TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

ILMU PENYAKIT JIWA

NASKAH LAPORAN KASUS

Skizoafektif Tipe Depresif (F25.1)

Oleh:
Brian Umbu Rezi Depamede
H1A 212 013

Penguji:
dr. Emmy Amalia, Sp.KJ

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN ILMU PENYAKIT JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI NTB
NUSA TENGGARA BARAT
2016

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. F
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 26 tahun
Agama : Islam
Suku : Sasak
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Status Pernikahan : Belum Menikah
Alamat : Kembang Kerang, Lombok Tengah
Tanggal MRS : 10 Juli 2016
 Pasien dibawa oleh keluarganya ke UGD RS Jiwa Provinsi NTB pada hari
Minggu tanggal 10 Juli 2016. Ini adalah ketiga kali pasien dirawat inap di RS
Jiwa Provinsi NTB.

IDENTITAS KELUARGA PASIEN

Nama Keluarga : Tn. N

Umur : 34 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Hubungan : Sepupu
Alamat : Kembang Kerang, Lombok Tengah
Agama : Islam
Suku : Sasak
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Guru

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari :

Autoanamnesis pada tanggal 24 Agustus 2016 di Bangsal Angsoka RSJ
Mutiara Sukma pukul 10.00 WITA
Alloanamnesis yang dilakukan pada tanggal 30 Agustus 2016 melalui
telepon pukul 21.00 WITA dengan sepupu pasien.

A. Keluhan Utama :
Mengamuk

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

(Alloanamnesis)
Pasien dibawa ke IGD RSJ provinsi NTB oleh keluarganya karena
dikeluhkan mengamuk. Sekitar 1 bulan sebelum MRS, keluarga
mengeluhkan pasien sering bicara dan tertawa sendiri, sering marah-
marah. Pasien juga dikeluhkan terkadang suka telanjang dan tidak mau
mandi, mengalami sulit tidur, dan lebih sering berdiam diri dalam kamar.
Menurut keterangan keluarga, gejala pasien semakin bertambah parah,
hingga memukul orangtuanya tanpa alasan yang jelas dan mengamuk.

1
 Awalnya 2-3 tahun yang lalu, keluarga mengatakan bahwa pasien
sering membaca majalah mengenai jihad dan sempat pergi ke Kalimatan
pada tahun 2015 lalu pulang. Setelah sering membaca mengenai jihad,
pasien menjadi orang lebih tertutup, jarang keluar rumah, dan aktivitas
keseharian juga terganggu mulai dari jarang mandi, makan, dan suka
kencing sembarangan. Selain itu pasien sering keluyuran pada malam hari,
tapi mengurung diri pada pagi hari, suka marah-marah, suka telanjang.
Pasien juga sering ngomong sendiri, ketawa sendiri, dan tidak mau
berkomunikasi dengan keluarga.
Keluarga sempat membawa pasien berobat ke dukun sebnyak
kurang lebih 10 kali, tetapi tidak merasakan adanya perbaikan. Akhirnya
keluarga membawa pasien ke RSJ pertama kali pada bulan November
(2015) dan dirawat selama 2 bulan. Keadaan pasien membaik, sehingga
dipulangkan. Pada bulan Februari kembali dibawa ke RSJ karena
mengamuk dan dirawat selama 3 bulan. Ini merupakan yang ketiga kalinya
pasien dibawa ke RSJ.
Dulu saat sebelum sakit, pasien dikenal sebagai pribadi yang baik,
rajin, taat beribadah dan mudah bergaul serta memiliki cukup banyak
teman. Pasien juga dikenal sebagai orang yang ramah dan tenang. Saat ini,
pasien tidak memiliki pekerjaan. Selama sekolah, keluarga tidak pernah
mendapatkan laporan tentang masalah pasien dengan teman-teman
ataupun guru-gurunya di sekolah dan pasien termasuk anak yang cerdas.
Tetapi keluarga mengaku bahwa pasien malas untuk berkerja setelah lulus
SMA, dan sering berhayal memiliki banyak uang dan menjadi orang kaya.

Autoanamnesis
Pasien dirawat di RSJ Provinsi NTB sudah ketiga kali. Pasien
mengatakan bahwa dia dibawa oleh keluarga karena mengamuk. Pasien
mengatakan merasa sedih karena ingin pulang bertemu dengan ibunya.
Pasien mengaku menderita penyakit berat yaitu sakit paru-paru dan ginjal
karena sering merokok, sehingga pasien memiliki keinginan untuk bunuh
diri dengan cara membenturkan kepala ke tembok karena merasa tidak
sembuh-sembuh. Pasien juga sering mendengar suara kucing dan

2
 terkadang suara bisikan perempuan yang ngomongnya tidak jelas. Pasien
terkadang suka melihat bayangan hilang timbul yang orang lain tidak
dapat lihat. Selain itu, pasien sering merasa takut dengan orang-orang
karena takut dipukuli.

