan induksi bupivacain 3 mL
d) Pasien diposisikan tidur telentang kembali dan pasang kanul nasal
oksigen 3 lpm dan SpO2
e) Nilai level blok sensorik hasilnya blok setinggi vertebra toracal VI.
3) Monitoring
Memastikan kondisi pasien stabil dengan monitoring vital sign setiap
lima menit
Terpasang O2 nasal canule 3 liter/menit
 Pukul Tekanan Nadi Saturasi O2 Keterangan
(WIB) darah (x/menit) (%)
(mmHg)
11.55 164/100 110 99 Mulai induksi
12.00 160/100 112 99 Mulai operasi
12.05 155/102 112 99
12.10 154/103 113 99
12.15 150/102 114 99
12.20 138/97 110 99
12.25 145/85 108 99
12.30 149/93 109 99 Selesai operasi
12.35 131/86 110 99
12.40 130/91 105 99
12.45 131/90 107 99
12.55 132/93 105 99 Selesai induksi

Jam 13.00 pasien dipindahkan ke recovery room dalam keadaan sadar dengan
posisi terlentang, kepala di ekstensikan, diberikan O2 3 liter/menit, pasang
tensi, SpO2. Tanda vital di monitor tiap 5 menit, selama 30 menit.

Post-Operasi
Monitoring (Recovery Room)
Kriteria pemindahan pasien berdasarkan Aldrette Score :
Point Nilai Pada Pasien
Motorik 4 ekstermitas 2
2 ekstremitas 1
- 0
Respirasi Spontan+batuk 2
Nafas kurang 1
- 0
Sirkulasi Beda <20% 2
20-50% 1
>50% 0
Kesadaran Sadar penuh 2
Ketika dipanggil 1
- 0
Kulit Kemerahan 2
Pucat 1
Sianosis 0
 Total 9 PINDAH

Monitoring Pasca Anestesi

Pukul Tekanan darah Nadi Saturasi O2 Keterangan
(WIB) (mmHg) (x/menit) (%)
13.00 140/89 105 99
13.05 135/88 106 99
13.10 137/86 100 99
13.15 138/86 101 99
13.20 135/88 104 99
13.25 130/82 102 99
13.30 134/88 100 99 Pindah Cempaka

Post Operasi 24jam

Keluhan:
Post Herniotomi HIL dekstra. Nyeri pada bekas operasi (+), demam (-), mual
muntah (-)
Pemeriksaan fisik:
B1 : airway clear, nafas spontan, RR 20x/menit, vesikuler +|+, rhonki -|-,
wheezing -|-
B2 : HR 70 x/menit, TD 110/85 mmHg, S1S2 reguler, murmur (-), gallop
(-), akral hangat, crt <2 detik
B3 : GCS 15, pupil bulat isokor 3mm/3mm, refleks cahaya +|+
B4 : DC -, urin kuning
B5 : flat, soefl, bising usus (+), kassa penutup luka operasi bersih.
B6 : mampu menggerakkan kedua ekstremitas secara spontan, edema -|-,
sianosis -|-, anemis -|-, CRT<2 detik
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

HERNIA

Definisi

Hernia didefinisikan adalah suatu penonjolan abnormal organ atau

jaringan melalui daerah yang lemah (defek) yang diliputi oleh dinding.
Hernia ingunalis dibagi menjadi dua yaitu Hernia Ingunalis Lateralis
(HIL) dan Hernia Ingunalis Medialis. Hernia inguinalis lateralis mempunyai nama
lain yaitu hernia indirecta yang artinya keluarnya tidak langsung menembus
dinding abdomen dan Hernia oblique yang artinya Kanal yang berjalan miring
dari lateral atas ke medial bawah. Hernia ingunalis lateralis sendiri mempunyai
arti pintu keluarnya terletak disebelah lateral Vasa epigastrica inferior.

Tabel. 2.1. Perbedaan HIL dan HIM.

