Machine Translated by Google

Ulasan Mini

Jurnal iMedPub 2019

www.imedpub.com Jurnal Terapi Vaskular dan Endovaskular Jil. 4 No. 1: 26

Iskemia yang Mengancam Tungkai Kritis: Diaz-Sandoval L*

Waktunya Telah Tiba untuk Pendekatan Multidisiplin

Departemen Penelitian Kardiovaskular,
Universitas Kesehatan Metro, Michigan
Rumah Sakit Kesehatan, AS

Penulis yang sesuai: Diaz-Sandoval L

Abstrak
ldiazjr71@gmail.com _
Critical Limb Threatening Ischemia (CLTI) merupakan tahap terminal penyakit arteri perifer
Departemen Penelitian Kardiovaskular,
(PAD). Selama periode 5 tahun, 5% sampai 10% pasien dengan PAD ringan sampai sedang
Universitas Kesehatan Metro, Rumah Sakit
(seperti yang dimanifestasikan oleh gejala klaudikasio intermiten) akan berkembang menjadi
Kesehatan Michigan, AS.
CLTI. Kemunduran klinis ini telah dikaitkan dengan banyak faktor, termasuk epidemi obesitas
dan diabetes yang panik di seluruh dunia, serta populasi yang menua, dan upaya yang gagal
untuk mengendalikan penggunaan tembakau; dan prevalensinya diperkirakan akan meningkat
secara eksponensial menjadi perkiraan konservatif 2,8 juta pasien pada tahun 2020.
Penatalaksanaan kontemporer pasien dengan CLTI adalah kompleks karena sifat multifaset Kutipan: Sandoval DL. Iskemia yang Mengancam
yang melekat pada proses penyakit dan berbagai kesenjangan dalam perawatan yang khas Tungkai Kritis: Saatnya Telah Tiba untuk
dari praktik umum saat ini. alur kerja, di mana spesialis yang berbeda memperlakukan pasien Pendekatan Multidisiplin. J Vasc Endovasc Terapi.
dengan cara yang terisolasi, tidak terkoordinasi (dan karenanya tidak efisien). Setiap ahli 2019, 4:1.
menangani "satu aspek" pasien, tetapi semua orang kehilangan gambaran besar yang
diwakili oleh kebutuhan pendekatan multidisiplin yang simultan, kurang transisi, dan efisien.
Artikel ini bermaksud untuk mengilustrasikan seperti apa pendekatan multidisiplin dalam
pengelolaan pasien CLTI di tahun 2019.

Kata kunci: Penyakit arteri perifer; Iskemia yang mengancam ekstremitas kritis;
Tim multidisiplin; Revaskularisasi; Penyembuhan luka

Diterima: 29 November 2018; Diterima: 22 Januari 2019; Diterbitkan: 29 Januari 2019

Singkatan:
PCP: Penyedia Perawatan Primer; ABI: Indeks Ankle-Brachial; TBI:
Indeks Toe-Brachial; AS: USG; SPP: Perfusi Kulit
Tekanan; TCOM: Oksimetri TransKutan; APLIKASI: Lanjutan
Penyedia Praktik (Praktisi Perawat, Asisten Dokter); OS:
Spesialis Lainnya (Dokter Ortopedi, Ahli Diabetes, Ahli Endokrinologi,
Dermatolog); CTA: Computed Tomography Angiogram
pengantar
Critical Limb Threatening Ischemia (CLTI) merupakan tahap terminal
penyakit arteri perifer (PAD). Iskemia kronis yang mengancam tungkai
memiliki perkiraan kejadian tahunan 220 hingga 3500 kasus per 1 juta
orang [1-3], dan prevalensi 1% hingga 2% (walaupun mungkin setinggi
11% di antara pasien dengan PAD yang diketahui [2 ]. Selama periode 5
tahun, 5% hingga 10% pasien dengan PAD tanpa gejala yang dilaporkan
atau klaudikasio intermiten akan berkembang menjadi CLTI [1]. Evolusi
klinis ini secara independen terkait dengan usia lanjut, merokok, diabetes
mellitus, dan disfungsi ginjal kronis [1,4], dan telah ditentukan bahwa
pengobatan mekanis penyakit pada tahap awal tidak dibenarkan bila
dilakukan dengan tujuan untuk "mencegah perkembangan menjadi
CLTI" [5]. Aterosklerosis adalah etiologi CLTI yang paling umum dan
paling dikenal; namun juga bisa menjadi sekunder untuk tromboemboli,
penyakit Buerger, trauma, diseksi, vaskulitis, displasia fibromuskular,
sindrom jebakan fisiologis, dan penyakit cystic adventitial [5]. Epidemi
obesitas dan diabetes yang mengamuk, serta populasi yang menua,
diperkirakan akan secara eksponensial meningkatkan jumlah ini menjadi
2,8 juta pasien yang diperkirakan secara konservatif pada tahun 2020.
Perawatan kontemporer pasien dengan CLTI adalah kompleks karena
sifat multifaset yang melekat pada proses penyakit dan kerentanan yang
tampaknya tidak terlihat (atau sengaja diabaikan) dari alur kerja praktik
umum saat ini, di mana spesialis yang berbeda merawat pasien secara
terisolasi, tidak terkoordinasi (dan karena itu tidak efisien). ) mode. Setiap
ahli menangani "satu aspek" pasien, tetapi semua orang melewatkan
gambaran besarnya

