Lampiran Keputusan Direktur

Nomor : 445/ /437.76/KP/2015

Tanggal : Desember 2015

BAB 1
PENDAHULUAN

Rumah sakit merupakan organisasi atau institusi yang sangat kompleks,

padat modal (capital intensive), padat teknologi (technology intensive), padat
karya (labor intensive) dan padat keterampilan (skill intensive) dengan sumber
daya manusia yang sangat beragam dituntut untuk dapat memberikan pelayanan
kesehatan dan atau pelayanan medis yang profesional serta memperhatikan
keselamatan pasien (patient safety). Di sisi lain dengan berkembangnya ilmu dan
teknologi maka pelayanan kesehatan khususnya di rumah sakit menjadi semakin
kompleks dan berisiko tinggi (high risk) untuk terjadinya kejadian yang tidak
diharapkan.
Salah satu pilar pelayanan kesehatan yang sangat penting adalah clinical
governance, dan kualitas pelayanan kesehatan rumah sakit serta keselamatan
pasien sangat ditentukan oleh kinerja para staf medis dirumah sakit. Rumah sakit
harus menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical governance) yang baik dan
pelayanan kesehatan dilaksanakan oleh tenaga medis yang kompeten sesuai
dengan kewenangan klinis serta penugasan klinis yang diberikan oleh Direktur.
Sesuai dengan amanat peraturan perundang-undangan yang terkait dengan
pelayanan kesehatan dan perumahsakitan, tata kelola klinis (clinical governance)
di rumah sakit ini diatur dalam Peraturan Internal Staf Medis (medical staff
bylaws).
Peraturan Internal Staf Medis (medical staff bylaws) mengatur tata kelola
klinis (clinical governance) untuk menjaga profesionalisme staf medis di rumah
sakit melalui mekanisme pemberian izin melakukan pelayanan medis (entering to
the profession), mempertahankan profesionalisme (maintaining professionalism),
dan pendisiplinan (expelling from the profession).
Peraturan internal staf medis menjadi pedoman dalam pengaturan tata kerja
komite medik di rumah sakit meliputi pembentukan komite medik, tugas dan fungsi
serta mekanisme kerja komite medik beserta ketiga subkomitenya, mitra bestari
(peer-group) serta menjadi acuan mekanisme pengambilan keputusan oleh komite
medik, dan menjadi dasar hukum yang sah untuk setiap keputusan yang diambil
sesuai dengan mekanisme yang ditentukan. Mekanisme pertanggungjawaban
komite medik kepada direktur rumah sakit terkait dengan penyelenggaraan
profesionalisme kedokteran di rumah sakit dan kewajiban direktur rumah sakit
untuk menyediakan semua sumber daya yang dibutuhkan komite medik.
Komite Medik RSUD Ibnu Sina Kabupaten Gresik yang bertugas saat ini
dibentuk dan ditetapkan berdasarkan Keputusan Direktur RSUD Ibnu Sina
Kabupaten Gresik Nomor 800/298/437.76/KP/2014 Tahun 2014 tentang Komite
Medik Rumah Sakit Umum Daerah Ibnu Sina Kabupaten Gresik Periode 2014-
2017.

2
 BAB 2
LATAR BELAKANG

Komite medik RSUD Ibnu Sina Kabupaten Gresik terdiri dari ketua,
sekretaris, dan anggota yang terbagi dalam sukkomite kredensial, subkomite mutu
profesi dan subkomite etika dan disiplin profesi. Komite medik mempunyai tugas
meningkatkan profesionalisme staf medis yang bekerja di rumah sakit dengan
cara:
1. Subkomite kredensial bertugas melakukan kredensial bagi seluruh staf
medis yang akan melakukan pelayanan medis di rumah sakit;
2. Subkomite mutu profesi bertugas memelihara mutu profesi staf medis; dan
3. Subkomite etika dan disiplin profesi bertugas menjaga disiplin, etika, dan
perilaku profesi staf medis.
Berkaitan dengan hal tersebut diatas dan agar komite medik dapat
melaksanakan tugas dengan optimal dan sesuai ketentuan yang berlaku maka
dipandang perlu menyusun Program Kerja Komite Medik RSUD Ibnu Sina
Kabupaten Gresik.

3
 BAB 3
TUJUAN

Tujuan disusunnya Program Kerja Komite Medik RSUD Ibnu Sina

Kabupaten Gresik adalah:
1. Tujuan Umum
Tersedianya Program Kerja Komite Medik RSUD Ibnu Sina Kabupaten Gresik
sebagai acuan komite medik dalam menyelenggarakan tata kelola klinis yang
baik (Good Clinical Governance) melalui mekanisme kredensial, peningkatan
mutu profesi, penegakan disiplin profesi dan keselamatan pasien lebih terjamin
dan terlindungi
2. Tujuan Khusus
a. Tersedianya acuan yang jelas dalam melaksanakan kegiatan komite medik,
meliputi jenis kegiatan, langkah-langkah, penanggungjawab, tujuan,
sasaran, waktu, dan pembiayaan.
b. Sebagai dasar hukum dan pedoman dalam pelaksanaan kegiatan Komite
Medik RSUD Ibnu Sina Kabupaten Gresik.

