Intervensi pada Below-the-Knee (BTK)

Arterial Disease

dr. Dita Maulida Anggraini

Pembimbing:
dr. Syarief Hidayat, SpPD, SpJP(K)
Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular
Universitas Padjadjaran
BAB I PENDAHULUAN
 Pendahuluan
Kejadian PAD  200 juta orang secara global

Kejadian CLI  220 kasus baru per 1 juta penduduk

PAD umumnya ditemui di pembuluh tibiopedal yang terletak di

bawah lutut atau below-the-knee (BTK)  tantangan tatalaksana

Terutama pada pasien dengan diabetes, risiko PAD sebesar 3-4 kali
lipat

Penyakit arteri diabetik below-the-knee (BTK) merupakan penyakit

multilevel yang melibatkan ketiga pembuluh infrapopliteal.

Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FGR. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg. 2007 Jan;45 Suppl S:S5-67.
Fowkes FGR, Rudan D, Rudan I, Aboyans V, Denenberg JO, McDermott MM, et al. Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: a systematic review and analysis. Lancet (London, England). 2013 Oct;382(9901):1329–40.
Criqui MH, Aboyans V. Epidemiology of peripheral artery disease. Circ Res. 2015 Apr;116(9):1509–26.
Spiliopoulos S, Katsanos K, Karnabatidis D, Diamantopoulos A, Kagadis GC, Christeas N, et al. Cryoplasty versus conventional balloon angioplasty of the femoropopliteal artery in diabetic patients: long-term results from a prospective randomized single-center controlled trial. Cardiovasc Intervent Radiol.2010
Oct;33(5):929–38.
Graziani L, Silvestro A, Bertone V, Manara E, Andreini R, Sigala A, et al. Vascular involvement in diabetic subjects with ischemic foot ulcer: a new morphologic categorization of disease severity. Eur J Vasc Endovasc Surg Off J Eur Soc Vasc Surg. 2007 Apr;33(4):453–60
Pendahuluan

Perawatan meliputi
perencanaan klinis yang
Tantangan prosedural anatomi cermat, tercapainya reperfusi
Diperlukan perawatan
BTK diperparah oleh jaringan, dan tergantung pada
multidisiplin sebelum, selama,
tantangan klinis dengan optimalisasi perawatan luka
dan setelah prosedur
adanya CLI pada saat yang post-prosedur, perawatan
revaskularisasi.
sama. infeksi, dan pengelolaan
penyakit penyerta seperti
diabetes atau hipertensi.6

Vu M, Sande-Docor G-M, Liu Y-L, Tsai S, Patel MP, Monteleone PP, et al. Anatomic Variations of Below-the-Knee Arteries in Patients Undergoing Endovascular Revascularization: Insights
From the Xlpad Registry. J Am Coll Cardiol [Internet]. 2022;79(9):1803.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Anatomi Arteri Infrapopliteal

a. popliteal  a. tibialis anterior dan tibioperoneal

trunk
Tibioperoneal trunk  a. tibialis posterior dan a.
peroneal

6
Sidiqi I, Alexander P. Current advances in endovascular therapy for infrapopliteal artery disease. Rev Cardiovasc Med. 2015;16(1):36–50.
Anatomi Arteri Infrapopliteal

Tipe I  percabangan arteri poplitea yang normal,

Tipe II  percabangan tinggi arteri poplitea, yaitu
tibialis anterior (AT), tibialis posterior (PT), dan arteri
peroneal semua timbul pada atau di atas sendi lutut.
Tipe III  percabangan hipoplastik atau aplastik
dengan suplai distal yang berubah termasuk PT
hipoplastik-aplastik, AT, atau keduanya.

7 Annual Review Sidiqi I, Alexander P. Current advances in endovascular

therapy for infrapopliteal artery disease. Rev Cardiovasc
Med. 2015;16(1):36–50.
Anatomi Arteri Infrapopliteal

Tipe I  percabangan arteri poplitea yang normal,

Tipe II  percabangan tinggi arteri poplitea, yaitu
tibialis anterior (AT), tibialis posterior (PT), dan arteri
peroneal semua timbul pada atau di atas sendi lutut.
Tipe III  percabangan hipoplastik atau aplastik
dengan suplai distal yang berubah termasuk PT
hipoplastik-aplastik, AT, atau keduanya.