© Di bawah Lisensi Creative Commons Attribution 3.0 License | Artikel ini tersedia dari: http://vascular-endovascular-surgery.imedpub.com/
1
Machine Translated by Google

2019
Jurnal Terapi Vaskular dan Endovaskular
Jil. 4 No. 1: 26

diwakili oleh kebutuhan pendekatan multidisiplin simultan, transisi dan efisien.

Harus ditekankan bahwa manajemen kontemporer CLTI harus mencakup

kombinasi revaskularisasi endovaskular (atau bedah) sebagai terapi andalan,
dilengkapi dengan sejumlah terapi non-intervensi. Pendekatan multidisiplin ini
harus disampaikan oleh tim CLTI, sebagai sebuah kontinum perawatan.

“Tumit Achilles” dari pendekatan saat ini terhadap CLTI, adalah “keterpisahan”
yang berkuasa dari bagian-bagian yang harus sesuai dengan tim CLTI. Ada
beberapa alasan yang mendasari proses yang tidak efisien ini, yang bervariasi
secara geografis (walaupun berbagi beberapa fitur di antara wilayah, termasuk
konflik kepentingan yang lazim di antara spesialis, sekunder untuk model
pembayaran kuno).

Dalam pendekatan multidisiplin yang diusulkan saat ini (Gambar 1), pasien
pertama kali masuk ke dalam kontinum, pada saat kontak klinis pertama dengan
salah satu anggota tim, yang akan melanjutkan untuk mengevaluasi pasien, dan
menghasilkan serangkaian simultan rujukan ke anggota tim lainnya. Oleh karena
itu pasien dapat melakukan kontak klinis pertama baik oleh Dokter Perawatan
Primer (atau Penyedia Praktik Lanjutan) atau salah satu anggota tim potensial Gambar 1 Kesinambungan perawatan CLI.
(yang tidak memerlukan struktur kaku: ini dapat bervariasi antar tempat
berdasarkan keahlian yang tersedia) , termasuk Ahli Endokrinologi, Spesialis
dengan rujukan segera untuk revaskularisasi berulang (sangat penting karena
Penyakit Menular, Spesialis Perawatan Luka, Podiatris, kadang-kadang Spesialis
pasien ini hidup dengan keseimbangan yang sangat rapuh di mana perfusi
Ortotik serta “Spesialis Rehabilitasi Vaskular”, dan yang tak kalah pentingnya,
hampir tidak mampu menjaga kebutuhan metabolisme jaringan yang
Spesialis Vaskular (baik Ahli Bedah Vaskular dengan pelatihan endovaskular
"menyembuhkan", tetapi akan menjadi tidak mencukupi jika ada gangguan lain
dan pengalaman, Ahli Jantung Intervensi atau Ahli Radiologi Intervensi,
pada sawar kulit) di untuk meminimalkan potensi komplikasi dan meningkatkan
tergantung pada keahlian yang tersedia secara lokal). Pasien kemudian menjalani
kemungkinan hasil positif permanen. Sayangnya, protokol yang saat ini diikuti
serangkaian tes vaskular non-invasif yang sesuai untuk:
dalam praktik klinis tidak dirancang untuk berfungsi dengan cara ini. Umumnya
pasien hanya dirujuk ke spesialis vaskular setelah berbulan-bulan terapi luka
gagal atau kunjungan berulang ke ahli penyakit kaki atau ahli bedah untuk
debridemen serial tanpa perbaikan (karena kurangnya sirkulasi arteri yang
sesuai). Kelemahan lain dari pendekatan ini adalah rujukan tradisional ke
1. Mendiagnosis luasnya penyakit. spesialis yang tidak terlatih dalam teknik revaskularisasi terbaru, yang

2. menyebabkan seringnya amputasi bahkan tanpa menjalani evaluasi angiografi

Rencanakan strategi revaskularisasi terapeutik.
3. Berfungsi sebagai dasar untuk studi surveilans di masa depan.
Sel Darker mewakili mata rantai.
Jika diagnosis dibuat oleh B: rujukan simultan ke A+C+D+E.
Jika diagnosis dibuat oleh C: rujukan simultan ke A+B+D+E.
Jika diagnosis dibuat oleh D: rujukan simultan ke A+B+C+E.
dasar. Dalam skenario terbaik, pasien dirujuk dengan benar dan tepat waktu ke
spesialis vaskular, menjalani pengujian non-invasif dan invasif yang sesuai, dan
akhirnya menerima terapi revaskularisasi yang memadai. Di antara ini (sayangnya
minoritas), hanya sebagian kecil yang kembali untuk ditindaklanjuti dengan
spesialis vaskular, atau dengan anggota tim lainnya. Sering kali mereka
melakukan tindak lanjut dengan "klinik luka" yang tidak berafiliasi dengan sistem
di mana spesialis vaskular melakukan intervensi, dan karena itu tidak terbiasa
dengan teknik dan kemajuan terbaru. Berkat pemutusan ini, tidak ada komunikasi