Wawancara (24/08/2016)

DM : Selamat pagi pak, perkenalkan saya Brian, dokter muda

yang bertugas disini, nama Bapak siapa?
Pasien : Fahrozi
DM : Pak Fahrozi umurnya berapa?
Pasien : 26 tahun
DM : Oh begitu, enaknya saya panggil mas atau bapak?
Pasien : Mas aja
DM : Baik Mas Fahrozi, sekarang saya mau melakukan
pemeriksaan untuk mengetahui perkembangan kondisi mas
beberapa hari ini sekitar 15 menit, gimana apa Mas Fahrozi
setuju?
Pasien : Iya
DM : Gimana semalam, Mas Fahrozi bisa tidur?
Pasien : Iya, bisa.
DM : Tadi sudah sarapan? Gimana enak lauknya?
Pasien : Sudah, iya enak
DM : Kalau boleh tau, Mas Fahrozi tinggal dimana?
Pasien : Di Kembang Kerang, Lombok tengah
DM : Oh begitu, Mas Fahrozi lulusan apa?
Pasien : Saya lulusan SMA.
DM : Pekerjaannya apa mas?
Pasien : Ndak kerja.
DM : Kalau menikah sudah belum?
Pasien : Belum
DM : Mas Fahrozi tau ndak, di sini udah berapa lama?
Pasien : sekitar 1 bulan lebih
DM : Kemarin ke sini dianter siapa?
Pasien : Sama keluarga
DM : Tahu ndak, kemarin kenapa bisa sampai dibawa kesini?
Pasien : Ngamuk
DM : Emang waktu mau dibawa ke sini, mas lagi ngapain?
Pasien : Ndak ada, diem dirumah.
DM : Kemudian?
Pasien : Terus dibawa kesini.
DM : Waktu mau dibawa kesini, dibilang apa?

3
Pasien : Ndak ada
DM : Mas Fahrozi tau ndak ini dimana?
Pasien : Iya, rumah sakit jiwa.
DM : Mas Fahrozi merasa sakit tidak?
Pasien : Iya, saya sakit paru-paru sama ginjal.
DM : Oo, dari kapan mas Fahrozi sakit paru-paru dan ginjal?
Pasien : Udah dari lama.
DM : Darimana mas Fahrozi tahu kalo mas sakit?
Pasien : Iya, karena saya merokok.
DM : Pernah cek ke dokter belum mas Fahrozi?
Pasien : Ndak pernah
DM : Terus darimana mas Fahrozi tau kalau mas sakit?
Pasien : Iya, karena saya merokok sama lemas kurang darah
DM : Mas Fahrozi kalau orang sakit paru-paru biasanya batuk-
batuk, kalau sakit ginjal biasanya sakit bagian
pinggangnya.
Pasien : Oo iya
DM : Jadi mas Fahrozi masih merasa sakit paru-paru dan
ginjal.
Pasien : Iya
DM : Oh begitu, mas Fahrozi pernah mendengar suara suara
aneh atau bisikan ndak?
Pasien : Iya pernah
DM : Suaranya seperti apa mas?
Pasien : Kadang suara kucing, kayak orang nyuci, terus kayak
suara cewek ngomong tapi ndak jelas.
DM : Oh begitu, kalau lihat bayangan pernah mas?
Pasien : Iya pernah lihat bayangan hilang timbul
DM : Sekarang masih denger suara bisikan sama lihat
bayangan-bayangan itu?
Pasien : Iya, masih.
DM : Oh begitu, Kalau merasa takut atau ada yang ngejelekin
mas, ada?
Pasien : Iya takut sama orang-orang
DM : Kenapa mas Fahrozi takut?
Pasien : Iya takut dipukulin
DM : Oo, Mas Fahrozi pernah kepikiran buat bunuh diri?
Pasien : Iya
DM : Kenapa?
Pasien : Karena saya sakit, ndak sembuh-sembuh
DM : Mas Fahrozi pernah coba bunuh diri?
Pasien : Iya, saya benturin kepala ke tembok