8 Annual Review Qazi E, Wilting J, Patel NR, et al. Arteries of the Lower Limb—Embryology, Variations, and Clinical Significance. Canadian Association
of Radiologists Journal. 2022;73(1):259-270. doi:10.1177/08465371211003860
Angiosome
Patofisiologi

10 Annual Review Golledge J. Update on the pathophysiology and medical treatment of peripheral artery disease. Nature Reviews Cardiology. 2022 Jul;19(7):456-74.
Click icon to add picture

Diagnosis &
Tata Laksana

Halliday A, Bax JJ. The 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of
Peripheral Arterial Diseases, in Collaboration With the European Society for Vascular
Surgery (ESVS). Vol. 55, European journal of vascular and endovascular surgery : the
official journal of the European Society for Vascular Surgery. England; 2018. p. 301–2.
 Tujuan Tatalaksana
Menghilangkan nyeri iskemik

Penyembuhan luka/ulkus

Pencegahan amputasi ekstremitas

Peningkatan fungsi dan kualitas hidup pasien, dan kelangsungan hidup yang bebas amputasi.

Tatalasakana berupa revaskularisasi, baik endovaskular maupun melalui pembedahan umumnya

diperlukan.

Tatalaksana juga harus mempertimbangkan kontrol nyeri, kontrol infeksi, kontrol aterosklerosis,
antikoagulan, dan manajemen risiko kardiovaskular.

Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FGR. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg. 2007 Jan;45 Suppl S:S5-67.
Rooke TW, Hirsch AT, Misra S, Sidawy AN, Beckman JA, Findeiss LK, et al. 2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the Management of Patients With Peripheral Artery Disease (updating the 2005 guideline): a report of the American College of
Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guideli. J Am Coll Cardiol. 2011 Nov;58(19):2020–45
Appropriate use of
Infrapopliteal Artery
Disease
• Moderate to severe infrapopliteal arterial
obstruction should be considered for treatment
• Inflow disease has been vascularized
• Life-style limiting claudication has been refractory
to pharmacologic and exercise therapy

Gray, B.H., Diaz-Sandoval, L.J., Dieter, R.S., Jaff, M.R. and

White, C.J. (2014), SCAI expert consensus statement for
infrapopliteal arterial intervention appropriate use. Cathet.
13 Annual Review Cardiovasc. Intervent., 84: 539-545.
https://doi.org/10.1002/ccd.25395
 Algoritma tatalaksana pasien CLI dimodifikasi dari TASC II
Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FGR. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg. 2007 Jan;45 Suppl S:S5-67.
Monteleone BPP. Peripheral Artery Disease Below the Knee: Unique Challenges and Algorithmic Solutions. Med Aff Corner. 2019
Pemeriksaan Pra-Prosedur
Anamnesis

Pemeriksaan fisik  pemeriksaan pemeriksaan denyut nadi

ekstrimitas bawah, ankle-brachial index, tekanan segmental,
dan volume pulsus di bagian ekstremitas bawah

CT angiografi atau MRA

Christenson BM, Rochon P, Gipson M, Gupta R, Smith MT. Treatment of infrapopliteal arterial occlusive disease in critical limb ischemia. Semin Intervent Radiol. 2014;31(4):370–4.
Pencitraan
Mod 1.Digital subtraction angiography (DSA)
alita 2.Multidetector CTA
s 3.Contrast-enhanced MRA (CE-MRA)
penc 4.USG dupleks frekuensi tinggi
itraa
n
Pilih • Tergantung pada kasusnya dan berdasarkan kelebihan dan kekurangan masing-masing
an modalitas.
mod
alita
s
• Modalitas noninvasif yang tepat dalam mengevaluasi arterial bed berdiameter besar di atas
CE- lutut, pembuluh darah aliran keluar di BTK berkaliber kecil paling baik digambarkan oleh time
MR resolved CE-MRA dan DSA superselektif dengan posisi kateter tepat di atas trifurkasi
A infrapoplitea
dan
DSA

Soulez G, Therasse E, Giroux M-F, Bouchard L, Gilbert P, Perreault P, et al. Management of peripheral arterial disease: role of computed tomography angiography and magnetic resonance angiography. Presse Med. 2011 Sep;40(9 Pt 2):e437-52.
Manzi M, Cester G, Palena LM, Alek J, Candeo A, Ferraresi R. Vascular imaging of the foot: the first step toward endovascular recanalization. Radiogr a Rev Publ Radiol Soc North Am Inc. 2011 Oct;31(6):1623–36.
Comparison of Imaging Methods

17 Annual Review
Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG, Tasc II Working Group. Inter-society consensus for the
management of peripheral arterial disease (TASC II). Journal of vascular surgery. 2007 Jan 1;45(1):S5-67.
TASC II Classification
• TASC A atau B  endovascular intervention
• TASC D  bypass surgery
• TASC C  comorbidity, lesion complexity, operator
successful rate, patient’s preference

Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA,

18 Annual Review Fowkes FGR. Inter-Society Consensus for the Management of
Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg. 2007 Jan;45
Suppl S:S5-67.
Pencitraan

Variasi anatomi arteri tibialis

Higashimori A. Angiography and Endovascular Therapy for Below-the-Knee Artery Disease. Angiogr Endovasc Ther Peripher Artery Dis. 2017
Intervensi
Teknik Revaskularisasi
Balloon Angioplasty Drug Eluting Balloon

Atherectomy Stenting Bypass Surgery

24 Bernstein O, Chalmers N. New treatments for infrapopliteal disease: devices, techniques, and outcomes so far. Cardiovascular and interventional radiology. 2012 Aug;35:715-
24.
Indikasi dan Kontraindikasi Intervensi Endovaskular
pada BTK arterial disease
Indikasi Kontraindikasi
Absolut Relatif
Critical limb ischemia; nyeri istirahat Pasien tidak stabil. Kehamilan
(Fontaine stadium 3, Rutherford Gangren terinfeksi (basah) yang Ketidakmampuan pasien untuk tidur
kategori 4) atau ulkus/gangren yang tidak mengancam jiwa dan/atau osteomyelitis berbaring dan imobilitas
sembuh (Fontaine stadium 4, mengancam jiwa pada ekstremitas target
kecuali jika digunakan untuk
Rutherford kategori 5–6). memungkinkan amputasi yang lebih
terbatas.

Stenosis yang signifikan dari anastomosis Kelainan darah yang tidak dapat Pasien lansia kritis dengan gangguan
atau aliran keluar pembuluh darah pada dikoreksi. mobilisasi dan demensia
cangkok bypass tibialis yang gagal di
femoropopliteal atau distal. Tidak adanya pembuluh darah runoff ke Buerger disease
dan dalam kaki distal. Penurunan fungsi ginjal (EGFR <30
ml/min/1,73 m2)

Van Overhagen H, Spiliopoulos S, Tsetis D. Below-the-knee interventions. Cardiovasc Intervent Radiol. 2013;36(2):302–11
Lokasi Akses

Akses antegrade pada common femoral artery merupakan pendekatan terbaik untuk
melakukan revaskularisasi arteri tibialis dan kaki, dengan kemampuan guidewire
yang sangat baik dan daya dorong dari balon kateter karena akses ini lebih dekat
dengan lesi.

Higashimori A. Angiography and Endovascular Therapy for Below-the-Knee Artery Disease. Angiogr Endovasc Ther Peripher Artery Dis. 2017
Balloon Angioplasty
• Current standard of therapy
• Technically successful result in majority of the cases
(<30% residual stenosis)
• High restenosis rate
• The Bypass versus Angioplasty in Severe Ischemia
of the Leg (BASIL) trial  not differ significantly
in amputation free survival until 2 years follow up,
no difference in quality of life

27 Annual Review
Penggunaan Guidewire
Pemilihan harus berdasarkan pada kekhususan lesi, seperti:

Stenosis atau oklusi total

Lokalisasi Panjang lesi
kronis

Guidewire untuk intervensi arteri below-the-knee (BTK)

Higashimori A. Angiography and Endovascular Therapy for Below-the-Knee Artery Disease. Angiogr Endovasc Ther Peripher Artery Dis. 2017
Balon Kateter
Ada banyak balon profil rendah dengan berbagai ukuran dan panjang untuk intervensi BTK.
Platform balon sebagian besar bergantung pada sistem 0,014 inci atau 0,018 inci.

Tujuan utama dalam intervensi BTK adalah untuk melewati oklusi total.

Untuk tujuan ini, lebih dipreferensikan ukuran lumen 0,018 inci untuk balon angioplasti over-
the-wire (OTW) dengan patency shaft yang lebih baik.

Balon-balon ini memberikan daya dorong dan sokongan kawat yang cukup, terutama pada oklusi
total kronis kompleks

Higashimori A. Angiography and Endovascular Therapy for Below-the-Knee Artery Disease. Angiogr Endovasc Ther Peripher Artery Dis. 2017
Kateter Balon Over-the-Wire (OTW)

Kateter balon over-the-wire 0,018 inci dapat digunakan untuk menyuntikkan kontras, juga memverifikasi posisi
dan aliran keluar distal

Higashimori A. Angiography and Endovascular Therapy for Below-the-Knee Artery Disease. Angiogr Endovasc Ther Peripher Artery Dis. 2017
Drug Eluting Balloon