4
 BAB 4
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Sesuai tugas dan fungsi komite medik untuk menegakkan profesionalisme

medis dengan mengendalikan staf medis yang melakukan pelayanan medis
dirumah sakit dan mengatur secara rinci kewenangan melakukan pelayanan
medis (delineation of clinical privileges). Komite medik melakukan kredensial,
meningkatkan mutu profesi, dan menegakkan disiplin profesi serta
merekomendasikan tindak lanjutnya kepada Direktur. Direktur rumah sakit
menindaklanjuti rekomendasi komite medik dengan mengerahkan semua sumber
daya agar profesionalisme para staf medis dapat diterapkan di
rumah sakit. Komite medik melaksanakan tugasnya melalui tiga hal utama
yaitu:
1. rekomendasi pemberian izin untuk melakukan pelayanan medis (entering to
the profession), dilakukan melalui subkomite kredensial;
2. memelihara kompetensi dan perilaku para staf medis yang telah memperoleh
izin (maintaining professionalism), dilakukan oleh subkomite mutu profesi
melalui audit medis dan pengembangan profesi berkelanjutan (continuing
professional development);
3. rekomendasi penangguhan kewenangan klinis tertentu hingga pencabutan izin
melakukan pelayanan medis (expelling from the profession), dilakukan melalui
subkomite etika dan disiplin profesi.
Dalam melaksanakan tugas, fungsi dan tanggungjawabnya komite medik
mempunyai wewenang sebagai berikut:
1. Memberikan rekomendasi kepada Direktur:
a. rekomendasi rincian kewenangan klinis (delineation of clinical
privilege);
b. rekomendasi surat penugasan klinis (clinical appointment);
c. rekomendasi penolakan kewenangan klinis (clinical privilege) tertentu;
d. rekomendasi perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis
(delineation of clinical privilege);
e. rekomendasi tindak lanjut audit medis;
f. rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan;
g. rekomendasi pendampingan (proctoring); dan
h. rekomendasi pemberian tindakan terhadap pelanggaran etika dan
disiplin profesi medis.

5
2. memberikan usulan rencana kebutuhan dan peningkatan kualitas tenaga
medis;
3. monitoring dan evaluasi pelaksanaan standar pelayanan yang diberlakukan;
4. membina etika dan disiplin profesi medis;
5. membentuk Tim Klinis lintas profesi
6. memberikan rekomendasi kerjasama antar institusi.

4.1. Subkomite Kredensial

Subkomite kredensial bertugas menapis profesionalisme staf medis dengan
melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukan pelayanan
medis di rumah sakit dan juga rekredensial bagi staf medis yang sudah melakukan
pelayanan di RSUD Ibnu Sina Kabupaten Gresik.
Untuk pelaksanaan kredensial dan rekredensial di RSUD Ibnu Sina
Kabupaten Gresik, maka telah disusun dan ditetapkan:
1. Tim Mitra Bestari Staf Medis RSUD Ibnu Sina Kabupaten Gresik
a. Tim Mitra Bestari ini ditetapkan oleh Direktur
b. Tim Mitra bestari beranggotakan staf medis RSUD Ibnu Sina
dengan reputasi dan kompetensi profesi yang baik untuk
menelaah segala hal yang terkait dengan profesi medis untuk
setiap spesialisasi yang ada (bila memungkinkan)
c. Tim Mitra Bestari Staf Medis RSUD Ibnu Sina Kab Gresik
bertugas membantu Komite Medik dalam menegakkan
profesionalisme staf medis dengan melakukan kredensial dan
rekredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukan
pelayanan medis di rumah sakit, memelihara kompetensi dan
etika para staf medis, dan mengambil tindakan disiplin bagi staf
medis.
2. Jenis-jenis kewenangan klinis (clinical privilege) bagi setiap spesialisasi
yang melakukan setiap jenis pelayanan medis sesuai dengan ketetapan
kolegium setiap spesialisasi ilmu kedokteran yang ada di RSUD Ibnu
Sina.
3. White paper RSUD Ibnu Sina Kabupaten Gresik. Dokumen ini berisi
pedoman persyaratan kompetensi yang dibutuhkan untuk melakukan
setiap jenis pelayanan medis sesuai dengan ketetapan kolegium setiap
spesialisasi ilmu kedokteran yang ada di RSUD Ibnu Sina;

6
 4. Panduan kredensial bagi Staf Medis di RSUD Ibnu Sina Kabupaten
Gresik;
5. Panduan rekredensial bagi Staf Medis di RSUD Ibnu Sina Kabupaten
Gresik;
6. Formulir-formulir yang digunakan untuk proses kredensial dan
rekredensial;
7. SPO yang diperlukan dalam pelaksanaan Kredensial dan rekredensial
bagi Staf Medis RSUD Ibnu Sina Kabupaten Gresik

Tabel berikut menggambarkan program kerja Subkomite Kredensial Komite

Medik RSUD Ibnu Sina Kabupaten Gresik Tahun 2016.