4
 DM : Oh begitu mas, ada keluhan lain lagi nggak yang mas
Fahrozi rasakan?
Pasien : Ndak ada
DM : Bagaimana perasaan mas Fahrozi 2 minggu terakhir ini?
Lebih banyak senangnya atau sedihnya?
Pasien : Sedih, saya pingin pulang, kangen ibu saya.
DM : Sabar ya mas, nanti kalau sudah waktunya pulang pasti
diizinkan pulang. Sebelumnya mas sudah pernah berobat
kemana saja? Apa pernah dirawat disini?
Pasien : Pernah dibawa ke dukun, kesini 2 kali
DM : Oh gitu, mas Fahrozi rutin minum obatnya dirumah?
Pasien : Pernah lupa minum.
DM : Mas Fahrozi pernah kecelakaan, kejang, panas tinggi,
darah tinggi, kencing manis, sesak pernah gak?
Pasien : Ndak
DM : Pernah merokok atau maaf sebelumya minum alkohol
atau narkoba?
Pasien : Rokok pernah kalau alkohol narkoba ndak pernah
DM : Dikeluarga ada yang pernah dibawa ke sini juga ndak
seperti mas Fahrozi?
Pasien : Ndak
DM : Baik kalau begitu, pemeriksaan hari ini cukup ya, Mas
Fahrozi semoga apa yang mas ceritakan bisa membantu
masalah mas Fahrozi. Mas Fahrozi bisa istirahat lagi,
terimakasih ya.
Pasien : Iya

C. Riwayat Penyakit Dahulu :

1) Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien sudah mengalami keluhan seperti ini semenjak pertengahan

tahun 2015 dan sebelumnya sudah 2 kali dirawat di RSJ Provinsi
NTB.
2) Riwayat Gangguan Medis

Pasien tidak pernah menderita penyakit medik berat yang

mengharuskannya dirawat di rumah sakit atau yang secara fisiologis

5
 berhubungan dengan keadaan pasien saat ini. Riwayat kejang (-),
tekanan darah tinggi (-), sesak napas atau asma (-), trauma kepala (-),
demam tinggi (-) dan penyakit tertentu lainnya (-).

3) Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat Lain

Pasien dan keluarga pasien menyangkal bahwa pasien pernah
menggunakan NAPZA ataupun alcohol, merokok (+).

D. Riwayat Kehidupan Pribadi :

1) Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien merupakan anak ketiga dari 3 bersaudara. Pasien dikandung
cukup bulan dan saat persalinan di tolong oleh bidan. Saat lahir
pasien langsung menangis dan tidak memiliki kelainan fisik.

2) Masa Kanak-kanak Awal (1-3 tahun)

Pasien tidak mengalami keterlambatan pertumbuhan dan
perkembangan. Riwayat sakit yang berat disangkal.

3) Masa Kanak-kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak yang lain. Pasien
mudah bergaul dengan teman-teman seusianya. Sehari-hari, pasien
dikenal sebagai anak baik dan memiliki banyak teman. Hubungan
pasien dengan ayah dan ibunya serta saudara kandungnya cukup
baik.

4) Masa Kanak-kanak Akhir (11-19 tahun)

Pasien melewati masa remajanya dengan cukup baik dan
menyelesaikan SMA.

5) Dewasa

a. Riwayat Pendidikan
Pasien lulusan SMA
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak bekerja

c. Riwayat Perkawinan

6
 Pasien belum menikah

d. Riwayat Agama
Pasien beragama Islam, pendidikan agama didapatkan dari orang
tua dan guru yang ada di lingkungan tempat tinggalnya. Pasien
mengaku rajin melakukan ibadah, yaitu shalat dan mengaji.
e. Aktivitas Sosial
Pasien mengaku dahulu sering bergaul dengan lingkungan
rumahnya. Pergaulan dengan tetangganya cukup baik

f. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien mengaku tidak pernah melakukan tindakan yang melanggar
hukum.
E. Riwayat Keluarga :

Pasien adalah anak ketiga dari tiga bersaudara. Hubungan pasien

dengan saudaranya cukup baik. Tidak terdapat anggota keluarga yang
mengalami hal yang sama dengan pasien.
Genogram Keluarga Pasien

Keterangan:

Pria

7
 Wanita

Meninggal

Pasien

Gangguan jiwa

Tinggal dalam satu rumah

F. Riwayat Pengobatan
Menurut keluarga pasien, ini adalah ketiga kalinya pasien dibawa
ke RSJ, sebelumnya pernah dibawa berobat ke dukun. Pasien pernah
mengkonsumsi obat obatan yang berkaitan dengan gangguan jiwa seperti
Risperidon 2x3mg, clozapine 2x50mg, THP 2x2mg.

G. Situasi Kehidupan Sekarang :

Saat ini pasien tinggal di rumah bersama ibu dan kakak
kandungnya. Ayah pasien telah meninggal 5 tahun yang lalu karena
serangan jantung.

H. Persepsi dan Harapan Keluarga :

Menurut keluarga pasien, mereka sangat mengharapkan
kesembuhan pasien sehingga ia dapat menjalani kehidupannya kembali
dan bisa beraktivitas seperti sebelumnya serta dapat mandiri.

I. Persepsi dan Harapan Pasien :

Pasien memiliki keinginan untuk segera sembuh, pulang dan
berkumpul bersama keluarga lagi.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Berdasarkan pemeriksaan tanggal 24 Agustus 2016 di Bangsal Melati RSJ

Provinsi NTB

A. Deskripsi Umum

8
 1) Penampilan
Pasien seorang laki-laki, tampak sesuai usia, penampilan kurang rapi,
perawatan diri kurang, perawakan sedang, ekspresi wajah tampak
tenang.