Tipe Deskripsi Hubungan Dibungkus oleh Onset

dg vasa fascia biasanya
epigastrica spermatica pada waktu
inferior interna

Hernia Penojolan Lateral Ya Congenital

ingunalis melewati cincin
Dan bisa
lateralis inguinal dan
pada waktu
biasanya
dewasa.
merupakan
kegagalan
penutupan cincin
ingunalis interna
 pada waktu
embrio setelah
penurunan testis

Hernia Keluarnya Medial Tidak Dewasa

ingunalis langsung
medialis menembus fascia
dinding abdomen

Etiologi

1. Peninggian tekanan intra abdomen yang berulang

(Overweight, Mengangkat barang yang berat yang tidak sesuai dengan
ukuran badan, sering mengedan karena adanya gangguan konstipasi,
gangguan saluran kencing, adanya tumor yang mengakibatkan
sumbatan usus, batuk yang kronis dikarenakan infeksi, bronchitis,
asthma, emphysema, alergi, kehamilan, ascites)
2. Adanya kelemahan jaringan /otot.
3. Tersedianya kantong.

Patofisiologi
Faktor yang dipandang berperan adalah adanya prosesus vaginalis yang
terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga perut, dan kelemahan otot dinding perut
karena usia. Proses turunnya testis mengikuti prosesus vaginalis. Dalam keadaan
relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus internus turut kendur.
Pada keadaan itu tekanan intraabdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan
lebih vertikal. Sebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis
berjalan lebih transversal dan anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah
masuknya usus ke dalam kanalis inguinalis.

Gejala dan Tanda Klinis

Gejala
Pasien mengeluh ada tonjolan di lipat paha, pada beberapa orang adanya nyeri
dan membengkak. Beberapa pasien mengeluh adanya sensasi nyeri yang menyebar
hingga ke skrotum, biasanya pada hernia ingunalis lateralis.
Tanda
Pada pemeriksaan hernia pasien harus diperiksa dalam keadaan berdiri dan
berbaring dan juga diminta untuk batuk pada hernia yang kecil yang masih sulit untuk
dilihat. Pasien saat berdiri dan tegang, pada hernia direct kebanyakan akan terlihat
simetris,dengan tonjolan yang sirkuler di cicin eksterna. Tonjolan akan menghilang
pada saat pasien berbaring, sedangkan pada hernia ingunalis lateralis akan terlihat
tonjolan yang yang bebentuk elip dan susah menghilang pada saat berbaring.
Pada palpasi dinding posterior kanalis ingunalis akan terasa dan adanya
tahanan pada hernia inguanalis lateralis. Sedangkan pada hernia direct tidak akan
terasa dan tidak adanya tahanan pada dinding posterior kanalis ingunalis. Jika pasien
diminta untuk batuk pada pemeriksaan jari dimasukan ke annulus dan tonjolan tersa
pada sisi jari maka itu hernia direct. Jika terasa pada ujung jari maka itu hernia
ingunalis lateralis..

Komplikasi
Hernia inkarserasi : Nyeri dan tegang, adanya mual ,muntah dan gejala obstruksi
usus.
Hernia strangulasi : Gejala yang sama disertai adanya infeksi sistemik, adanya
gangguan sistemik pada usus.
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
1. Leukocytosis dengan shift to the left yang menandakan strangulasi.
 2. Elektrolit, BUN, kadar kreatinine yang tinggi akibat muntah-muntah dan
menjadi dehidrasi.
3. Tes Urinalisis untuk menyingkirkan adanya masalah dari traktus
genitourinarius yang menyebabkan nyeri lipat paha.
Pemeriksaan Radiologis

Tatalaksana
1. Konservatif : dengan teknik reposisi bimanual , reposisi spontan ataupun memakai
bantal penyangga
2. Operatif; hernia inguinalis lateralis baik pada anak-anak ataupun dewasa harus
diperbaiki secara terutama pada keadaan inkarserata dan strangulasi

ANASTESI PADA HERNIOTOMI

SUB ARACHNOID BLOCK
Definisi
Anestesi spinal (subaraknoid) adalah anestesi regional dengan tindakan
penyuntikan obat anestetik lokal ke dalam ruang subaraknoid. Anestesi spinal juga
disebut sebagai analgesi/blok spinal intradural atau blok intratekal. Anestesi spinal
dapat diberikan pada tindakan yang melibatkan tungkai bawah, panggul, dan
perineum. Injeksi ini biasanya disuntikan di daerah lumbal pada ruang L2 / 3 atau
L3 / 4 Anestesi spinal (subaraknoid) adalah anestesi regional dengan tindakan
penyuntikan obat anestetik lokal ke dalam ruang subaraknoid. Anestesi spinal juga
disebut sebagai analgesi/blok spinal intradural atau blok intratekal. Anestesi spinal
dapat diberikan pada tindakan yang melibatkan tungkai bawah, panggul, dan
perineum. Injeksi ini biasanya disuntikan di daerah lumbal pada ruang L2 / 3 atau
L3 / 4