7
Tabel 1. Program Kerja Subkomite Kredensial Komite Medik RSUD Ibnu Sina Kabupaten Gresik Tahun 2016
Jenis Penanggung
No Langkah-Langkah Tujuan Sasaran Waktu Pembiayaan
Kegiatan Jawab
1 Menyusun a. Pertemuan pembahasan Ka Agar tersusun Ketua dan Januari Konsumsi rapat
program kerja program kerja 2016 Subkomite program kerja anggota 2016 dimintakan ke
Kredensial sesuai tugas Subkomite bagian TU
dan fungsi Kredensial
Subkimte
Kredensial
b. Pembahasan di tingkat Ka Agar tercapai Ka Komite Januari Konsumsi rapat
Komite Medik Subkomite kesepakatan Medik dan 2016 dimintakan ke
Kredensial program kerja anggota bagian TU
Subkomite
Kredensial
2 Pelaksanaan a. Tahap Persiapan (dilakukan Ka - Agar Sekretaris Sesuai Konsumsi rapat
Kredensial dan setelah ada instruksi atau Subkomite tersedia Subkomite perintah dimintakan ke
atau perintah Direktur Kredensial dokumen Kredensial bagian TU
rekredensial - Menentukan Mitra bestari sesuai
dan atau panitia adhoc ketentuan
- Menentukan jadwal dan - Agar
tempat pelaksanaan tersusun
kredensial dan jadwal yang
rekredensial; disepakati
- Membuat Undangan bersama
untuk tenaga medis yang
akan di kredensial atau
rekredensial
- Membuat undangan
untuk seluruh tim yang
terlibat
1
8
 Jenis Penanggung
No Langkah-Langkah Tujuan Sasaran Waktu Pembiayaan
Kegiatan Jawab
- Menyiapkan formulir-
formulir yang dibutuhkan;
- Menyiapkan dokumen
yang diperlukan termasuk
hasil penilaian dan
evaluasi kinerja tenaga
medis yang bersangkutan
bila untuk proses
rekredensial
b. Pelaksanaan Kredensial dan Ka - Agar Sekretaris Sesuai Konsumsi rapat
atau rekredensial Subkomite pelaksana Subkomite perintah dimintakan ke
- Melakukan kajian dan Kredensial an Kredensial bagian TU
telaah kelengkapan kredensial
dokumen atau
- Melakukan Kajian rekredensial
kewenangan klinis dan sesuai
kompetensi dengan
- Menyusun rekomendasi ketentuan
hasil kredensial atau yang
rekredensial berlaku
- Melaporkan ke Direktur
melalui Ka Komdik

9 2
4.2. Subkomite Mutu Profesi
Subkomite Mutu Profesi bertugas memelihara kompetensi dan perilaku para
staf medis yang telah memperoleh izin (maintaining professionalism). Upaya
mempertahankan mutu dilakukan dengan pemantauan dan pengendalian mutu
profesi.
Ruang lingkup kegiatan yang dilakukan untuk mendukung pelaksanaan
pemantauan dan pengendalian mutu profesi meliputi:
1. Pemantauan kualitas pelayanan
Kualitas pelayanan dapat dipantau dengan beberapa kegiatan yaitu:
a. audit medis,
b. pembahasan kasus sulit,
c. pembahasan kasus kematian (death case),
d. journal reading;
2. Rekomendasi tindak lanjut terhadap temuan dalam pemantauan
kualitas
Hasil temuan dalam pemantauan kualitas dapat menghasilkan
rekomendasi perlunya kegiatan untuk mempertahankan kualitas
pelayanan atau meningkatkan kompetensi staf medis untuk
meningkatkan kualitas pelayanan. Rekomendasi dimaksud dapat
berupa;
a. pelatihan singkat (short course),
b. aktivitas pendidikan kedokteran berkelanjutan,
c. pendidikan kewenangan tambahan,
d. pendampingan (proctoring)
3. Penyusunan Panduan Pelaksanaan Kegiatan Sub Komite Mutu Profesi
di RSUD Ibnu Sina Kabupaten Gresik;
4. Penyusunan formulir yang digunakan untuk proses pemantauan dan
pengendalian mutu profesi;
5. Penyusunan prosedur dan SPO yang diperlukan dalam pelaksanaan
pemantauan dan pengendalian mutu profesi bagi Staf Medis RSUD
Ibnu Sina Kabupaten Gresik

Tabel berikut menggambarkan program kerja Subkomite Mutu Profesi Komite

Medik RSUD Ibnu Sina Kabupaten Gresik Tahun 2016.