2) Kesadaran : compos mentis

3) Psikomotor
Normoaktif

4) Sikap terhadap Pemeriksa

Kooperatif, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik.
5) Pembicaraan
Spontan, lancar, volume suara sedang, intonasi baik dan artikulasi
jelas, produktivitas cukup, pasien menjawab sesuai dengan pertanyaan
yang diajukan pemeriksa.

B. Alam perasaan dan emosi

Mood : hipotimia
Afek : menyempit
Keserasian : serasi

C. Gangguan Persepsi
Halusinasi visual (+), halusinasi audiotorik (+), halusinasi olfaktori (-),
halusinasi gustatorik (-), halusinasi taktil (-).

D. Pikiran
Arus pikir : Koheren
Isi pikir : waham somatik (+)
Bentuk : Non realistik

E. Fungsi Intelektual

1. Taraf pendidikan pengetahuan dan kecerdaasan

Pasien menempuh pendidikan sampai SMA

2. Orientasi :
Orang kesan baik. Pasien mengetahui perawat dan nama
beberapa teman satu ruangan yang ada di RS Jiwa Provinsi
NTB.

9
 Tempat kesan baik. Pasien mengetahui bahwa saat ini dia
berada di RS Jiwa Provinsi NTB.
Waktu kesan baik. Pasien dapat mengetahui waktu saat
dilakukan wawancara, yaitu siang hari, mengetetahui bulan
dan tahun, namun pasien lupa tanggal berapa.

3. Daya Ingat :
Jangka panjang kesan baik. Pasien dapat menceritakan
sekolah pada SD dan SMP.
Jangka menengah kesan baik. Pasien dapat mengingat
kejadian beberapa bulan terakhir, seperti saat bulan puasa dan
lebaran.
Jangka pendek (recent memory) baik. Pasien dapat
mengingat menu sarapan dan makan siangnya.
Segera baik. Pasien dapat mengingat nama pemeriksa.

4. Konsentrasi dan Perhatian : cukup baik, pasien mampu

mengikuti wawancara dengan baik dan perhatiannya tidak mudah
teralih. Pasien dapat mengurangi angka dengan hasil yang benar
sesuai yang diberikan oleh pemeriksa.
5. Kemampuan Membaca dan Menulis : kesan baik, pasien dapat
membaca dengan baik dan lancar. Kemampuan menulis kesan
baik, pasien dapat menuliskan beberapa kalimat. Tingkat
kemampuan membaca dan menulis sesuai dengan taraf
pendidikan.
6. Kemampuan Visuospasial : kesan baik, pasien dapat mengikuti
bentuk gambar yang dicontohkan oleh pemeriksa.
7. Pikiran Abstrak : cukup baik, pasien dapat menemukan
persamaan dari beberapa benda, misalnya jeruk dan apel,
memiliki kesamaan yaitu buah-buahan.
8. Intelegensi dan Kemampuan Informasi : cukup baik, pasien
mengetahui nama Presiden Republik Indonesia saat ini dan
sebelumnya.

10
 F. Pengendalian Impuls
Selama wawancara, pasien dapat mengendalikan diri dengan baik.

G. Daya Nilai dan Tilikan

Daya Nilai Sosial : saat ini cukup baik
Uji Daya Nilai : kurang baik
Penilaian Daya Realita (RTA) : terganggu
Tilikan :Derajat 1

IV. Pemeriksaan Fisik

Status Internus
i. Status Generalis

Keadaan umum : Sedang

Kesadaran/GCS : E4V5M6
Tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi radialis : 88 x/mnt
Pernapasan : 20 x/mnt
Suhu axila : 36,6C (suhu aksila)
ii. Pemeriksaan Kepala dan Leher

Pucat : (-)
Sianosis : (-)
Konjungtiva anemis : (-)/(-)
Ikterus : (-) /(-)
Leher : tidak tampak adanya
pulsasi vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening.
iii. Pemeriksaan Thorax

Inspeksi : pergerakan dada simetris (+/+), retraksi (-/-)

Palpasi : gerakan dinding dada simetris di kedua lapang paru
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Cor: S1S2 tunggal/ murmur (-), gallop (-)
Pulmo: vesikuler +/+, ronki (-/-), wheezing (-/-)

11
 iv. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : jejas (-), distensi (-)
Auskultasi: bising usus normal
Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen
Palpasi :nyeri tekan abdomen (-) di seluruh kuadran
abdomen
v. Ekstremitas
Superior : akral hangat, oedema (-/-)
Inferior : akral hangat , oedema (-/-)