Indikasi
 a. Operasi ektrimitas bawah, meliputi jaringan lemak, pembuluh darah dan
tulang.
b. Operasi daerah perineum termasuk anal, rectum bawah dan dindingnya atau
pembedahan saluran kemih.
c. Operasi abdomen bagian bawah dan dindingnya atau operasi peritoneal.
d. Operasi obstetrik vaginal deliveri dan section caesaria.

Kontraindikasi
Absolut
a. Pasien menolak
b. Infeksi tempat suntikan
c. Hipovolemik berat, syok
d. Gangguan pembekuan darah, mendapat terapi antikoagulan
e. Tekanan intracranial yang meninggi
f. Hipotensi, blok simpatik menghilangkan mekanisme kompensasi
g. Fasilitas resusitasi minimal atau tidak memadai
Relatif
a. Kelainan neurologis
b. Infeksi sistemik (sepsis atau bakterimia
c. Kelainan psikis
d. Pembedahan dengan waktu lama
e. Penyakit jantung
f. Nyeri punggung
g. Anak-anak karena kurang kooperatif dan takut rasa baal

Prosedur Penyuntikan
1. Setelah dimonitor, posisikan pasien duduk atau lateral dekubitus. Buat
pasien membungkuk maksimal agar processus spinosus mudah teraba.
Pegangi pasien supaya tidak terjatuh.
2. Penusukan jarum spinal dapat dilakukan pada L2-L3, L3-L4, L4-L5.
Tusukan pada L1-L2 atau diatasnya berisiko trauma terhadap medulla
spinalis.
3. Sterilkan tempat tusukan dengan betadin atau alkohol
4. Pakailah jarum yang kecil (no. 25, 27 atau 29). Makin besar nomor
jarum, semakin kecil diameter jarum tersebut, sehingga untuk
mengurangi komplikasi sakit kepala (PDPH=post duran
punctureheadache), dianjurkan dipakai jarum kecil. Cara tusukan
median atau paramedian (2 cm lateral ke prosesus spinosus superior dari
tingkat yang ditentukan). Untuk jarum spinal besar 22G, 23G, 25G dapat
langsung digunakan. Sedangkan untuk yang kecil 27G atau 29G
dianjurkan menggunakan penuntun jarum yaitu jarum suntik biasa
semprit 10cc. Tusukkan introduser sedalam kira-kira 2cm agak sedikit
kearah sefal, kemudian masukkan jarum spinal berikut mandrinnya ke
lubang jarum tersebut.
5. Penarikan stylet dari jarum spinal akan menyebabkan keluarnya likuor
bila ujung jarum ada di ruangan subarachnoid. Bila keluar darah, tarik
jarum beberapa mili meter sampai yang keluar adalah likuor yang jernih.
Bila masih merah, masukkan lagi stylet-nya, lalu ditunggu 1 menit, bila
jernih, masukkan obat anestesi lokal, tetapi bila masih merah, pindahkan
tempat tusukan. Darah yang mewarnai likuor harus dikeluarkan sebelum
menyuntik obat anestesi lokal karena dapat menimbulkan reaksi benda
asing.
6. Masukkan induksi bupivacaine pelan-pelan diselingi aspirasi sedikit,
hanya untuk meyakinkan posisi jarum tetap baik
7. Tidurkan kembali pasien dengan posisi telentang
 Gambar. Teknik Spinal Anastesi

Keuntungan dan kerugian spinal anestesi

Keuntungan penggunaan anestesi regional adalah murah, sederhana, dan
penggunaan alat minim, non eksplosif karena tidak menggunakan obat-obatan yang
mudah terbakar, pasien sadar saat pembedahan, reaksi stres pada daerah pembedahan
kurang bahkan tidak ada, perdarahan relatif sedikit, setelah pembedahan pasien lebih
segar atau tenang dibandingkan anestesi umum. Kerugian dari penggunaan teknik ini
adalah waktu yang dibutuhkan untuk induksi dan waktu pemulihan lebih lama,
adanya resiko kurang efektif block saraf sehingga pasien mungkin membutuhkan
suntikan ulang atau anestesi umum, selalu ada kemungkinan komplikasi neurologi
dan sirkulasi sehingga menimbulkan ketidakstabilan hemodinamik, dan pasien
mendengar berbagai bunyi kegiatan operasi dalam ruangan operasi.

