Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

5. BUKU CATATAN PERILAKU KERJA
PNS
6. PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : SISWANTO, SIP.
b. NIP : 196804101992031008
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk, I. III/b
d. Jabatan : Kepala Sub Bagian Tata Usaha
e. Unit Kerja : Puskesmas Gekbrong
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. CECEP WILLY BUDIMAN
b. NIP : 197109152006041017
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk, I. III/d
d. Jabatan : Kepala Puskesmas
e. Unit Kerja : Puskesmas Gekbrong
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : HARY NURMAN, AP.
b. NIP : 197402141994021001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina TK. I. IV/b
d. Jabatan : Sekretaris Dinas Kesehatan
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur
BACK
TO
MENU
UTAM
A
 BA
TO
ME
UTA
PENILAIAN PRESTASI KERJA A
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Desember 2015

Nama Pegawai : SISWANTO, SIP.

NIP : 196804101992031008
Pangkat Golongan Rua : Penata Muda Tk, I. III/b
Jabatan : Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Unit Kerja : Puskesmas Gekbrong

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

TAHUN 2014
BACK
TO
MENU
UTAM
A
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. CECEP WILLY BUDIMAN 1 Nama SISWANTO, SIP.
2 NIP 197109152006041017 2 NIP 196804101992031008
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk, I. III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk, I. III/b
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Kepala Sub Bagian Tata Usaha
5 Unit Kerja Puskesmas Gekbrong 5 Unit Kerja Puskesmas Gekbrong
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

1 Menyusun rencana kerja Sub Bagian Tata Usaha - 1 Dokumen 100 1 bulan

Menyusun usulan Rencana Kegiatan Anggaran APBD, JKN, dan Dokume

2 - 3 100 2 bulan
BOK Puskesmas Gekbrong n
Menyusun dan memberi paraf naskah dinas usulan kenaikan
3 - 5 Naskah 100 2 bulan
pangkat periode April dan Oktober
Menyusun dan memberi paraf naskah dinas usulan kenaikan gaji
4 - 5 Naskah 100 3 bulan
berkala
5 Menyusun konsep laporan retribusi pelayanan kesehatan - 12 Laporan 100 12 bulan
Menyusun konsep laporan pertanggungjawaban keuangan yang
6 - 36 Laporan 100 12 bulan
bersumber dari APBD, JKN dan BOK
7 Menyusun konsep laporan Sistim pencatatan pelaporan Penyakit - 48 Laporan 100 12 bulan
8 Menyusun konsep surat dinas di lingkungan Puskesmas - 650 Surat 100 12 bulan
9 Mengelola Surat masuk dan surat keluar 2 Surat 100 12 bulan
10 Menyusun bahan profil Puskesmas 1 Bahan 100 2 bulan
Menyiapkan bahan laporan bulanan, triwulan & tahunan kegiatan
11 17 Laporan 100 12 bulan
Puskesmas Gekbrong
12 Menyusun laporan Sub Bagian Tata Usaha 12 Laporan 100 12 bulan

Cianjur, 02 Februari 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. CECEP WILLY BUDIMAN SISWANTO, SIP.

197109152006041017 196804101992031008
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

Menyusun dan
 BACK
TO
MENU
UTAM
A

Program yang dilaksanakan di Puskesmas

Jumlah Pegawai di Puskesmas

Melakukan Bimbingan kepada Pegawai selama 1 tahun dlm pelaksanaan Pekerjaan (Jml Pegawai x 12 bulan + jml Desa/Kelurahan)
Pembinaan Kepegawaian selama 1 tahun + ketata usahaan
KIA, GIZI, P2MPL, PROMKES, KEPEGAWAIAN. KEUANGAN, USILA, JIWA, MATA, KESJA, PERKESMAS, UKS,
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian
Januari s/d Desember 2015
TARGET REALISASI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK Kual/
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Menyusun rencana kerja Sub Bagian Tata Dokume Dokume

1 - 6 100 1 bulan - 0 1 85 1 bulan
Usaha n n
Menyusun usulan Rencana Kegiatan
Dokume Dokume
2 Anggaran APBD, JKN, dan BOK Puskesmas - 3 100 2 bulan - 0 3 87 2 bulan
n n
Gekbrong
Menyusun dan memberi paraf naskah
3 dinas usulan kenaikan pangkat periode - 5 Naskah 100 2 bulan - 0 2 Naskah 80 2 bulan
April dan Oktober
Menyusun dan memberi paraf naskah
4 - 5 Naskah 100 3 bulan - 0 5 Naskah 89 3 bulan
dinas usulan kenaikan gaji berkala