Nervi Cranialis
a. N. Olfaktorius : kesan baik, tidak ada gangguan
penciuman
b. N. Optikus
Ketajaman penglihatan : ODS > 3/60
Lapang pandang : ODS sesuai pemeriksa, luas
Funduskopi : Tde

c. N III, IV, VI
Celah kelopak mata
Ptosis : (-/-)
Eksoftalmus : (-/-)
Posisi bola mata : ortophoria ODS
Pupil
Ukuran atau bentuk : bulat (3 mm / 3 mm)
Isokor atau anisokor : isokor
Refleks cahaya langsung : (+) pada ODS
Refleks cahaya tidak langsung : (+) pada ODS

Gerakan bola mata

Parese ke arah : tidak ada parese pada ODS
Nistagmus : tidak ada
d. N V (Trigeminus)
Sensibilitas :
N VI : baik
N V2 : baik
N V3 : baik
Motorik : baik
e. N VII ( Fasialis )
Motorik

12
 Motorik M Frontalis M Orbikularis M Orbi Oris
Okuli

Istirahat Normal Lagoftalmus (-) Normal

Gerakan Normal Normal normal

Pengecapan 2/3 lidah bagian depan : tde

f. N VIII ( Auditorius )
Pendengaran : kesan baik ADS
Tes rinne/ weber : tde
Fungsi vestibularis : kesan baik
g. N IX / X ( Glosopharingeus/ vagus )
Posisi arkus phariks (istirahat/AAH) : ditengah, tidak ada
deviasi uvula
Refleks menelan atau muntah : tde
Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : tde
Suara : baik, tidak ada
disfonia
Takikardi/ bradikardi : (-)

h. N XI ( Accesorius)
Memalingkan kepala dengan atau tanpa tahanan : baik
Angkat Bahu : baik
i. N XII ( Hipoglosus)
Deviasi lidah : tidak ada deviasi lidah
Atropi : tidak ada atropi
Tremor : tidak ada tremor

Ekstremitas Motorik
Motorik Superior Inferior

Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra

Pergerakan Bergerak Bergerak Bergerak Bergerak

aktif aktif aktif aktif

Kekuatan 5 5 5 5

Tonus otot Normal Normal Normal Normal

Bentuk otot Normal Normal Normal Normal

Tremor - - - -

13
 Refleks Fisiologis
a. Biceps : ++ / ++
b. Triceps : ++ / ++
c. KPR : ++ / ++
d. APR : ++ / ++
Refleks Patologis
a. Hoffman dan Tromer : (- / -)
b. Babinsky : (- / -)
c. Chaddock : (- / -)
d. Scaeffer : (- / -)
e. Gordon : (- / -)
f. Oppenhelm : (- / -)

Sensibilitas Ekteroseptik atau Sensorik

1. Nyeri : baik dextra et sinistra
2. Raba Halus : baik dextra et sinistra
3. Suhu : tde

Tanda Efek Ekstrapiramidal

Pergerakan abnormal yang spontan
Khorea : negatif
Parkinson : negatif
Akatisia : negatif
Bradikinesia : negatif
Tremor : negatif
Rigiditas : negatif
Postural Instability : negatif
Gangguan koordinasi
Tes jari hidung : baik, dextra et sinistra
Tes disdiadokokinesia : baik, dextra et sinistra
Tes tumit : baik, dextra et sinistra
Tes pegang jari : baik, dextra et sinistra
Gangguan keseimbangan
Tes Romberg : tidak ada gangguan
Step Walking Test : tidak ada gangguan
Cara berjalan : normal
Pemeriksaan Fungsi Luhur (Fungsi Bicara)

14
 Fluency atau kelancaran : baik
Pemahaman : baik
Repetisi atau mengulang : baik
Kesan tidak ditemukan afasia baik sensorik, motorik, ataupun
campuran

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Telah diperiksa seorang Laki-laki berusia 26 tahun, agama Islam, suku

Sasak, tidak bekerja, status belum menikah, pendidikan terakhir SMA, dibawa ke
IGD RSJ Mutiara Sukma pada tanggal 10 Juli 2016 karena keluarga mengeluhkan
pasien mengamuk. Keluhan ini terjadi sejak 1 bulan sebelum pasien di bawa ke
IGD RSJ. Selain itu pasien juga sering mendengar suara kucing dan suara
perempuan bisik-bisik, serta melihat bayangan hitam yang sering hilang timbul.
Pada pemeriksaan status mental yang dilakukan didapatkan bahwa
penampilan pasien kurang rapi dan sesuai dengan usia serta jenis kelaminnya,
perawatan diri kurang. Sikap terhadap pemeriksa kooperatif. Bicara spontan,
artikulasi jelas, intonasi cukup, produktivitas cukup. Psikomotor normoaktif,
mood hipotimia dengan afek menyempit dan serasi. Arus pikirnya koheren dengan
bentuk pikir nonrealistik. Pada isi pikiran terdapat waham somatik. Pada
gangguan persepsi ditemukan adanya halusinasi auditorik dan visual. Orientasi
orang, tempat, dan waktu terkesan cukup. Daya ingat baik. Konsentrasi atau
perhatian terkesan baik. Kemampuan membaca dan menulis terkesan cukup baik.
Kemampuan visuospasial kesan baik. Pikiran abstrak serta intelegensi pasien
terkesan baik sesuai dengan taraf pendidikan pasien. Uji daya nilai baik, RTA
terganggu dengan tilikan derajat 1. Pada pemeriksaan fisik umum dan neurologis
tidak ditemukan kelainan.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Berdasarkan anamnesis riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan fisik