Komplikasi spinal anestesi

Dapat terjadi hipotensi, hipoksia, kesulitan bicara, batuk kering yang persisten,
mual muntah, nyeri kepala setelah operasi, retansi urine dan kerusakan saraf
permanen.
OBAT ANASTESI (BUPIVACAIN)
Definisi
Bupivacaine adalah obat bius lokal dari kelompok amino amida. Ikatan amida
mudah menjadi tidak aktif oleh hepatic amidase, mula kerja cepat, lama kerja lebih
lama dan lebih banyak menembus jaringan. Obat anestesi lokal yang termasuk ke
dalam golongan amida selain bupivacaine adalah lidocaine, mepivacaine,
ropivacaine, dan etidocaine

Gambar. Struktur Molekul Bupivacaine

Mekanisme
Bupivacaine berikatan dengan natrium intraseluler dan menghambat influx
natrium ke dalam sel saraf sehingga mencegah timbulnya depolarisasi pada tempat
suntikan obat sehingga membran akson tidak akan dapat bereaksi dengan asetil kholin
dan membran akan tetap dalam keadaan semipermiabel dan tidak tejadi perubahan
potensial. Keadaan ini menyebabkan aliran implus yang melewati saraf tersebut
terhenti, sehingga segala macam rangsang ataupun sensasi tidak akan sampai ke
susunan saraf pusat.
Serabut-serabut saraf yang dilalui oleh impuls nyeri merupakan serabut saraf
yang tipis, tidak bermyelin dan lightly myelinated oleh sebab itu anastesi local dapat
berdifusi lebih cepat daripada serabut saraf yang lebih tebal. Secara klinis urutan
hilangnya fungsi saraf yaitu nyeri, suhu, sentuh, propioseptif dan tonus otot.
Farmakologi
Bupivakain memiliki mula kerja yang cepat dan lama kerja kerja yang
panjang. Bentuk sediaan : 0,25%, 0,5%, 0,75% inj. Pemberian max: 2 mg / kg atau 175
mg / dosis, 400 mg/24h. Onset 2-10min, puncak 30-45min, durasi 3-6h. Penambahan
epinefrin 1:200000 atau 5 mcg/ml akan menurunkan absorpsi dan kadar puncak
dalam plasma sehingga dapat digunakan dosis total yang lebih besar dan
memperpanjang masa kerja obat, namun penambahan epinefrin pada Bupivakain
tidak memperpanjang masa kerja tetapi mengurangi risiko toksisitas Bupivakain itu
sendiri.

Efek samping

Kecemasan, gelisah Kejang

Penglihatan kabur Ruam kulit
Kesulitan bernapas Gatal-gatal
Pusing, mengantuk Pembengkakan pada wajah
Palpitasi atau mulut

Mual, muntah Tremor



TERAPI CAIRAN
Definisi

Terapi cairan ialah tindakan untuk memelihara, mengganti cairan tubuh dalam
batas-batas fisiologis dengan cairan infus kristaloid (elektrolit) atau koloid
(plasma ekspander) secara intravena.

Macam Terapi Cairan

a. Terapi cairan resusitasi

Terapi cairan resusitasi ditujukan untuk menggantikan kehilangan akut

cairan tubuh atau ekspansi cepat dari cairan intravaskuler untuk memperbaiki
perfusi jaringan. Terapi cairan resusitasi dapat dilakukan dengan pemberian
infus Normal Saline (NS), Ringer Asetat (RA), atau Ringer laktat (RL)
sebanyak 20 ml/kg selama 30-60 menit.

b. Terapi rumatan

Terapi rumatan bertujuan memelihara keseimbangan cairan tubuh dan

nutrisi. Orang dewasa rata-rata membutuhkan cairan 30-35 ml/kgBB/hari dan
elektrolit utama Na+=1-2 mmol/kgBB/haridan K+= 1mmol/kgBB/hari.