10
Tabel 2. Program Kerja Subkomite Mutu Profesi Komite Medik RSUD Ibnu Sina Kabupaten Gresik Tahun 2016
Jenis Penanggung
No Langkah-Langkah Tujuan Sasaran Waktu, Pembiayaan
Kegiatan Jawab
1 Menyusun a. Pertemuan pembahasan Ka Agar tersusun Ketua dan Januari Konsumsi rapat
program kerja program kerja 2016 Subkomite program kerja anggota 2016 dimintakan ke
Mutu Profesi sesuai tugas Subkomite bagian TU
dan fungsi Mutu Profesil
Subkimte Mutu
Profesi
b. Pembahasan di tingkat Komite Ka Agar tercapai Ka Komite Januari Konsumsi rapat
Medik Subkomite kesepakatan Medik dan 2016 dimintakan ke
Mutu Profesi program kerja anggota bagian TU
Subkomite Mutu
Profesi
2 Penyusunan a. Pertemuan tingkat subkomite Ka a. Tersedianya a. Subkomite Jan-Feb Konsumsi rapat
Panduan mutu profesi untuk Subkomite Panduan Mutu 2016 dimintakan ke
Pelaksanaan pembahasan rencana Mutu Profesi Pelaksanaan Profesi bagian TU
Kegiatan Sub penyusunan panduan subkom Kegiatan b. Komite
Komite Mutu mutu profesi Subkomite Medik
Profesi b. Merancang strukrur Panduan Mutu Profesi
subkom mutu profesi b. Sebagai
c. Merancang isi panduan dasar hukum
subkomite mutu profesi dan
d. Merancang formulir-formulir pedoman
yang digunakan utk dalam
pelaksanaan kegiatan pelaksanaan
subkomite mutu profesi kegiatan
e. Pertemuan tingkat subkomite
mutu profesi untuk
1

11
 Jenis Penanggung
No Langkah-Langkah Tujuan Sasaran Waktu, Pembiayaan
Kegiatan Jawab
pembahasan rancangan
panduan subkomite mutu
profesi
f. Pertemuan tingkat komite
medik untuk finalisasi
panduan pelaksanaan
kegiatan subkomite mutu
profesi
g. Membuat nota dinas
persetujuan dan penetapan
Direktur
3 Penyusunan a. Mempelajari Panduan Ka a. Tersedianya a. Subkomite Jan-April Konsumsi rapat
prosedur dan Pelaksanaan Kegiatan Subkomite prosedur dan Mutu 2016 dimintakan ke
atau SPO Subkomite mutu profesi Mutu Profesi atau SPO Profesi bagian TU
yang b. Menentukan prosedur dan Pelaksanaan b. Komie
diperlukan SPO yang diperlukan untuk Kegiatan Medik
dalam pelaksanaan kegiatan Subkomite
pelaksanaan c. Merancang prosedur dan atau Mutu Profesi
pemantauan SPO yang diperlukan
dan d. Pertemuan finalisasi
pengendalian e. Membuat nota dinas
mutu profesi persetujuan dan penetapan
prosedur dan atau SPO
4 Audit Medis a. Pemilihan topik yang akan Ka Agar - Ketua dan Sesuai - Konsumsi rapat
dilakukan audit Subkomite pelaksanaan anggota kejadian dimintakan ke
b. Penetapan standar dan kriteria Mutu Profesi audit medis Subkomite bagian TU
c. Penetapan jumlah kasus yang sesuai Mutu - Biaya fotokopi

12
 Jenis Penanggung
No Langkah-Langkah Tujuan Sasaran Waktu, Pembiayaan
Kegiatan Jawab
akan diaudit ketentuan Profesi dibebankan ke
d. Membandingkan Agar - Subkomite subbagian
standar/kriteria dengan menghasilkan lainnya infoyan dan RM
pelaksanaan pelayanan rekomendasi
e. Melakukan analisis kasus untuk perbaikan
yang tidak sesuai standar pelayanan
pelayanan atau PPK
f. Menerapkan perbaikan
g. Rencana reaudit
h. Pemilihan topik yang lain
5 Pembahasan a. Komite Medik menerima Ka Memberikan - Subkomite Sesuai - Konsumsi rapat
kasus sulit instruksi pembahasan kasus Subkomite rekomendasi Mutu dan kebutuhan dimintakan ke
sulit secara tertulis dari: Mutu Profesi terhadap Profesi bagian TU
- Intruksi Direktur penanganan - KSM - Biaya fotokopi
- Dari laporan pagi kasus sulit terkait dibebankan ke
- Laporan Insiden - Manaje subbagian
Keselamatan Pasien men infoyan dan RM
b. Berkoordinasi dengan DPJP
pesien Kasus terkait untuk
pemaparan kasus
c. Pelaksanaan Pembahasan
d. Penyampaian rekomendasi
hasil pembehasan kasus sulit
6 Pembahasan a. Komite Medik menerima Ka Memberikan - Subkomite Sesuai - Konsumsi rapat
kasus instruksi pembahasan kasus Subkomite rekomendasi Mutu dan kebutuhan dimintakan ke
kematian sulit secara tertulis dari: Mutu Profesi untuk perbaikan Profesi bagian TU
- Intruksi Direktur pelayanan yad - KSM - Biaya fotokopi

