Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan penurunan transport oksigen

sekunder akibat tirah baring lama dan menurun.

Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan kehilangan cairan secara

abnormal

Risiko terhadap penularan infeksi yang berhubungan dengan kurangnya

pengetahuan tentang menurunnya risiko penularan virus AIDS.

resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan diare yang terus menurus

Diagnosa keperawatan
- Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan ketidakseimbangan antara intake
dan out put.
- Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kontaminasi usus dengan mikroorganisme.
- Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan iritasi yang disebabkan oleh peningkatan
frekuensi BAB.
- Cemas berhubungan dengan perpisahan dengan orang tua, tidak mengenal lingkungan, prosedur
yang dilaksanakan.
- Kecemasan keluarga berhubungan dengan krisis situasi atau kurangnya pengetahuan.
c. Intervensi
1) Tingkatkan dan pantau keseimbangan cairan dan elektrolit
- Pantau cairan IV
- Kaji asupan dan keluaran
- Kaji status hidrasi
- Pantau berat badan harian
- Pantau kemampuan anak untuk rehidrasi
2) Cegah iritabilitas saluran gastro intestinal lebih lanjut
- Kaji kemampuan anak untuk mengkonsumsi melalui mulut (misalnya: pertama diberi cairan
rehidrasi oral, kemudian meningkat ke makanan biasa yang mudah dicerna seperti: pisang, nasi,
roti atau asi.
- Hindari memberikan susu produk.
- Konsultasikan dengan ahli gizi tentang pemilihan makanan.
3) Cegah iritasi dan kerusakan kulit
- Ganti popok dengan sering, kaji kondisi kulit setiap saat.
- Basuh perineum dengan sabun ringan dan air dan paparkan terhadap udara.
- Berikan salep pelumas pada rektum dan perineum (feses yang bersifat asam akan mengiritasi
kulit).
4) Ikuti tindakan pencegahan umum atau enterik untuk mencegah penularan infeksi (merujuk pada
kebijakan dan prosedur institusi).
5) Penuhi kebutuhan perkembangan anak selama hospitalisasi.
- Sediakan mainan sesuai usia.
- Masukan rutinitas di rumah selama hospitalisasi.
- Dorong pengungkapan perasaan dengan cara-cara yang sesuai usia.
6) Berikan dukungan emosional keluarga.
- Dorong untuk mengekspresikan kekhawatirannya.
- Rujuk layanan sosial bila perlu.
- Beri kenyamanan fisik dan psikologis.
7) Rencana pemulangan.
- Ajarkan orang tua dan anak tentang higiene personal dan lingkungan.
- Kuatkan informasi tentang diet.
- Beri informasi tentang tanda-tanda dehidrasi pada orang tua.
- Ajarkan orang tua tentang perjanjian pemeriksaan ulang
No. Dx. keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Dx 1 Setelah dilakukan1. observasi tanda-tanda1.Mengetahui keadaaan
tindakan keperawatan vital suhu, nadi dan umum klien
3x24 jam, terjadi pernapasan 2.Untuk mengetahiu
pengurangan cairan yang2. anjurkan pada klien klien kurang nutrisi
berlebihan dengan KH: untuk tetap mengatur atau tidak
Klien BAB berkurang waktu makan. 3.untuk mengetahui
dengan konsentrasi 1-23.Kaji tingkat cairan dan berapa banyak
kali sehari. elektrolit kekrangan caiaran
- Klien tampak sehat
- Tanda-tanda vital
S : 38oC
N : 120 x/menit
RR : 30 x/menit

2. Dx 2 Setelah dilakukan 1. Kaji status pasien 1. Untuk mengetahui

tindakan keperawatan Dan faktor-faktor sejauh mana
3x24 jam, kluien mau penyebab kurangnya perkembangan dari
makan dengan KH: intrake nutris kleni. keadaan pasien.
Menu yang di sediakan 2. Anjurn pada klien, 2.Mencegah
telah habis di makan untuk makan dalam peransangan yang
porsi kecil taapi sering. mendadak pada
lambung.
3. Hindari makanan 3.Untuk
yang keras dan mrnghindarkan
makanan yang banyak instansi pada daerah
mengandung lemak. pencernaan
3. Dx 3 Setelah dilakukan 1. member kompres 1.menurunkan suhu
tindakan keperawatan panas pada klien tubuh klien
3x24 jam, menunjukan
penurunan suhu tubuh
dengan KH: 2. observasi timbulnya 2.seberapa jauh nyeri
 - suhu tubuh 37 C nyeri menentukana
kembali normal etiologi dan
- ibu klien badan anaknya manifestasi
tidak panas lagi terjadinya
komplikasi
3. kolaborasi dengan 3.untuk mengurangi
tim medis dalam tubuh klien dari
pemberian obat demam menjadi
antipiretik. normal
4. Dx 4 Setelah dilakukan Berikan pendidikan Agar keluarga tahu
tindakan keperawatan kesehatan pada dan mengerti tentang
3x24 jam, orang tua klien keluarpasien penyakit yang di
mengetahui penyakit -berikan pengertian derita anaknya.
yang di derita anaknya penyakit yang di derita
dengan KH: anaknya
Keluarga klien dapat -berikan penjelasan
mengerti tentang penyebab dan efeknya.
penyakit akut dan
penyebab.