serta status mental, pada pasien ini ditemukan adanya pola perilaku, pikiran, dan
perasaan yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan
(distress) dan hendaya (disability) dalam berbagai fungsi baik psikososial,

15
 pekerjaan dan aktivitas sehari-hari pasien. Dengan demikian berdasarkan PPDGJ
III dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa.1,2,3
Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, pasien tidak pernah
mengalami kejang. Pasien juga tidak pernah mengalami trauma kepala atau
penyakit lainnya yang secara fisiologis dapat menimbulkan disfungsi otak
sebelum menunjukkan gejala gangguan jiwa. Oleh karena itu, gangguan mental
organik dapat disingkirkan (F00-F09).1
Pada anamnesis tidak didapatkan adanya riwayat penggunaan zat
psikoaktif maupun alkohol. Oleh karenanya, gangguan mental dan perilaku akibat
penyalahgunaan zat psikoaktif dapat disingkirkan (F10-F19).1
Dari anamnesis langsung terhadap pasien atau heteroanamnesis didapatkan
gejala berupa halusinasi auditorik, visual, dan waham somatik diikuti adanya
gejala depresi yang muncul beberapa bulan sebelum pasien masuk rumah sakit.
Gejala-gejala yang muncul tersebut adalah gejala psikotik akibat gangguan
penilaian realita yang menyebabkan terganggunya kehidupan dan fungsi global
pasien. Keadaan tersebut telah memenuhi kriteria skizoafektif tipe depresif
sehingga dapat diangkat menjadi diagnosis pada pasien ini.
Pada pasien ini tidak didapatkan adanya gangguan kepribadian serta tidak
ditemukan ciri kepribadian khas sehingga untuk Aksis II tidak ada diagnosis. Pada
pasien ini juga tidak ditemukan adanya gangguan medis secara umum, sehingga
Aksis III juga tidak ada diagnosis.
Pada Aksis IV dapat ditemukan masalah yang diduga menjadi pencetusnya
yaitu masalah keluarga dan ekonomi, dimana ayah pasien yang telah meninggal 5
tahun yang lalu dan masalah ekonomi keluarga pasien yang termasuk pas-pasan.
Pada Aksis V GAF (Global Assessment of Functioning) scale sesuai pengamatan
pemeriksa selama pasien dibangsal adalah 60-51 .1,3

VII. EVALUASI MULTI AKSIAL

Aksis I : F25.1 Skizoafektif Tipe Depresif

Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis

16
 Aksis IV : Masalah keluarga, ekonomi
Aksis V : GAF Scale 60-51

VIII. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik : tidak ada diagnosis

B. Psikologi :
Halusinasi auditorik dan visual
RTA Terganggu
Tilikan Derajat 1

C. Lingkungan dan Sosioekonomi :

Adanya permasalahan keluarga dan ekonomi

IX. RENCANA PENATALAKSANAAN

A. Psikofarmaka :
Risperidon 2x2 mg, P.O
Fluoxetin 1x10mg, P.O
Clozapine 1x25mg, P.O
Trihexyphenidyl 2x2 mg P.O

B. Psikoterapi dan Psikoedukasi :

Kepada pasien dilakukan psikoterapi suportif dengan cara mendukung
pasien. Sistem pendukung pasien harus kuat, tidak terlalu mencampuri
maupun menjauhi pasien. Pasein juga diberikan edukasi mengenai
penyakitnya, gejala, penyebab, pengobatan, bagaimana dampak bila
tidak kontrol atau tidak minum obat dan bagaimana jika keluhan
kembali muncul.

Edukasi terhadap pasien :

- Memberi informasi dan edukasi pada pasien mengenai gangguan
yang diderita, mulai gejala, dampak, faktor resiko, pemicu, tingkat
kekambuhan, dan tatacara dan manfaat pengobatan agar pasien
tetap taat meminum obat, dan segera berobat bila mulai timbul
gejala serupa.