12
 Jenis Penanggung
No Langkah-Langkah Tujuan Sasaran Waktu, Pembiayaan
Kegiatan Jawab
- Dari laporan pagi terkait dibebankan ke
- Laporan Insiden - Manaje subbagian
Keselamatan Pasien men infoyan dan RM
b. Berkoordinasi dengan DPJP
pesien Kasus terkait untuk
pemaparan kasus
c. Pelaksanaan Pembahasan
d. Penyampaian rekomendasi
hasil pembehasan kasus sulit
7 Merekomen a. Menentukan pertemuan ilmiah Ka Memberikan - Subkomite Sesuai Dibebankan pada
dasikan di setiap KSM Subkomite rekomendasi Mutu dan kebutuhan anggaran di subbag
Pendidikan b. Pelaksanaan Pertemuan Mutu Profesi pendidikan Profesi PSDM
Berkelanjutan Ilmiah di KSM berkelanjutan - Sub Bagian
Bagi Staf sesuai PSDM
Medis kebutuhan - KSM
8 Pendamping a. Menerima instruksi dari Ka Melaksanakan Ka subkomite Sesuai Dibebankan pada
an Direktur untuk pendampingan Subkomite pendampingan Mutu Profesi kebutuhan anggaran RSUD
(Proctoring) bagi staf medis yang Mutu Profesi sesuai KSM terkait Ibnu Sina
bagi Staf mendapatkan sanksi ketentuan yang
Medis b. Menentukan staf medis yang berlaku
kompeten untuk mendampingi
staf medis yang mendapatkan
sanksi
c. Berkoordinasi dengan Direktur
untuk pelaksanaannya

13
4.3. Subkomite Etika dan Disiplin Profesi
Upaya peningkatan profesionalisme staf medis dilakukan dengan
melaksanakan program pembinaan profesionalisme kedokteran dan upaya
pendisiplinan berperilaku profesional staf medis di lingkungan rumah sakit. Dalam
penanganan asuhan medis tidak jarang dijumpai kesulitan dalam pengambilan
keputusan etis sehingga diperlukan adanya suatu unit kerja yang dapat membantu
memberikan pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis tersebut.
Upaya pendisiplinan oleh komite medik terhadap staf medis di rumah sakit
yang bersangkutan tidak terkait atau tidak ada hubungannya dengan proses
penegakan disiplin profesi kedokteran di lembaga pemerintah, penegakan etika
medis di organisasi profesi, maupun penegakan hukum. Pengaturan dan
penerapan penegakan disiplin profesi bukanlah sebuah penegakan disiplin
kepegawaian yang diatur dalam tata tertib kepegawaian pada umumnya.
Pelaksanaan kegiatan menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf
medis oleh Subkomite Etika dan Disiplin Profesi harus berpedoman pada;
1. peraturan internal rumah sakit;
2. peraturan internal staf medis;
3. etik rumah sakit;
4. norma etika medis dan norma-norma bioetika.
Sedangkan tolok ukur dalam upaya pendisiplinan perilaku profesional staf
medis harus mengacu pada peraturan atau ketentuan yang sudah ditetapkan dan
atau diberlakukan di RSUD Ibnu Sina, antara lain:
1. Pedoman atau panduan pelayanan kesehatan di rumah sakit
2. Panduan Praktik Klinik di rumah sakit;
3. Standar Prosedur Operasional asuhan medis yang berlaku;
4. White paper RSUD Ibnu Sina Kabupaten Gresik
5. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) dan Penugasan Klinis (Clinical
Appointment) setiap staf medis;
6. Kode etik kedokteran Indonesia;
7. Pedoman perilaku profesional kedokteran (buku penyelenggaraan
praktik kedokteran yang baik);
8. Pedoman pelanggaran disiplin kedokteran yang berlaku di Indonesia;
Keadaan dan situasi yang dapat digunakan sebagai dasar dugaan
pelanggaran disiplin profesi oleh seorang staf medis adalah hal-hal yang
menyangkut, antara lain:

14
 1. kompetensi klinis;
2. penatalaksanaan kasus medis;
3. pelanggaran disiplin profesi;
4. penggunaan obat dan alat kesehatan yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan kedokteran di rumah sakit;
5. ketidakmampuan bekerja sama dengan staf rumah sakit yang dapat
membahayakan pasien.
Sedangkan sumber laporan pelanggaran terhadap etika dan disiplin profesi
dapat berasal dari:
1. Notifikasi (laporan) yang berasal dari perorangan, antara lain:
a. manajemen rumah sakit;
b. staf medis lain;
c. tenaga kesehatan lain atau tenaga non kesehatan;
d. pasien atau keluarga pasien.
2. Notifikasi (laporan) yang berasal dari non perorangan berasal dari:
a. hasil pertemuan pada laporan pagi, pertemuan manajemen dengan
KSM atau pertemuan lainnya di lingkunga RSUD Ibnu Sina
Kabupaten Gresik;
b. hasil rekomendasi dari subkomite mutu dan profesi.
3. Notifikasi (laporan) yang berasal dari pengaduan pelanggan atau
masyarakat
Hal-hal yang harus dipenuhi dalam tahapan pemeriksaan terhadap upaya
pendisiplinan profesi adalah sebagai berikut;
1. dilakukan oleh panel pendisiplinan profesi;
2. melalui proses pembuktian;
3. dicatat oleh petugas sekretariat komite medik;
4. terlapor dapat didampingi oleh personil dari rumah sakit tersebut;
5. panel dapat menggunakan keterangan ahli sesuai kebutuhan;
6. seluruh pemeriksaan yang dilakukan oleh panel disiplin profesi bersifat
tertutup dan pengambilan keputusannya bersifat rahasia.