Jenis-Jenis Cairan

1. Cairan Kristaloid

Cairan ini mempunyai komposisi mirip cairan ekstraseluler (CES =

CEF). Cairan kristaloid bila diberikan dalam jumlah cukup (3-4 kali cairan koloid)
ternyata sama efektifnya seperti pemberian cairan koloid untuk mengatasi defisit
volume intravaskuler. Waktu paruh cairan kristaloid di ruang intravaskuler sekitar 20-
30 menit.

Larutan Ringer Laktat merupakan cairan kristaloid yang paling banyak

digunakan untuk resusitasi cairan walau agak hipotonis dengan susunan yang hampir
menyerupai cairan intravaskuler. Cairan kristaloid lainnya yang sering digunakan
adalah NaCl 0,9%, tetapi bila diberikan berlebih dapat mengakibatkan asidosis
hiperkloremik dan menurunnya kadar bikarbonat plasma akibat peningkatan klorida.

2. Cairan Koloid

Di dalam cairan koloid terdapat zat/bahan yang mempunyai berat

molekul tinggi dengan aktivitas osmotik yang menyebabkan cairan ini cenderung
bertahan agak lama (waktu paruh 3-6 jam) dalam ruang intravaskuler. Oleh karena itu
koloid sering digunakan untuk resusitasi cairan secara cepat terutama pada syok
hipovolemik/hermorhagik atau pada penderita dengan hipoalbuminemia berat dan
kehilangan protein yang banyak.

Berdasarkan pembuatannya, terdapat 2 jenis larutan koloid:

a. Koloid alami: Fraksi protein plasma 5% dan albumin manusia ( 5 dan

2,5%).

b. Koloid sintetis: seperti Dextran, Gelatin, Hydroxylethyl Starch (Heta

starch)

Terapi Cairan Pembedahan

Terapi Cairan Preoperatif

Defisit cairan karena persiapan pembedahan dan anestesi (puasa,

lavement) harus diperhitungkan dan sedapat mungkin segera diganti pada masa pra-
bedah sebelum induksi. Kehilangan cairan di ruang ECF ini cukup diganti dengan
ciran hipotonis seperti garam fisiologis, Ringer Laktat dan Dextrose. Penderita
dewasa yang dipuasakan karena akan mengalami pembedahan (elektif) harus
mendapatkan penggantian cairan sebanyak 2 ml/kgBB/jam lama puasa.

Terapi Cairan Intraoperatif

Pada pembedahan akan menyebabkan cairan pindah ke ruang ketiga,

ke ruang peritoneum, ke luar tubuh. Untuk menggantinya tergantung besar kecilnya
pembedahan, yaitu:

o 6-8 ml/kg untuk bedah besar

o 4-6 ml/kg untuk bedah sedang

o 2-4 ml/kg untuk bedah kecil berupa cairan isotonis

Sedangkan pembedahan yang tergolong kecil dan tidak terlalu traumatis

misalnya bedah mata (ekstrasi, katarak) cukup hanya diberikan cairan rumatan
saja selama pembedahan

Terapi Cairan Postoperatif

Pemberian cairan pasca operasi ditentukan berdasarkan defisit cairan

selama operasi ditambah kebutuhan sehari hari pasien.

PEMULIHAN
 Pasca anestesi dilakukan pemulihan dan perawatan pasca operasi dan
anestesi yang biasanya dilakukan di ruang pulih sadar atau recovery room
yaitu ruangan untuk observasi pasien pasca operasi atau anestesi. Ruang pulih
sadar adalah batu loncatan sebelum pasien dipindahkan ke bangsal atau masih
memerlukan perawatan intensif di ICU. Dengan demikian pasien pasca
operasi atau anestesi dapat terhindar dari komplikasi yang disebabkan karena
operasi atau pengaruh anestesinya.

