CASE REPORT SESSION

Sepsis Berat dengan Multi Organ Dysfunction

Syndrome (AKI, Ensefalopati, dan ARDS)

Disusun oleh :
Dewitri Ayu Pranashita
Dita Maulida Anggraini

Preseptor :
Indriasari, dr., Sp.An-KIC, M.Kes
Gezy Weita G.K., dr., Sp.An

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2016
 STATUS PASIEN

Identitas Pasien
Nama : Tn. HL
Tanggal lahir : 11 Juli 1949
Usia : 67 tahun
Alamat : Jalan Luna no 16, Jamika, Bojongloa Kaler, Kodya Bandung
Nomor telepon : 085320903076
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Kristen
Status perkawinan : Kawin
Tanggal Masuk RS : 4 November 2016

Anamnesis
Keluhan utama: Nyeri pada seluruh perut

Pasien mengeluhkan adanya nyeri seluruh perut sejak 5 hari sebelum masuk rumah
sakit. Nyeri perut dirasakan terutama di bagian ulu hati yang dirasakan semakin memberat
dan meluas. Pasien mengaku perutnya sering terasa kembung, mual, muntah, dan sulit
BAB dalam 2 hari terakhir. Selain itu, pasien juga sering mengeluhkan perutnya terasa
kaku akibat menahan sakit. Pasien merasakan demam dan keluar keringat dingin. Pasien
tidak mengeluhkan gangguan dan nyeri berkemih maupun kelainan lainnya.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital
Tekanan Darah: 120/80 mmHg Nadi: 120x/m
Laju Respirasi: 28x/m Suhu: 36,0o C
Status Generalis
Kepala : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikerik
Leher : KGB tidak teraba membesar
Toraks : Bentuk dan gerak simetris
Cor : Bunyi jantung murni reguler takikardi, kardiomegali (-), Bunyi
jantung S1 (+) S2 (+) murni reguler, S3 (-), S4 (-), murmur (-)
Pulmo : Sonor, VBS ki=ka, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Datar keras, BU (+)
nyeri tekan (+), nyeri lepas (+), defans muskular (+). Terdapat
perban post Laparotomi Eksplorasi
Ektremitas : Edema -/-

Rencana Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan pra op:
1. Pemeriksaan darah lengkap
2. Foto polos thorax

Diagnosis Kerja
- Post Laparotomi Eksplorasi + peritonitis difusa e.c. perforasi gaster

Rencana Terapi
Umum :
Observasi keadaan umum, tekanan darah, nadi, respiratori, suhu.

Khusus :
1. Pemasangan ETT 6. Analisis gas darah arteri dan vena
2. Pemasangan Mayo 7. Pemasangan DC
3. Pemasangan ventilator 8. Pemasangan NGT
4. Pemasangan CVC 9. Injeksi antibiotik
5. Pengukuran CVP 10. Transfusi
Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam

Operasi pada tanggal 4 November 2016

a. Pemeriksaan Pra-Anestesi
Diagnosis : Peritonitis Difus e.c. perforasi gaster
Rencana Tindakan : Laparostomi Eksploratif
Subjektif : (-) riwayat operasi; (-) asma ; (-) alergi ; (-) hipertensi ; (-)
merokok ; (-) diabetes
Obat yang didapat: Seftriakson, Omeprazol
Objektif : Kesadaran CM, GCS 15
- TB/BB: 165 cm /60 kg ; skor nyeri 4/10
- Tanda vital TD/N/R/S: 100/60 / 84 / 20 / 37.0oC
- Jalan nafas: Mallampati I, Buka mulut 3 jari, Gigi
komplit, Leher dapat digerakkan
- Pemeriksaan fisik: konjunktiva anemis +/+, toraks dalam
batas normal, abdomen bising usus (+), defans
muskulaire (+), nyeri tekan (+), ekstremitas hangat
- Laboratorium: Hematologi Hb/Ht/Leukosit/Trombosit:
6.2/18/4.200/238.000 ; Laktat 2.3 ; Ureum/Kreatinin
140/1.75 ; SGOT/SGPT 12/15; GDS 102; Na/K 132/4.2;
Albumin/Total 3.0/4.7, pH 7.40/32.9/26.8/20.1/39.7/-
3.4/51.8% ; PT/aPTT/INR: 9.7/27/0.90 detik
- EKG: Sinus ryhthm, 82 bpm, V4-V6 T inverted
- Rontgen: Pneumoperitoneum + kardiomegali tanpa
bendungan paru