2. Risiko cedera bhd kerusakan penglihatan

Tujuan : Melindungi dari cedera
Intervensi : - Pertahankan perlindungan mata sesuai indikasi
- Tempatkan seluruh peralatan makan dan barang-barang pribadi dalam jangkauan
yang mudah diraih
- Perhatikan keamanan lingkungan
- Dorong untuk memanggil perawat sebelum ambulas, bantu dengan jalan berdiri
disamping tempat tidur

Rasional : - Dipergunakan untuk melindungi dari cedera kecelakaan dan

menurunkan gerakan mata
- Memberikan peningkatan kenyamanan dan menurunkan kecemasan
- Untuk mencegah resiko cedera pada pasien
- Menurunkan resiko jatuh bila pasien bingung/tidak kenal ukuran tempat tidur
 2)Diagnosa keperawatan

1) Gangguan rasa nyaman nyeri : nyeri pada telinga berdasarkan dengan

Reaksi inflamasi,reaksi infeksi pada telinga.

2) Perubahan persepsi sensory : pendengaran berdasarkan dengan

Obstruksi pada kanalis akustikus eksternus akibat infeksi agen bakteri.

3) Resiko tinggi terjadi infeksi berdasarkan dengan perkembangan

Penyakitnya.

4) Resiko tinggi injury berdasarkan dengan penurunan proses

Pendengaran.

5) Harga diri rendah berdasarkan dengan gangguan pada pendengaran

6) Kurang pengetahuan mengenai penyakit,penyebab dan penatalaksanaan

3)Intervensi

Dx.1

Tujuan : Rasa nyaman klien terpenuhi,nyeri berangsur-angsur

Hilang.

Kriteria hasil : Menunjukan rasa nyaman pada telinga

Intervensi :

1) kompres air hangat local 20 menit selama 3 kali sehari dengan

 menggunakan handuk dan air hangat

Rasional : untuk mengurangi nyeri telinga pasien

2) istirahat klien

Rasional : untuk mengurangi rasa tidak nyaman klien

3) membatasi gerakan kepala

Rasional : untuk memenuhi rasa nyaman pada telinga klien

Dx.2

Tujuan : Persepsi sensory pendengaran baik

Kriteria Hasil : Klien akan mengalami peningkatan persepsi/sensoris

Pendengaran sampai pada tingkat fungsional.

Intervensi :

1) Ajarkan klien untuk menggunakan dan merawat alat pendengaran

Secara tepat.

Rasioanl : untuk memberikan pengetahuan klien untuk menggunakan dan mearawat alat
pendengaran secara tepat.

2) Instruksikan klien untuk menggunakan teknik-teknik yang aman

Sehingga dapat mencegah terjadinya ketulian lebih jauh.

Rasional : untuk mengurangi cidera pada telinga klien.

3) Observasi tanda-tanda awal kehilangan pendengaran yang lanjut.

 Instruksikan klien untuk menghabiskan seluruh dosis antibiotik yang diresepkan (baik itu
antibiotik sistemik amupun lokal).

Rasional : untuk memenuhi rasa nyaman klien.

Dx.3

Tujuan : tidak terjadi infeksi

Kriteria hasil : klien akan mengalami perubahan pada

Perkembangan penyakitnya.

Intervensi :

1) Meredakan nyeri

Rasional : untuk mengurangi infeksi telinga klien

2) Memperbaiki komunikasi dan mencegah cidera

Rasional : untuk memberikan rasa nyaman klien

3) Peredaan Nyeri Pasien diajarkan cara penggunaan

Teknik mengatasi nyeri

Rasional : untuk memberiakan teknik mengatasi nyeri.

Dx.4

Tujuan : Tujuan tidak terjadi resiko injury

Kriteria hasil : menunjukan sudah tidak terjadi injury

Intervensi :

1) kaji kemampuan klien dalam memberikan obat tetes telinga atau salep telinga

Rasional : untuk mengurangi nyeri klien

 2) Jelaskan pada klien tentang penyakit yang dialaminya,penyebab terjadinya penyakit tsb dan
kemungkinan rencana pembedahan yang akan dilakukan pada klien.

Rasional : untuk memberikan rasa nyaman pada klien.