17
 - Memberi edukasi mengenai keuntungan pengobatan sehingga
pasien termotivasi untuk minum obat secara teratur.
- Menjelasakan kepada pasien bahwa obat yang diberikan bisa
memberikan efek samping bagi pasien namun dapat diatasi. Dan
memberikan pemahaman bahwa keuntungan akan efek obat lebih
besar dibandingkan dengan efek samping obat yang ditimbulkan
sehingga pasien harus tetap meminum obat.

Edukasi kepada keluarga :

- Memberikan penjelasan tentang penyakit pasien (penyebab, gejala,
hubungan antara gejala dengan perilaku, perjalanan penyakit, serta
prognosis). Pada akhirnya diharapkan keluarga dapat menerima dan
memahami keadaan pasien serta mendukung proses
penyembuhannya dan mencegah kekambuhan.
- Menjelaskan bahwa sakit yang diderita oleh pasien merupakan
penyakit yang membutuhkan dukungan dan peran aktif keluarga
dalam membantu proses penyambuhan penyakit.
- Memberikan penjelasan mengenai terapi yang diberikan pada pasien
(kegunaan obat terhadap gejala pasien serta efek samping yang
mungkin muncul pada pengobatan).
- Selain itu juga ditekankan pentingnya pasien kontrol dan minum obat
secara teratur.
- Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien bahwa pasien dapat
mengambil obat di Puskesmas terdekat dari wilayah pasien tinggal
demi meningkatkan kepatuhan minum obat.
- Memberikan penjelasan kepada keluarga bahwa keluarga harus terus
menjadi pengawas minum obat bagi pasien.

X. PROGNOSIS

Hal yang meringankan prognosis :

1. Dukungan kelurga
2. Kepribadian pasien yang baik sebelum sakit
3. Sebelum sakit secara umum fungsi sosial baik

18
 Hal yang memperburuk prognosis :
1. Tilikan derajat 1
2. Adanya ide bunuh diri

Berdasarkan hal-hal tersebut, maka prognosis pada pasien ini adalah :

Qua ad vitam : bonam
Qua ad functionam : dubia ad bonam
Qua ad sanationam : dubia ad bonam

XI. DISKUSI

Pada pasien ini ditemukan gejala psikotik berupa halusinasi auditorik dan
visual. Selain gejala tersebut, pasien juga mengalami gejala tambahan yaitu
sering berbicara sendiri, keluyuran, dan mengamuk. Gejala psikotik yang
dialami pasien sudah memenuhi kriteria diagnosis gangguan psikotik. Selain
itu, gejala yang dialami pasien menunjukkan adanya keadaan depresi, sehingga
dapat didiagnosis sebagai skizoafektif tipe depresif.

Permasalahan yang diduga menjadi pencetus pada pasien ini adalah

masalah keluarga ekonomi. Permasalahan yang jelas dan tidak terdapat
gangguan kepribadian sebelum sakit serta sebelum sakit memiliki fungsi sosial
yang baik merupakan faktor yang memperingan prognosis. Prognosis
memperburuk adalah adanya ide untuk melukai diri sendiri, dan prognosis
kembalinya fungsi pasien kemungkinan adalah baik karena pasien kooperatif
untuk diterapi.

Penggunaan antipsikotik pada pasien ini didasarkan bahwa antipsikotik

dapat membantu mencapai dan memelihara respons klinis yang diinginkan.
Terdapat dua golongan obat antipsikotik, yaitu golongan tipikal dan atipikal.
Pada pasien ini terdapat gejala positif dan negatif sehingga dipilih antipsikotik
atipikal. Cara kerja antipsikotik atipikal adalah dengan memblok reseptor
dopamin dan serotonin di otak dengan target untuk menurunkan gejala-gejala
psikotik seperti halusinasi, waham, dan lain-lain. Pada pasien ini diberikan
Risperidon.4