Sebelum tahap pemeriksaan maka harus dibentuk Tim panel Penegakan

disiplin profesi yang dibentuk oleh ketua subkomite etika dan disiplin profesi. Panel
terdiri 3 (tiga) orang staf medis atau lebih dalam jumlah ganjil dengan susunan
sebagai berikut.

15
 1. 1 (satu) orang dari subkomite etik dan disiplin profesi yang memiliki
disiplin ilmu yang berbeda dari yang diperiksa;
2. 2 (dua) orang atau lebih staf medis dari disiplin ilmu yang sama dengan
yang diperiksa dapat berasal dari dalam rumah sakit atau luar rumah
sakit, baik atas permintaan komite medik dengan persetujuan direktur
rumah
Keputusan panel yang dibentuk oleh subkomite etika dan disiplin profesi
diambil berdasarkan suara terbanyak, untuk menentukan ada atau tidak
pelanggaran disiplin profesi kedokteran di rumah sakit. Bilamana terlapor merasa
keberatan dengan keputusan panel, maka yang bersangkutan dapat mengajukan
keberatannya dengan memberikan bukti baru kepada subkomite etika dan disiplin
yang kemudian akan membentuk panel baru. Keputusan ini bersifat final dan
dilaporkan kepada direksi rumah sakit melalui komite medik.
Rekomendasi pemberian tindakan pendisiplinan profesi pada staf medis
oleh subkomite etika dan disiplin profesi di rumah sakit dapat berupa:
1. peringatan tertulis;
2. limitasi (reduksi) kewenangan klinis (clinical privilege);
3. bekerja dibawah supervisi dalam waktu tertentu oleh orang yang
mempunyai kewenangan untuk pelayanan medis tersebut;
4. pencabutan kewenangan klinis (clinical privilege) sementara atau
selamanya.

Hasil keputusan subkomite etika dan disiplin profesi tentang pemberian

tindakan disiplin profesi diserahkan kepada direktur rumah sakit oleh ketua komite
medik dan Direktur yang berwenang untuk memutuskan pemberian tindakan
disiplin profesi kepada staf medis terkait.
Tabel berikut menggambarkan program kerja Subkomite Etika dan Disiplin
Profesi Komite Medik RSUD Ibnu Sina Kabupaten Gresik Tahun 2016.

16
Tabel 3. Program Kerja Subkomite Etika dan Disiplin Profesi Komite Medik RSUD Ibnu Sina Kabupaten Gresik Tahun 2016
Penanggung
No Jenis Kegiatan Langkah-Langkah Tujuan Sasaran Waktu Pembiayaan
Jawab
1 Menyusun a. Pertemuan Ka Agar tersusun Ketua dan anggota Januari Konsumsi rapat
program kerja pembahasanan Subkomite program kerja Subkomite Etika 2016 dimintakan ke
program kerja 2016 Etika dan sesuai tugas dan dan Disiplin bagian TU
Disiplin fungsi Subkimte
Etika dan Disiplin
b. Pembahasan di tingkat Ka Agar tercapai Ka Komite Medik Januari Konsumsi rapat
Komite Medik Subkomite kesepakatan dan anggota 2016 dimintakan ke
Etika dan program kerja bagian TU
Disiplin Subkomite Etika
dan Disiplin
2 Penyusunan a. Pertemuan tingkat Ka c. Tersedianya c. Subkomite etika Jan-Feb Konsumsi rapat
Panduan subkomite Etika dan Subkomite Panduan dan disiplin 2016 dimintakan ke
Pelaksanaan Disiplin Profesi untuk etika dan Pelaksanaan profesi bagian TU
Kegiatan Sub pembahasan rencana disiplin Kegiatan d. Komie Medik
Komite Etika penyusunan panduan profesi Subkomite
dan Disiplin subkom Etika dan etika dan
Profesi Disiplin Profesi disiplin profesi
b. Merancang strukrur d. Sebagai dasar
Panduan subkom Etika hukum dan
dan Disiplin Profesi pedoman
c. Merancang isi panduan dalam
subkomite etika dan pelaksanaan
disiplin profesi kegiatan
d. Merancang formulir-
formulir yang digunakan
utk pelaksanaan
1
17
 Penanggung
No Jenis Kegiatan Langkah-Langkah Tujuan Sasaran Waktu Pembiayaan
Jawab
kegiatan subkomite
etika dan disiplin profesi
e. Pertemuan tingkat
subkomite etika dan
disiplin profesi untuk
pembahasan
rancangan panduan
subkomite etika dan
disiplin profesi
f. Pertemuan tingkat
komite medik untuk
finalisasi panduan
pelaksanaan kegiatan
subkomite etika dan
disiplin profesi
g. Membuat nota dinas
persetujuan dan
penetapan Direktur
3 Penyusunan a. Mempelajari Panduan Ka b. Tersedianya c. Subkomite etika Jan - April Konsumsi rapat
prosedur dan Pelaksanaan Kegiatan Subkomite prosedur dan dan disiplin 2016 dimintakan ke
atau SPO yang Subkomite etika dan etika dan atau SPO profesi bagian TU
diperlukan disiplin profesi disiplin Pelaksanaan d. Komie Medik
dalam b. Menentukan prosedur Profesi Kegiatan
pelaksanaan dan SPO yang Subkomite
pendisiplinan diperlukan untuk Etika dan
perilaku pelaksanaan kegiatan Disiplin Profesi
profesional c. Merancang prosedur