Dx.5

Tujuan : Harga diri tidak terjadi gangguan pendengaran

Kriteria hasil : harga diri pasien normal

Intervensi :

1) berikan support (dukungan ) pada klien tentang usaha-usaha atau intervensi yang harus
dilakukan bagi kesembuhannya

Rasional : agar harga diri pasien normal

2) Kolaborasi terapi antibiotik topical dan steroid

Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri telinga klien.

Dx.6

uan : dapat mengetahui pengetahuan mengenai penyakit,penyebab dan Penatalaksanaan

Kriteria hasil : Pengetahuan klien dapat terpenuhi

Intervensi :

1) Berikan klien penyuluhan tentang penyakit yang di alami oleh klien

Rasional : Agar pengetahuan klien bertambah dengan penyakitnya.

2) Berikan klien PENKES tentang bagaimana cara memberikan obat tetes telinga dan memberikan
informasi bagaimana cara untuk menghindari agar tidak terkena iritasi

Rasional : agar klien tidak terkena iritasi

3) Berikan pengetahuan tentang bagaimana penatalaksanaan untuk mengatasi rasa nyeri tersebut.
 Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri klien.

K. Intervensi

Prinsip intervensi untuk kehilanagan pendengaran adalah mengurangi peradangan (infeksi)

dan mengurangi edema serta nyeri yang dirasakan oleh klien dengan cara :

1) Kompres hangat local 20 menit selama 3 kali sehari dengan menggunakan handuk dan air
hangat.
2) Istirahat klien
3) Membatasi gerakan kepala
4) Kaji kemampuan klien dalam memberikan obat tetes telinga atau salep telinga
5) Jelaskan pada klien tentang penyakit yang dialaminya, penyebab terjadinya penyakit tersebut
dan kemungkianan rencana pembedahan yang akan dilakukan pada klien.
6) Berikan support (dukungan) pada klien tentang usaha-usaha atau intervensi yang harus
dilakukan bagi kesembuhannya.
7) Jika edema mengakibatkan obstruksi kanal maka gunakanlah Earwick, dengan teknik : kassa
yang sudah diberi tetes telinga antibiotika dimasukkan ke kanalis, dilakukan oleh dokter THT.
8) Kolaborasi terapi antibiotika topical dan steroid
9) Kolaborasi terapi analgetik seperti Acetylsalisilat acid (Aspirin Entrophen) dan Acetaminophen
(Tylenol,Abenol).
L. Evaluasi
Tujuan yang diharapkan adalah :
1) Rasa nyaman klien terpenuhi, nyeri berangsur-angsur hilang.
2) Persepsi sensory pendengaran dalam batas normal.
3) Tidak terjadi infeksi.
4) Tidak terjadi resiko injury.
5) Harga diri klien tidak terganggu.
6) Pemahaman klien mengenai penyakit, penyebab dan pros

va.Diagnosa keperawatan aktual (Actual Nursing Diagnoses).

Diagnosa keperawatan aktual menyajikan keadaan yang secara klinis telah divalidasi melalui
batasan karakteristik mayor yang dapat diidentifikasi. Tipe dari diagnosa keperawatan ini
mempunyai empat komponen yaitu label, definisi, batasan karakteristik, dan faktor-faktor yang
berhubungan (Craven & Hirnle, 2000; Carpenito, 1997).

b.Diagnosa keperawatan risiko dan risiko tinggi (Risk and High-Risk Nursing Diagnoses),
adalah keputusan klinis bahwa individu, keluarga dan masyarakat sangat rentan untuk
mengalami masalah bila tidak diantisipasi oleh tenaga keperawatan, dibanding yang lain pada
situasi yang sama atau hampir sama (Craven & Hirnle, 2000; Carpenito, 1997).

c.Diagnosa keperawatan kemungkinan (Possible Nursing Diagnoses), adalah pernyataan

tentang masalah-masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan. Namun banyak
perawat-perawat telah diperkenalkan untuk menghindari sesuatu yang bersifat sementara dan
NANDA tidak mengeluarkan diagnosa keperawatan untuk jenis ini (Craven & Hirnle, 2000;
Carpenito, 1997).

d.Diagnosa keperawatan sejahtera (Wellness Nursing Diagnoses), adalah ketentuan klinis

mengenai individu, keluarga dan masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus
ketingkat kesehatan yang lebih baik. Pernyataan diagnostik untuk diagnosa keperawatan
sejahtera merupakan bagian dari pernyataan yang berisikan hanya sebuah label. Label ini dimulai
dengan Potensial terhadap peningkatan., diikuti tingkat sejahtera yang lebih tinggi yang
dikehendaki oleh individu atau keluarga, misal Potensial terhadap peningkatan proses keluarga
(Craven & Hirnle, 2000; Carpenito, 1997).

e.Diagnosa keperawatan sindroma (Syndrome Nursing Diagnoses), terdiri dari sekelompok

diagnosa keperawatan aktual atau risiko tinggi yang diduga akan tampak karena suatu kejadian
atau situasi tertentu. NANDA telah menyetujui dua diagnosa keperawatan sindrom yaitu
Sindrom trauma perkosaan dan Risiko terhadap sindrom disuse (Carpenito, 1997).

