PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS MUARA TEWEH
JL. AIS Nasution No. 21 0519 - 21324 Muara Teweh 73811

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :

NAMA : Masliana Murhan Aspur, AMG

NIP : 19821209 200501 2 008

JABATAN : Staf UPT Puskesmas Muara Teweh

Berdasarkan Surat Tugas (ST) tanggal 27 Maret 2013 Nomor 094/ /BOK/PKM-MT

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

Transport Petugas Puskesmas Ke posyandu Kartika (PP)

1. dalam rangka kegiatan Penyuluhan bayi yang mendapat Rp. 150.000
ASI Eksklusif

2. Jumlah tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetor
kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui, Muara Teweh, Maret 2013

Pengelola Keuangan BOK Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Yang Melakukan Perjalanan Dinas

ISLAMIAH MASLIANA MURHAN ASPUR, AMG

NIP. 19760410 200501 2 NIP. 19821209 200501 2 008
012