STANDAR PELAYANAN OPERASIONAL Ditetapkan Oleh :

JUDUL DOKUMEN Kepala Puskesmas

Kecamatan ..........
No. Dokumen : SPO-01/WMM-......./03-2015

Tgl. Terbit : ......................20...

SUKU DINAS SPO No. Revisi : ......................

KESEHATAN Mulai Berlaku : Mulai diberlakukan
JAKARA ......... dokumen (nama Kapus)
Halaman NIP .....................................
... : ..Jlh Hal. Dokumen......

1. Pengertian 1. Diisi dengan pengertian/istilah dari judul dokumen

2. Uraikan secara umum terkait judul dokumen
2. Tujuan 1. Prosedur ini sebagai acuan dalam ............................dim Lingkungan
Puskesmas Kecamatan .............
3. Kebijakan ---Bisa SK-SK dan Pdoman )
4. Referensi - Referensi yang digunakan dalam penyusunan dokumen
5. Alat dan 1. Alat :
bahan a. ......
b. ......
c. dst
2. Bahan :
a. ......
b. ......
c. dst
6. Langkah
langkah Langkah-langkah pelaksanaan judul
dokumen dengan mengurtutkan
kegiatan/proses

7. Unit Terkait ..............Unit Terkait dengan judul dokumen ................untuk distribusi dokumen
CATATAN MUTU
8. Dokumen
1. .......( dokumen yang mampu telusur terhadap kegiatan ini......................
terkait