2.Komponen Rumusan Diagnosa Keperawatan.

Secara umum diagnosa keperawatan yang lazim dipergunakan oleh perawat di Indonesia adalah
diagnosa keperawatan aktual dan diagnosa keperawatan risiko atau risiko tinggi yang dalam
perumusannya menggunakan tiga komponen utama dengan merujuk pada hasil analisa data,
meliputi: problem (masalah), etiologi (penyebab), dan sign/symptom (tanda/ gejala).

Problem (masalah), adalah gambaran keadaan klien dimana tindakan keperawatan dapat
diberikan karena adanya kesenjangan atau penyimpangan dari keadaan normal yang seharusnya
tidak terjadi.
Etiologi (penyebab), adalah keadaan yang menunjukkan penyebab terjadinya problem
(masalah).
Sign/symptom (tanda/ gejala), adalah ciri, tanda atau gejala relevan yang muncul sebagai
akibat adanya masalah.
Dalam perumusannya sebuah diagnosa keperawatan dapat menggunakan 3 komponen atau 2
komponen yang sangat tergantung kepada tipe dari diagnosa keperawatan itu sendiri. Secara
singkat rumusan diagnosa keperawatan dapat disajikan dalam rumus sebagai berikut:

Diagnosa keperawatan aktual:

Contoh: Nyeri kepala akut (Problem) berhubungan dengan peningkatan tekanan dan iritasi
vaskuler serebral (Etiologi) ditandai oleh, mengeluh nyeri kepala, sulit beristirahat, skala nyeri:
8, wajah tampak menahan nyeri, klien gelisah, keadaan umum lemah, adanya luka robek akibat
trauma pada kepala bagian atas, nadi: 90 X/ m (Sign/Simptom).

Diagnosa keperawatan risiko/ risiko tinggi:

Contoh: Risiko infeksi (Problem) berhubungan dengan adanya luka trauma jaringan (Etiologi)

Pada diagnosa risiko, tanda/gejala sering tidak dijumpai hal ini disebabkan kerena masalah
belum terjadi, tetapi mempunyai risiko untuk terjadi apabila tidak mendapatkan intervensi atau
pencegahan dini yang dilakukan oleh perawat.

3. Persyaratan Diagnosa Keperawatan.

Persyaratan diagnosa keperawatan, meliputi:
1) Perumusan harus jelas dan singkat berdasarkan respon klien terhadap Situasi atau keadaan
kesehatan yang sedang dihadapi.
2) Spesifik dan akurat.
3) Merupakan pernyataan dari: P(Problem)+ E (Etiologi)+S (Sign/Simptom)
atau P (Problem) + E (Etiologi).
4) Memberikan arahan pada rencana asuhan keperawatan.
5) Dapat dilaksanakan intervensi keperawatan oleh perawat.

4.Prioritas Diagnosa Keperawatan.

Menyusun prioritas sebuah diagnosa keperawatan hendaknya diurutkan sesuai dengan keadaan
dan kebutuhan utama klien, dengan kategori:

1). Berdasarkan tingkat Kegawatan

a.Keadaan yang mengancam kehidupan.
b.Keadaan yang tidak gawat dan tidak mengancam kehidupan.
c.Persepsi tentang kesehatan dan keperawatan.

2 ).Berdasarkan Kebutuhan maslow,yaitu Kebutuhan fisiologis,kebutuhan keamanan dan

keselamatan,kebutuhan mencintai dan dicintai,kebutuhan harga diri dan kebutuhan aktualisasi
diri.
3). Berdasarkan sarana/sumber yang tersedia,
5.Perbedaan Diagnosa Keperawatan Dengan Diagnosa Medis.
Beberapa perbedaan antara diagnosa keperawatan dengan diagnosa medis dibawah ini:

Diagnosa keperawatan :
Berfokus pada respons atau reaksi klien terhadap penyakitnya.
Berorientasi pada kebutuhan individu, bio-psiko-sosio-spiritual.
Berubah sesuai dengan perubahan respons klien.
Mengarah kepada fungsi mandiri perawat dalam melaksanakan tindakan keperawatan dan
evaluasi.

Diagnosa Medis :
Berfokus pada faktor-faktor yang bersifat pengobatan dan penyembuhan penyakit.
Berorientasi kepada keadaan patologis
Cenderung tetap, mulai dari sakit sampai sembuh.
Mengarah kepada tindakan medik yang sebahagian besar dikolaborasikan kepada perawat.