1. Nama Pegawai
:
3. Tempat Bertugas :
4. Alamat Tempat :
Bertugas
5. Rujukan Kelulusan :
Pinjaman Perumahan
6. a) Alamat Rumah :
Sewa
7. a) Alamat Rumah :
Yang Dibeli
Melalui Skim
Pinjaman Perumahan
Kerajaan
9. a) Saya tidak pernah menuntut elaun tersebut di atas dalam tempoh perkhidmatan
saya sebelum ini.
b) Semua keterangan di atas adalah benar.
* Permohonan hendaklah dikemukakan dalam tempoh tidak lewat daripada tiga (3) bulan selepas tarikh
perpindahan dilakukan.
BAHAGIAN B (Pengesahan oleh Ketua Jabatan)
Ruj. Kami :
Tarikh :
PENGARAH
Akademi Pengangkutan Jalan Malaysia,
KM15, Jalan Tiang Dua,
75460 Ayer Molek,
Melaka
Tuan,
Permohonan tersebut di atas telah disemak oleh jabatan ini dan didapati teratur dan benar.
Disahkan pemohon belum pernah menuntut tuntutan ini.
Sekian.
Tarikh : _______________________
__________________________
Nama :
Jawatan :
Ruj. Kami :
Tarikh :
Tarikh : _______________________
_________________________
Pengarah
Akademi
Pengangkutan Jalan Malaysia
Lampiran B-2
Nama(Huruf Besar) :
KADAR TUNTUTAN
Bagi tujuan perpindahan rumah tersebut, saya layak menuntut Bayaran Tetap
mengikut kadar seperti yang dinyatakan di Jadual 2 sebanyak RM826.00
PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa :
(a) perjalanan pada tarikh tersebut adalah benar;
(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah
peraturan-peraturan bagi pegawai berpindah rumah yang berkuatkuasa semasa; dan
(c) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab
terhadapnya.
PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah sebagai melaksanakan perpindahan
rumah sebagaimana kelayakan pegawai.
__________________________
(Nama)
_________________________
(Jawatan)
b.p Ketua Jabatan/Pegawai
Pengawal