18
 Penanggung
No Jenis Kegiatan Langkah-Langkah Tujuan Sasaran Waktu Pembiayaan
Jawab
dan atau SPO yang
diperlukan
d. Pertemuan finalisasi
e. Membuat nota dinas
persetujuan dan
penetapan prosedur
dan atau SPO
4 Upaya c. Pembentukan panel Ka Agar dapatTenaga medis Setiap Konsumsi rapat
Pendisiplinan untuk pendisiplinan Subkomite melakukan upaya yang diduga dibutuhkan dimintakan ke
Perilaku perilaku profesional Etika dan pendisiplinan melakukan bagian TU
Profesional d. Pemeriksaan pada Disiplin perilaku pelanggaran
upaya pendisiplinan profesional terhadap etika dan
perilaku profesional disiplin profeso
5 Pembinaan a. perencanaan kegiatan Ketua dan Agar pembinaan Tenaga medis di Setiap 2 Dibebankan pada
Profesionalisme pembinaan anggota profesionalisme RSUD Ibnu Sina bulan anggaran di
Kedokteran professionalism Subkomite sesuai kebutuhan kab Gresik sekali subbag PSDM
kedokteran Etika dan dan dapat Subbag PSDM
b. Penyusunan materi Disiplin dilaksanakan
pembinaan dengan baik
profesionalisme
kedokteran
6 Pemberian Menerima permohonan Ka Agar dapat Staf medis yang Setiap Dibebankan pada
pertimbangan staf medis yang meminta Subkomite memberikan mengajukan dibutuhkan anggaran RSUD
Keputusan etis pertimbangan Etika dan pertimbangan permintaan Ibnu Sina
pengambilan keputusan Disiplin pengambilan pertimbangan
etis keputusan etis pengambilan
keputusan etis

3
19

20 4
 BAB 5
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Kegiatan komite medik, subkomite kredensial, subkomite mutu profesi dan

subkomite etika dan disiplin profesi dievaluasi pelaksanaan kegiatan dan juga
pelaporannya.
Ketua Komite Medis bertanggung jawab terhadap perencanaan,
pelaksanaan, monitoring, pelaporan dan evaluasi seluruh kegiatan yang sudah
ditetapkan. Komite medis mempunyai tugas;
1. mengkoordinasikan komite medis dalam penyusunan perencanaan,
monitoring dan evaluasi kegiatan;
2. mengkoordinasikakan dan memastikan bahwa kegiatan dalam rangka
meningkatkan profesionalisme staf medis yang bekerja di RSUD Ibnu
Sina melalui kegiatan kredensial atau menapis profesionalisme staf
medis, mempertahankan kompetensi dan profesionalisme staf medis,
dan menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi Staf Medis
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku;
3. memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan kegiatan setiap subkomite

Pelaksanaan kegiatan monitoring dan evaluasi kegiatan dilakukan dengan

melaksanakan pertemuan atau rapat yang terdiri dari:
1. Rapat rutin, dilakukan sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam setiap
bulan;
2. Rapat bersama Direktur dan Wakil Direktur Pelayanan dilakukan
sekurang-kurangnya 1 (satu) kali setiap 2 (dua) bulan;
3. Rapat khusus, dilakukan guna membahas masalah yang sifatnya sangat
mendesak; dan
4. Rapat tahunan, diselenggarakan 1 (satu) kali setiap tahun.

Rapat khusus sebagaimana dimaksud dalam angka 3 dapat diadakan

apabila :
1. terdapat permintaan rapat yang ditandatangani oleh sekurang-kurangnya
sepertiga (satu per tiga) dari seluruh anggota Komite Medis;
2. terdapat permintaan rapat khusus oleh Direktur;
3. terjadi keadaan atau situasi tertentu yang sifatnya mendesak untuk
segera ditangani dalam rapat Komite Medik;

20
 Rapat Komite Medik dipimpin oleh Ketua Komite Medik dan dalam hal Ketua
Komite Medik tidak hadir, maka rapat dipimpin oleh salah satu Ketua Subkomite
atau Sekretaris sesuai dengan materi yang akan dibahas.
Pada pertemuan atau rapat maka dilakukan pembahasan atau review
terhadap pelaksanaan kegiatan, rekomendasi yang dihasilkan, pelaporan dari
seluruh subkomite, pelaporan atau penyampaian rekomendasi kepada Direktur
dan termasuk kendala atau permasalahan yang dihadapi, rencana tindak lanjut
penyelesainnya.