Metode Anestesi : Anestesi Umum

b. Monitoring selama operasi
Jam EKG Tekanan Darah Nadi SpO2 (%)
(mmHg) (x / menit)
10.40 SR 120/70 91 99
11.00 SR 114/69 88 100
11.15 SR 109/67 83 100
11.30 SR 117/65 81 99
11.45 SR 112/60 81 99
12.00 SR 105/42 80 99
12.15 SR 110/43 85 99
12.30 SR 113/43 82 99
12.40 SR 108/50 91 99

Obat-obatan yang digunakan

- O2 : 2 l/min - Propofol IV: 50 mg
- N2O : 2 l/min - Midozolam : 2 mg
- Sefofluran : 2% - Atracurium : 25 mg
- Fentanyl IV: 50 mcg

Cairan dan Trasnsfusi yang diberikan:

- Ringer Lactat 1000 cc
- Gelofusin 500 cc
- PRC 600 cc

Temuan intra-operasi:
- ditemukan pneumoperitoneum, cairan peritoneum bercampur enteric content
sekitar 1000 cc
- ditemukan perforasi di kurvatur mayor diameter 3 cm dengan tepi nekrotik
- ditemukan adhesi grade I-II yang masih dapat dibebaskan
- organ lain dalam batas normal
Post operasi
Masuk ruang pemulihan pada 04-11-2016 pukul 13.30
Kesadaran : Alert
Tekanan Darah : 110/52 mmHg
Nadi : 52x/menit
Respirasi : 24x/menit
Suhu : 35o C
SaO2 : 99% dengan Oksigen Simple Mask

Instruksi Pasca Operasi:

1. Observasi kesadaran, tensi, nadi, respirasi, suhu setiap 15 menit

2. Posisi pasien terlentang dengan kepala head up 30o

3. Terapi oksigen 8L/ menit via kanul biasa selama 2 jam

4. Pasien puasa selama BU (-)

5. Terapi cairan rumatan tutofusin 500 ml dan gelofusin 500 ml

6. Manajemen nyeri: petidin 100 mg drip 15 tetes per menit

7. Transfusi bila Hb < 8

Pada 05-11-2016
pukul 04.15 pasien mengalami sesak nafas dengan tanda vital : Tekanan Darah 142/78
mmHg, Nadi: 103x/min, Laju Penafasan: 24x/min, Suhu 36.7oC
Diperiksa lab: AGD arteri+vena, Hematologi 8 parameter, elektrolit, laktat,
albumin, ureum kreatinin, GDS
Pukul 04.45 dilakukan intubasi ulang, flax (+), stem (+), SpO2 99% dengan
junction risk 10 lpm

Pasien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS E1M4V2

Pada pukul 13.00 pasien dipindahkan ke Ruang Rawat Intensif dengan keadaan tanda vital
Tekanan Darah : 139/66 mmHg, Laju Penafasan: 15x/min, Nadi: 150x/min, Suhu: 35.9oC

Pasien didiagnosis dengan Respiratory Distess ec Severe Sepsis ec Peritonitis Difusa ec

Perforasi Gaster dengan Post LE

Selanjutnya, diberikan obat-obatan berupa:

- Siprofloksasin 2 x 400 mg IV
- Metronidazol 3 x 500 mg IV
- Omeprazol 2 x 40 mg IV
- Fentanil 25 mg/jam IV
- Midazolam 3 mg IV

Pada tanggal 6 November 2016 pukul 07.00, pasien difollow up dan didapatkan:

- KU: DPO
- CVS: TD: 154/72 , HR: 81x/min
- Resp: RR: 12x/min, SpO2 100%
- GIS: Distensi (-), BU (+)
- GUS: Diuresis
Pada tanggal 7 November 2016, pasien dikonsultasikan ke Bagian Ilmu Penyakit Dalam –
Ginjal Hipertensi karena terdapat kelainan laboratorium : pH 7.34, HCO3 20, Ureum 203,
Kreatinin 2.63, dan BUN:Cr = 1:36.

Diagnosis kerja pasien menjadi Post Laparatomi Eksploratif ec Peritonitis Difusa ec

Perforasi gaster dengan Severe Sepsis dan MODS (AKI, Ensefalopati, ARDS) ; AKI stage
III dengan Asidosis Metabolik.

Pasien tersebut selanjutnya disarankan untuk transfusi dan Hemodialisa, serta pemeriksaan
lab Ur/Cr, GDS, K+, dan AGD post Hemodialisis.