 BAB III
PEMBAHASAN

A. Pre-Operatif
Setelah anamnesis mengenair riwayat penyakit yang dapat
mempersulit anastesi seperti asma, alergi, hipertensi dan diabetes melitus,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang meliputi laboratorium darah dan
ekg untuk menentukan status fisik ASA, didapatkan hasil glukosa darah sewaktu
pasien 135 (hiperglikemi) dan gambaran Left Axis Deviation pada EKG, namun
pasien tidak merasakan keluhan lain selain keluhan utama. Normalnya aksis
jantung berada di antara -30 derajat sampai +90 derajat, pada LAD aksis jantung
bergeser menjadi -30 derajat sampai -90 derajat. Penyebabnya dapat akibat
adanya hipertrofi ventrikel kiri, blokade listrik di cabang berkas jantung kiri,
infark jantung bagian inferior, variasi jantung dan lain sebagainya. Penemuan
tersebut menjadikan pasien dalam golongan ASA II, yaitu pasien dengan penyakit
sistemik ringan sampai sedang tanpa keterbatasan aktivitas sehari-hari.

Pasien diminta puasa selama 6-8 jam sebelum operasi. Hal ini harus
dilakukan sebelum operasi karena guna mengosongkan lambung sehingga
nantinya tidak terjadi aspirasi isi lambung karena regurgitasi dan muntah karena
tidak adanya reflek menelan dan meludah akibat pembiusan. Perencanaan jenis
anestesi yang akan dilakukan yaitu regional anestesi dengan teknik Subarachoid
Block. Teknik ini dipilih karena prosedur cukup sederhana, relatif mudah
dikerjakan dengan angka keberhasilan yang tinggi, pulih anestesi yang cepat, dan
menghasilkan blok saraf sensorik dan motorik yang baik. Teknik ini dapat
dilakukan pada pasien karena tidak adanya kontraindikasi.

Gambar. Kontraindikasi anastesi blockade sentral-spina/epidural

Pemberian premedikasi pada pasien adalah ondansetron dan ketorolac.

Hal ini sudah sesuai dengan prosedur karena tujuan premedikasi adalah
mengurangi kecemasan pasien, memperlancar induksi, mengurangi sekreksi
kelenjar ludah, meminimalkan jumlah obat anastesi, mengurangi mual muntah
pasca bedah dan mengurangi isi cairan lambung. Premedikasi biasa diberikan 1-2
jam sebelum operasi. Ondansetron merupakan suatu antagonis reseptor serotonin
5-HT3 selektif yang diindikasikan sebagai pencegahan dan pengobatan mual dan
muntah pasca bedah. Dosis ondansetron yang diberikan sudah sesuai, yaitu 4 mg.
Pelepasan 5HT3 ke dalam usus dapat merangsang refleks muntah dengan
mengaktifkan serabut aferen vagal lewat reseptornya.

 Ketorolac merupakan nonsteroid anti inflamasi (AINS) yang bekerja

menghambat sintesis prostaglandin sehingga dapat menghilangkan rasa
nyeri/analgetik efek. Dosis yang diberikan sudah sesuai, yaitu 30 mg.

B. Durante Operatif
Jenis anastesi yang dipilih adalah regional anastesi cara spinal karena
dapat menghasilkan efek anastesi yang lebih cepat dibandingkan anastesi
epidural. Pada herniotomi dibutuhkan anastesi setara T6-8, dan pada teknik spinal
dapat membius sampai setinggi T6. Keberhasilan teknik pembiusan dapat kita
coba dengan adanya respon terhadap goresan peniti atau garukan jari pada kulit
pasien guna mengetahui level sensorisnya. Uji coba fungsi motorik dilakukan
dengan menyuruh pasien melakukan fleksi plantar jari kaki (S1-2), dorsofleksi
kaki (L4-5) , mengangkat lutut (L2-3) atau tegangan muskulus rektus abdominalis
dengan mengangkat kepala (T6-12). Pada pasien pengamatan ini, pasien sudah
tidak bisa mengangkat kakinya dalam waktu kurang dari 5 menit.