Menyusun konsep laporan retribusi

5 - 12 Laporan 100 12 bulan - 0 12 Laporan 89 12 bulan
pelayanan kesehatan

Menyusun konsep laporan

6 pertanggungjawaban keuangan yang - 36 Laporan 100 12 bulan - 0 36 Laporan 89 12 bulan
bersumber dari APBD, JKN dan BOK

Menyusun konsep laporan Sistim

7 - 48 Laporan 100 12 bulan - 0 48 Laporan 80 12 bulan
pencatatan pelaporan Penyakit

Menyusun konsep surat dinas di

8 - 650 Surat 100 12 bulan - 0 234 Surat 80 12 bulan
lingkungan Puskesmas

9 Mengelola Surat masuk dan surat keluar - 2 Surat 100 12 bulan - 0 2 Surat 80 12 bulan

10 Menyusun bahan profil Puskesmas - 1 Bahan 100 2 bulan - 0 1 Bahan 76 2 bulan

11 Menyusun laporan Sub Bagian Tata Usaha - 12 Laporan 100 12 bulan - 0 1 Laporan 76 2 bulan

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
Nilai Capaian SKP

Bandung, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

dr. CECEP WILLY BUDIMAN

197109152006041017
 NILAI
PENGHIT
UNGAN
CAPAIAN
SKP
13 14

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!
B
A
#DIV/0! #DIV/0! C
K

#DIV/0! #DIV/0! T
O

M
#DIV/0! #DIV/0! E
N
U
#DIV/0! #DIV/0!
U
T
#DIV/0! #DIV/0! A
M
A
#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!
 -
(Buruk)
ng, 31 Desember 2014
Pejabat Penilai,

ECEP WILLY BUDIMAN

109152006041017
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : SISWANTO, SIP.

NIP : 196804101992031008

No Tanggal Uraian

1 2 3

1 Januari s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2014 =

Desember
2015 - sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 80.00 (Baik)

Integritas = 80.00 (Baik)

Komitmen = 90.00 (Baik)

Disiplin = 81.00 (Baik)

Kerjasama = 81.00 (Baik)

Kepemimpinan = 81.00 (Baik)

Jumlah = 493

Nilai Rata-rata = 82.17 (Baik)

ILAKU PNS

BACK
TO
MENU
Nama/NIP dan Paraf UTAM
Pejabat Penilai A
4

ber 2014 =

erjanya adalah

Kepala Puskesmas

dr. CECEP WILLY BUDIMAN

197109152006041017
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR Januari s/d Desember 2015

1. YANG DINILAI

a. N A M A SISWANTO, SIP.

b. NIP 196804101992031008

c. Pangkat, golongan ruang Penata Muda Tk, I. III/b

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Sub Bagian Tata Usaha

e. Unit Organisasi Puskesmas Gekbrong

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A dr. CECEP WILLY BUDIMAN

b. NIP 197109152006041017

c. Pangkat, golongan ruang Penata Tk, I. III/d

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

e. Unit Organisasi Puskesmas Gekbrong

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A HARY NURMAN, AP.

b. NIP 197402141994021001

c. Pangkat, golongan ruang Pembina TK. I. IV/b

d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan

 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) - X 60% 0.00

1. Orientasi Pelayanan 80.00 (Baik)

2. Integritas 80.00 (Baik)

3. Komitmen 90.00 (Baik)

4 Disiplin 81.00 (Baik)

Perilaku
b. 5. Kerjasama 81.00 (Baik)
Kerja

6. Kepemimpinan 81.00 (Baik)

Jumlah 493.00 0

Nilai Rata-rata 82.17 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 82.17 X 40% 32.87

32.87
Nilai Prestasi Kerja
(Buruk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
 Tanggal ...........................................

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN
 Tanggal ...........................................

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI

dr. CECEP WILLY BUDIMAN

197109152006041017

10. DITERIMA TANGGAL,

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

SISWANTO, SIP.
196804101992031008

11. DITERIMA TANGGAL,

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
 HARY NURMAN, AP.
197402141994021001
BACK
TO
MENU
UTAM
A
...........................

...........................
...........................