X.

PEMBAHASAN

1. Bagaimanakah cara mendiagnosis gemelli ?

2. Bagaimanakah cara penatalaksanaan gemelli?

DEFENISI
Kehamilan multipel (multiple pregnancy) adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih.
Sering disebut juga sebagai kehamilan kembar (twin pregnancy) - sebenarnya istilah ini lebih
tepat untuk kehamilan dengan dua janin.
Istilah :
dua janin - gemelli / "kembar" / twin
tiga janin - triplet / "kembar tiga"
empat janin - quadruplet / "kembar empat", dan seterusnya.

ETIOLOGI
Kehamilan multifetus dapat berasal dari satu buah ovum yang dibuahi yang selanjutnya

akan membelah diri (kehamilan monozigot atau kembar identik), dan dari fertilisasi dua buah

yang terpisah (ovum ganda, kembar dizigot atau kembar "fraternal").

DIAGNOSIS

Beberapa cara yang dapat digunakan untuk mendiagnosis kehamilan multipel,

diantaranya :
1. Pemeriksaan klinis
Anamnesis
Riwayat adanya kehamilan kembar pada keluarga hanya merupakan petunjuk lemah
tentang kemungkinan adanya kehamilan kembar. Tetapi pemakaian klomifen atau
gonadotropin memberikan kemungkinan yang lebih besar akan terjadinya kehamilan
kembar. Ibu merasa bahwa perutnya lebih besar dari kehamilan biasa dan pergerakan
 anak lebih sering terasa, juga terdapat keluhan subjektif lainnya seperti sesak, kaki
bengkak, dan perasaan berat.
Inspeksi
Perut terlihat besar dari kehamilan biasa.
Palpasi
Dari pemeriksaan klinis dengan pemeriksaan tinggi fundus uteri. Pada trimester kedua,
tampak adanya ketidaksesuaian antara tinggi fundus uteri dengan umur kehamilan.
Uterus yang mengandung dua atau lebih janin, akan tampak lebih besar jika
dibandingkan dengan yang mengandung satu janin saja.
Sebelum trimester ketiga akan sangat sulit untuk mendiagnosis kehamilan kembar dengan
palpasi bagian-bagian janin. Walaupun umur kehamilan lanjut, masih ditemukan
kesulitan untuk mengidentifikasi kehamilan kembar dengan palpasi transabdominal.
Khususnya bila posisi salah satu bayi tumpang tindih dengan yang lainnya, atau pada
wanita yang obesitas atau adanya hidramnion.
Auskultasi
Pada akhir trimester pertama, bunyi jantung janin sudah dapat dideteksi dengan
menggunakan Doppler. Kadang-kadang dimungkinkan untuk mendiagnosis adanya
kehamilan kembar jika terdapat perbedaan frekuensi yang bermakna diantara dua bunyi
jantung tersebut, sekurang-kurangnya 10x/menit.
Pemeriksaan Dalam
Kemungkinan teraba kepala yang sudah masuk kedalam rongga panggul, sedangkan
diatas simfisis teraba bagian besar.
2. Pemeriksaan Penunjang
Ultrasonografi
Kehamilan kembar sudah dapat didiagnosis sejak kehamilan minggu ke-6 sampai minggu
ke-7.
Pemeriksaan Radiologi
Dulu pemeriksaan radiologi merupakan pemeriksaan yang rutin pada kehamilan kembar
sebelum dikembangkannya USG. Mengingat kerugian-kerugian yang ditimbulkannya
karena pengaruh radiasi, sekarang sudah sangat jarang dilakukan.
 Biokimia.
Kadar gonadotropin pada plasma dan urin, rata-rata lebih tinggi jika dibandingkan
dengan kadar pada kehamilan tunggal, tetapi tidak terlalu tinggi untuk dapat memastikan
bahwa kehamilan tersebut merupakan kehamilan kembar.

PENATALAKSANAAN
Penanganan selama persalinan :

1. Persiapan resusitasi dan perawatan intensif neonatus, karena bayi yang akan lahir

memiliki berat badan lahir rendah dan kemungkinan juga premature.

2. Persiapan transfusi ibu.

3. Penilaian letak / interposisi antara kedua anak intrauterin, untuk menentukan rencana

persalinan dan prognosis.

Jika anak pertama letak memanjang, persalinan pervaginam biasa. Setelah anak pertama

lahir, dilakukan penilaian ulang (pemeriksaaan abdomen maupun vaginal) untuk menilai letak

dan keadaan anak kedua.

Batas waktu kelahiran anak kedua antara 5 - 15 menit sesudah anak pertama. Jika terlalu

cepat, trauma persalinan pada anak kedua lebih besar (setelah ikut stress pada waktu anak

pertama lahir, harus mengalami lagi stress pada persalinannya sendiri). Jika terlalu lama, dapat

terjadi hipoksia.