Gambar. Ketinggian blok yang harus dicapai dalam operasi

 Induksi pada pasien ini diberikan Bupivacaine. Bupivacaine
merupakan obat anastesi lokal yang mekanismenya mencegah terjadinya
depolarisasi pada membran sel saraf pada tempat suntikan obat tersebut, sehingga
membran akson tidak dapat bereaksi dengan asetilkolin sehingga membran tetap
semipermeabel dan tidak terjadi perubahan potensial. Hal ini menyebabkan aliran
impuls yang melewati saraf tersebut berhenti sehingga segala macam rangsang
atau sensasi tidak sampai ke sistem saraf pusat. Pemilihan obat anestesi lokal
disesuaikan dengan lama dan jenis operasi yang akan dilakukan. Pemilihan
Bupivacaine sebagai obat induksi adalah karena mula kerja yang cepat dan durasi
yang lama. Dosis yang dipakai pada pasien ini adalah 3 ml.

Semua pasien yang menghadapi pembedahan harus dimonitor secara

ketat 4 aspek yakni : monitoring tanda vital, monitoring tanda anestesi,
monitoring lapangan operasi, dan monitoring lingkungan operasi.

C. Post Operatif
Pasca operasi, penderita dibawa ke recovery room untuk
diobservasi selama 30 menit. Observasi ditekankan pada tanda vital tiap 5 menit
selama 30 menit pertama pasca operasi. Pemulihan pasca anastesi menggunakan
Aldrette score, jika 9 , pasien boleh dipindahkan ke ruang perawatan. Pada
pasien ini didapatkan nilai Aldrette Score 9 dan pasien dapat dipindahkan ke
ruang perawatan. Pasien diharuskan untuk bed rest 24 jam post operasi dan tidak
boleh duduk. Bila tidak ada mual dan muntah, pasien diperbolehkan untuk
minum. Sebagai anti analgesic, ditambahkan ketorolac 30 mg per 8 jam iv.



Gambar. Aldrette Score

 BAB IV
PENUTUP


Kesimpulan
Pasien tergolong dalam ASA 2
Tindakan anastesi sudah dilakukan sesuai prosedur.
Dosis obat anastesi sudah sesuai.

Saran
-


DAFTAR PUSTAKA


De Jong, W. 1996. Buku Ajar lmu Bedah, Penerbit Buku Kedokteran
EGC, Jakarta.
Kristanto, S. 1989. Anestetik Regional. Dalam: Basuki Gunawarman,
Muhadi Muhiman, Latief Said, editor. Anestesiologi. Jakarta: Bagian
Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
hal 123-5
Lamberg, J., 2014. Local/Topical Anesthetics. Medscape. Department
of Anesthesiology, Milton S Hershey Medical Center, Pennsylvania State
University College of Medicine
Latief S., Surjadi K., Dachlan R. 2002. Anestetik Lokal. Dalam:
Petunjuk Praktis Anestesiologi. Ed 2. Jakarta: Bagian Anestesiologi dan Terapi
Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. hal 97-104.
Latief AS, dkk. 2002. Petunjuk praktis anestesiologi: terapi cairan
pada pembedahan. Bagian anestesiologi dan terapi intensif, FKUI. Ed.Kedua.
Medscape, 2015. Ondansetron. Dilihat pada 14 Desember 2016, jam
21.00. http://reference.medscape.com/drug/zofran-zuplenz-ondansetron-
342052
Medscape, 2015. Bupivacaine. Dilihat pada 14 Desember 2016, jam
21.15. http://reference.medscape.com/drug/marcaine-sensorcaine-bupivacaine-
343360
Medscape, 2015. Ketorolac. Dilihat pada 14 Desember 2016, jam
21.20. http://reference.medscape.com/drug/ketorolac-343292
Michael, D., B. 1994 Penuntun Praktis Anestesi, cetakan I, Penerbit
Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
Morgan G.E., Mikhail M.S. 1992. Clinical Anesthesiology. 1st ed. A
large medical Book
Napitulu, O., D., V., A. 2014. Perbandingan Mula Kerja dan Lama
Kerja Analgesia Bupivakain 0,5% Hiperbarik 7,5 mg Ditambah Fentanil 25
mcg dengan Bupivakain 0,5% Hiperbarik 7,5 mg Ditambah Meperidin 25 mg
Pada Bedah Sesar dengan Anestesi Regional Subarakhnoid. Tesis. Medan:
Universitas Sumatera Utara
 Wirjoatmojo, K. 2000. Anestesiologi dan Reanimasi Modul Dasar
Untuk Pendidikan S1 Kedokteran, Direktorat Jendral Pendidikan Tinggi
Departemen Pendidikan Nasional.