19
 Pada pasien ini juga langsung diberikan dosis terapeutik dalam fase
stabilisasi, yaitu Risperidon tablet 2 x 2 mg. Pada pengaturan dosis pemberian
antipsikotik, setelah 4-8 minggu pengobatan pasien akan memasuki tahap
stabilisasi dimana gejala-gejala sudah banyak teratasi sehingga membuat
pasien berhenti minum obat. Namun, pada tahap ini risiko relaps masih tinggi
terutama bila pengobatan terputus tiba-tiba. Dosis optimal pada tahap
stabilisasi ini dipertahankan selama 8-12 minggu baru kemudian diturunkan
secara perlahan tiap 2 minggu hingga mencapai dosis maintenance. Dosis
maintenance pada serangan sindrom psikosis yang akut pertama kali maka
terapi diberikan selama 2 tahun, sedangkan sindrom psikosis yang berjalan
kronis atau multi-episode diberikan paling sedikit selama 5 tahun sehingga
dapat menurunkan derajat kekambuhan. Setelah itu, baru dapat dilakukan
tappering off sampai akhirnya pasien berhenti minum obat.4,5
Penggunaan obat antipsikotik dijelaskan banyak menyebabkan efek
samping neurologis berupa gejala ekstrapiramidal, seperti kejang (antipsikotik
menurunkan nilai ambang konvulsi), tremor, Parkinsonism, diskinesia, dan
akatisia. Untuk mengihindari efek samping tersebut dapat diberikan
Trihexyphenidyl, suatu obat golongan antikolinergik yang dapat mengatasi
gejala ekstrpiramidal. Namun, jika tidak ditemukan tanda-tanda gangguan
ekstrapiramidal maka pemberian THP tidak perlu diberikan terkait efek
samping jangka panjang berupa Atropin Toxic Syndrome.
Tujuan pemberian Fluoxetine pada pasien ialah untuk mengatasi keluhan
pasien yang mengalami depresi. Pemberian Clozapine dan risperidon efektif
membantu mengatasi gejala positif dan gejala negatif, serta aman bagi pasien
dengan skizofrenia.
Terapi non farmakologis memegang peranan yang cukup penting pada
pasien. Jenis terapi non farmakologis yang bisa dilakukan terhadap pasien ini
adalah psikoterapi suportif, psikoedukasi. Dalam psikoterapi suportif, terapis
menunjukkan penerimaan terhadap pasien, dengan cara menunjukkan perilaku
yang hangat, ramah, namun tetap berwibawa. Tujuannya adalah agar pasien
merasa aman, diterima, dan dilindungi. Psikoterapi suportif dapat diberikan

20
 pada pasien yang mengalami gangguan proses kognitif, gangguan dalam
penilaian realita, gangguan proses pikir, serta adanya gangguan dalam
melakukan hubungan dengan orang lain.
Selain itu, keluarga juga memegang peranan penting sebagai primary
care-givers atau primary care-support. Pada psikoedukasi keluarga diberikan
penjelasan tentang penyebab, gejala, pentingnya pengobatan, terapi-terapi
pendukung lainnya, serta mengenai hubungan keluarga dengan pasien.

XII. Refleksi Kasus

Adapun yang penulis dapat pelajari dari kasus ini adalah:
Penulis dapat mengetahui bahwa setiap pasien dengan tanda-tanda
psikotik membutuhkan terapi yang cukup lama, rutin dan teratur.
Kesehatan jiwa pasien juga membutuhkan dukungan dan peran dari
keluarga untuk merawat.
Penulis dapat mengetahui gejala-gejala klinis pada gangguan psikotik
akut.
Penulis dapat mempelajari bagaimana melakukan anamnesis dan
pemeriksaan status mental
Penulis dapat mempelajari psikofarmaka yang berhubungan dengan
kasus pasien ini.

21
 DAFTAR PUSTAKA

1. Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik.

Penggolongan danDiagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III. Jakarta :
Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya.1993.
2. Maramis WF, Maramis AA. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Edisi 2. Surabaya
: Airlangga University Press.2009.
3. Kaplan HI, Saddock BJ, et al. Mood Disorders in Kaplan and Saddock
Comprehensive of Psichiatry. 8th Edition.Philadelphia : Lippincott William&
Wilkins.2007.
4. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Buku Ajar Psikiatri. 2nd ed. Ed:
Elvira S and Hadisukanto G. Jakarta : Badan Penerbit Fakultas Kedokteran
Indonesia. 2013.
5. Perhimpunan Dokter Spesialis Jiwa Indonesia. Konsensus Penatalaksanaan
Gangguan Skizofrenia. Jakarta : PDSKJI. 2011.

22
 I. Riwayat Perjalanan Gangguan Pada Pasien

Pertengahan24 Agustus
November Februari 1 bulan
2015 2016 2015 2015 sebelum
MRS
Permulaan Pertama kali Kedua kali Mengamu Perawatan
perubahan dirawat di RSJ dirawat di RSJ k hari ke 46
perilaku
Grafik 1. Riwayat Perjalanan Gangguan Pada Pasien

Tabel 1. Riwayat Perjalanan Gangguan Pada Pasien

1 tahun yang lalu
Pencetus :
- Masalah keluarga dan
ekonomi
Gejala :
- Mengurung diri,
- ADL terganggu,
- Marah dan mengamuk,
- Suka telanjang,
- Ngomong sendiri, ketawa
sendiri, halusinasi (+).
1 bulan sebelum MRS
Gejala :
- Mengurung diri, ADL
terganggu, marah dan
mengamuk,
- Ngomong sendiri, suka
diam dan melamun,
halusinasi (+), waham
somatik (+)
Pemeriksaan
24 Agustus 2016
Gejala :
- Activity daily life baik
- Mau meminum obat
- Halusinasi (+)
- Waham somatik (+)
- IBD (+)

23