21
 BAB 6
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI

Kegiatan Komite Medik, dan Subkomite wajib didokumentasikan dan

dilaporkan sesuai ketentuan yang berlaku, baik berupa keputusan direktur,
panduan, SPO, formulir atau instrumen untuk proses kegiatan pemantauan,
pelaporan, evaluasi dan termasuk hasil pelaksanaan kegiatannya.

6.1 Pencatatan dan Pelaporan

Seluruh tahapan proses kegiatan di tingkat komite medik atau subkomite
dilakukan pencatatan atau pendokumentasian dan penyimpanan dokumen
(berkas) hasil kegiatan.
1. Subkomite Kredensial
a. Berkas proses kredensial staf medis disimpan secara khusus oleh Sub
Komite Kredensial sesuai kaidah penyimpanan Dokumen Rahasia
dalam file terpisah. Secara periodik tiap 1 (satu) tahun sekali Sub
Komite Kredensial melaporkan rekapitulasi hasil proses kredensial staf
medis yang telah dilaksanakan kepada Ketua Komite Medik sebagai
bahan evaluasi kinerja Sub Komite Kredensial.
b. Pelaporan disusun dan dilaporkan sesuai ketentuan yang berlaku, ada
yang harus dibuat secara berkala dan ada yang harus dibuat laporan
segera setelah pelaksanaan kegiatan dinyatakan selesai.
c. Laporan Tahunan wajib disusun dan dilaporkan kepada Direktur
melalui Ketua Komite Medik

2. Subkomite Mutu Profesi

a. Berkas proses kegiatan pemantauan dan pengendalian mutu profesi
disimpan secara khusus oleh Sub Komite Mutu dan Profesi dan
secara periodik Sub Komite Mutu dan Profesi melaporkan rekapitulasi
hasil proses memelihara kompetensi dan perilaku para staf medis
yang telah memperoleh izin (maintaining professionalism) yang telah
dilaksanakan kepada Ketua Komite Medik sebagai bahan evaluasi
kinerja Sub Komite Mutu dan Profesi.
b. Pelaporan disusun dan dilaporkan sesuai ketentuan yang berlaku, ada
yang harus dibuat secara berkala dan ada yang harus dibuat laporan
segera setelah pelaksanaan kegiatan dinyatakan selesai.

22
 c. Laporan Tahunan wajib disusun dan dilaporkan kepada Direktur
melalui Ketua Komite Medik

3. Subkomite Mutu Profesi

a. Berkas proses kegiatan menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf
medis disimpan secara khusus oleh Sub Komite Etika dan Disiplin
Profesi. Secara periodik Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi
melaporkan rekapitulasi hasil proses menjaga disiplin, etika, dan
perilaku profesi staf medis yang telah dilaksanakan kepada Ketua
Komite Medik sebagai bahan evaluasi kinerja.
b. Pelaporan disusun dan dilaporkan sesuai ketentuan yang berlaku, ada
yang harus dibuat secara berkala dan ada yang harus dibuat laporan
segera setelah pelaksanaan kegiatan dinyatakan selesai.
c. Laporan Tahunan wajib disusun dan dilaporkan kepada Direktur melalui
Ketua Komite Medik

6.2 Evaluasi
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan secara berkala dan juga evaluasi
tahunan. Hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan dijadikan acuan untuk tindakan
korektif dan perbaikan atau penyempurnaan kegiatan di Komite Medik RSUD Ibnu
Sina Kabupaten Gresik.
Hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan Komite Medik termasuk Subkomite
Kredensial, Subkomite Mutu Profesi, dan Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi
wajib dilaporkan ke Direktur.

23
 BAB 7
PENUTUP

Sesuai tugas dan fungsi komite medik untuk menegakkan profesionalisme

medis dengan mengendalikan staf medis yang melakukan pelayanan medis
dirumah sakit dan mengatur secara rinci kewenangan melakukan pelayanan medis
(delineation of clinical privileges). Komite medik melakukan kredensial,
meningkatkan mutu profesi, dan menegakkan disiplin profesi serta
merekomendasikan tindak lanjutnya kepada Direktur.
Program kerja ini disusun dan dijadikan acuan / pedoman serta dasar
hukum bagi Komite Medik dalam melaksanakan tugas dan fungsinya, sehingga
Komite medik dapat melaksanakan tugas dengan optimal dan sesuai ketentuan
yang berlaku serta rumah sakit memberikan pelayanan kesehatan dan
perlindungan keselamatan pasien

DIREKTUR
RSUD Ibnu Sina Kabupaten Gresik

dr. ENDANG PUSPITOWATI , SpTHT-KL

Pembina Utama Muda
NIP 19601229 198901 2 001

24