• Designed to release paclitaxel into the media at the

site of angioplasty to reduce the restenosis due to
neointimal hyperplasia by suppressing the
proliferation of smooth muscle cells
• A recent study investigated the efficacy of DEB in
the treatment of infrapopliteal lesions using a
paclitaxel-eluting balloon  restenosis rate ([50 %)
at 1 year was 27.4 % with a limb salvage rate of
95.6 % for patients with CLI
• DEBATE-BTK study  Restenosis 27 % vs 65%
conventional, reocclusion >> in conventional
balloon angioplasty

31 Annual Review
Atherectomy
• Physically removes the obstructing lesion.
• Might be particularly suitable for focal bulky
eccentric calcified lesions, but it seems unlikely that
it will be suitable for long segments of disease or
diffuse concentric narrowing.
• 3 types: Directional, rotational, orbital atherectomy

32 Annual Review
Stenting
• BMS placement has therefore been recommended to
be reserved for suboptimal results after angioplasty
such as residual stenosis or flow limiting dissection.
• In most studies, stents were implanted for bailout,
concluding that stent implantation after unsuccessful
angioplasty is associated with favorable clinical
results.
• The DESTINY trial randomized 140 patients with
CLI to the Xience V DES (everolimus) versus the
Multi-Link Vision BMS  better primary patency
rate in DES, comparable limb salvage, less
restenosis

33 Annual Review
Bypass Surgery
• Lower extremity bypass with autogenous vein offers
the highest rate of successful revascularization and
is the most durable procedure with proven long-term
benefit.
• PREVENT III trial  single-segment vein conduit,
vein diameter >3mm, and shorter bypass graft
length  higher rates of vein graft patency
• BASIL trial  higher cost therapy in 1 year, in 3
years, PTA increased need for subsequent
interventions, thus resulting in less significant
difference in cost

34 Annual Review
 Komplikasi dan Manajemen Komplikasi

Oklusi pembuluh Oklusi pembuluh

Perdarahan Perforasi
karena diseksi darah oleh Pseudoaneurisma
retroperoneal pembuluh darah
flow-limiting tromboemboli
• Stent • Trombektomi • Injeksi trombin • Stent tertutup • Inflasi balon
• Pemompaan yang aspirasi perkutan dengan USG- • Perbaikan bedah tekanan rendah
berkepanjangan • Guiding sheath guided • Kompresi eksternal
• Trombolisis • Oklusi balon
• Vasodilator temporer

Higashimori A. Angiography and Endovascular Therapy for Below-the-Knee Artery Disease. Angiogr Endovasc Ther Peripher Artery Dis. 2017
Van Overhagen H, Spiliopoulos S, Tsetis D. Below-the-knee interventions. Cardiovasc Intervent Radiol. 2013;36(2):302–11.
 Kompresi eksternal

Higashimori A. Angiography and Endovascular Therapy for Below-the-Knee Artery Disease. Angiogr Endovasc Ther Peripher Artery Dis. 2017
Tindak Lanjut Pasca-Prosedur
Pulsus distal dievaluasi pada saat selesainya prosedur untuk memastikan tidak ada komplikasi
terkait prosedur.

Pasien dipindahkan ke unit perawatan pascaanestesi  observasi selama 3-6 jam untuk
pemantauan dan perawatan postangiografi.

Terapi antiplatelet ganda dilanjutkan selama minimal 3 bulan pascaprosedur, dan diperpanjang
ini sampai penyembuhan.

Perawatan luka melalui debridement, dressing, dan offloading perlu dipersiapkan secara optimal
untuk penyembuhan luka.

Perlu dipastikan upaya penyembuhan yang optimal melalui nutrisi yang tepat, pengobatan
infeksi, dan manajemen diabetes.

Monteleone BPP. Peripheral Artery Disease Below the Knee: Unique Challenges and Algorithmic Solutions. Med Aff Corner. 2019;

Christenson BM, Rochon P, Gipson M, Gupta R, Smith MT. Treatment of infrapopliteal arterial occlusive disease in critical limb ischemia. Semin Intervent Radiol. 2014;31(4):370–4.
Kesimpulan

Teknik intervensi endovaskular dan bypass surgery mewakili metode tatalaksana pada
mayoritas pasien dengan BTK PAD

Pemeriksaan dan perencanaan praprosedur yang benar, teknik revaskularisasi yang tepat, dan
tindak lanjut pascaprosedur dan tatalaksana medis sangat penting untuk luaran klinis yang
diinginkan.

Diperlukan kerjasama multidisiplin yang baik untuk dapat mencapai keberhasilan dalam
mentatalaksana CLI dan BTK PAD.
Click icon to add picture

Terima Kasih