Beberapa kepustakaan menganjurkan penundaan pemotongan tali pusat (delayed

clamping) setelah lahir anak pertama, atau darah dari potongan tali pusat anak pertama diurut

kembali ke arah plasenta, untuk memberi tambahan pada anak kedua yang masih berada di

dalam. Namun manfaat hal-hal ini masih kontroversial.

Jika janin kedua lintang, ukuran janin yang lebih kecil memungkinkan untuk versi atau

ekstraksi sehingga tetap dapat lahir pervaginam.

 Bayi kembar yang lebih besar, menjadi kekuatan pendorong utama yang mcnghasilkan

dilatasi serviks dan jaringan lunak lainnya dari saluran lahir. Kalau janin pertama mempunyai

presentasi bokong, permasalahan yang penting besar kemungkinannya akan terjadi jika (1) janin

secara abnormal berukuran besar dan aftercoming head melampaui kemampuan jalan lahir, (2)

janin cukup kecil sehingga ekstremitas dan batang tubuh dilahirkan lewat serviks yang penipisan

serta dilatasinya belum memadai , agar kepala bayi bisa lahir dengan mudah, atau (3) prolapsus

tali pusat. Kalau permasalahan ini dapat diantisipasi atau dikenali, seksio sesarea sering akan

menjadi cara yang lcbih baik untuk melahirkan bayi, kecuali pada kasus-kasus di mana janin

begitu immatur sehingga tidak akan bertahan hidup di luar kandungan.

Begitu bayi kembar yang pertama sudah dilahirkan, bagian presentasi bayi kedua, ukuran,

dan hubungannya dengan jalan lahir harus cepat ditentukan dengan kombinasi pemeriksaan

abdominal, vaginal dan kadangkala intrauteri, yang dilakukan secara hati-hati. Jika verteks atau

bokong macet di dalam. jalan lahir, kita dapat memberikan tekanan sedang pada fundus uteri dan

memecahkan selaput ketuban. Segera sesudah itu, pemeriksaan diulang untuk menemukan

adanya prolapsus funikuli atau abnormalitas lainnya. Persalinan dibiarkan berlangsung kembali

sementara denyut jantung janin dipantau dcngan ketat. Dengan berlanjutnya pcrsalinan,

persalinan bayi tidak pcrlu dilakukan secara terburu-buru, kecuali bila terjadi pcnurunan

frekuensi denyut jantung janin atau bradikardia persisten yang merupakan tanda bahaya bagi

janin, atau bila terdapat perdarahan dari dalam uterus. Perdarahan dari dalam uterus

menunjukkan terjadinya pelepasan plasenta yang dapat membahayakan jiwa ibu maupun bayi.

Jika kontraksi rahim tidak timbul kembali dalam waktu 10 menit, infus larutan oksitosin yang

diencerkan dapat dilakukan untuk menstimulasi aktivitas miometrium yang tepat, sehingga

terjadi persalinan spontan atau persalinan yang dibantu dengan forsep rendah.
 Jika oksiput atau bokong bayi segera masuk ke dalam pintu atas panggul tetapi belum

terfiksasi di dalam jalan lahir, bagian presentasi acapkali dapat dipandu ke dalam rongga panggul

dengan menggunakan tangan pada vaginal, sementara tangan yang ada pada fundus uteri

memberikan tekanan sedang. Yang lebih mutakhir lagi, versi luar intrapartum unluk melahirkan

bayi kedua yang bukan dalam presentasi verteks, menjadi tindakan yang semakin populer.

Jika oksiput atau bokong belum masuk ke dalam pintu atas panggul dan tidak bisa diatur

posisinya dengan tekanan secara hati-hati pada bagian presentasi, atau bila terjadi perdarahan

uterus, permasalahan pada persalinan bayi kedua akan mempunyai dimensi yang serius. Untuk

mendapatkan keuntungan maksimal dari serviks yang baru saja berdilatasi sebelum terjadi

kontraksi uterus dan retraksi serviks, harus dihindari penundaan atau kelainan tindakan.

Persalinan segera janin kedua dengan seksio sesarea, merupakan pilihan yang lebih baik bila

tidak ada dokter yang terampil dalam melakukan versi podalik interna, atau jika tidak segera

tersedia pembiusan yang akan menghasilkan relaksasi uterus yang efektif.

Indikasi seksio yang paling sering adalah presentasi yang bukan sefalik pada salah satu

atau kedua bayi. Indikasi utama lainnya adalah disfungsi uterus hipotonik, hipertensi yang

diinduksi atau diperberat oleh kehamilan, gawat janin, dan prolapsus funikuli.