Jika diagnosis dibuat dengan E: rujukan simultan ke A+B+C+D.
Setelah revaskularisasi dan penyembuhan tercapai, atau amputasi dilakukan,
pasien terus diikuti oleh anggota tim yang akan memulai kembali proses rujukan
ketika menghadapi tanda-tanda penurunan atau kemajuan penyembuhan yang
terhenti.
Spesialis Vaskular: Ahli Jantung Intervensi, Ahli Radiologi Intervensi atau Ahli
Bedah Vaskular (tergantung pada keahlian dan pola praktik setempat).
antara anggota tim yang membahas status pasien, dan berkali-kali ketika pasien
akhirnya kembali, situasinya lebih buruk daripada pertemuan pertama. Secara
keseluruhan, ada kurangnya pengetahuan dan keterikatan pada cara-cara lama
yang perlu diatasi. Sayangnya, studi klinis berbasis data untuk mengevaluasi
strategi pengawasan, penggunaan dan durasi anti-platelet, antikoagulan dan
agen pengubah faktor risiko lainnya, serta penggunaan pengujian non-invasif,
dan indikasi untuk revaskularisasi berulang pada pasien ini tidak ada. . Data
sekarang

Setelah pasien menjalani revaskularisasi lengkap, tindak lanjut oleh anggota

tim, harus terus menerus untuk memastikan penyembuhan lengkap dan
pengawasan pasca penyembuhan. Indeks kecurigaan yang tinggi dan pendekatan
agresif harus diingat,

Artikel ini tersedia dari: http://vascular-endovascular-surgery.imedpub.com

2
Machine Translated by Google
Jurnal Terapi Vaskular dan Endovaskular
telah diturunkan dari penelitian retrospektif, dengan standar pelaporan yang tidak
konsisten menyebabkan kurangnya bukti, terutama setelah revaskularisasi
endovaskular pada CLTI.
Terapi non-intervensi memiliki peran sebagai pengobatan utama pada pasien
yang gagal untuk memperbaiki gejala (meskipun revaskularisasi), dan pada
pasien yang tidak cocok atau tidak layak untuk revaskularisasi. Peran mereka
adalah adjuvant setelah prosedur revaskularisasi, dan ketika digunakan untuk
mengurangi kejadian kejadian kardiovaskular (yang melekat pada pasien ini dan
cenderung menjadi penyebab kematian yang paling umum).
Tiga pilar merupakan fondasi kontemporer yang memadai
pengobatan CLTI, dan masing-masing mencakup tujuan yang berbeda:
1.
Medis: Tujuan meliputi pengendalian nyeri, pengurangan kejadian
kardiovaskular utama yang merugikan (dengan pengobatan hipertensi yang
tepat, hiperlipidemia, diabetes, penyakit ginjal dan infeksi) dan peningkatan
kualitas hidup.
2. Intervensi: Tujuan termasuk revaskularisasi untuk mencapai
penyelamatan ekstremitas; perawatan luka untuk mencapai penyembuhan, dan
orthotic/offloading untuk mencapai pemeliharaan status rawat jalan.
3. Pengawasan: Sasaran mencakup tindak lanjut dan pemantauan yang
ketat setelah pemberian pengobatan dan bahkan setelah penyembuhan. Tanda
pertama dari kemajuan yang terhenti, penurunan klinis atau kekambuhan harus
segera dirujuk ke tim CLTI.
Sasaran medis adalah tugas yang harus dipimpin oleh Dokter Perawatan Primer
atau Penyedia Praktik Lanjutan bersama dengan Ahli Endokrinologi/Ahli Diabetes.
Tujuan intervensi memerlukan partisipasi aktif dari Podiatris (atau Ahli Bedah
Ortopedi, berdasarkan keahlian yang tersedia secara lokal), Spesialis Perawatan
Luka dan Penyakit Menular, Spesialis Vaskular, Spesialis Rehabilitasi Vaskular
dan Spesialis Ortotik. Sasaran pengawasan harus menjadi tugas yang diemban
oleh semua anggota tim.
Terapi non-intervensi untuk pengelolaan CLTI terdiri dari penggunaan tindakan
pencegahan, perawatan luka, farmakoterapi (utama: untuk mengobati CLTI, dan
adjuvant: untuk mengurangi kejadian kardiovaskular utama yang merugikan dan
untuk meningkatkan hasil pasca-intervensi), bioterapi (sel dan gen terapi), dan
terapi mekanis yang dirancang untuk mencapai tujuan yang disebutkan di atas.
Pemangku kepentingan yang terlibat adalah pasien, dan anggota tim CLTI, yang
semuanya mewakili mata rantai yang harus ada untuk meningkatkan hasil.
Baru-baru ini, ada banyak diskusi tentang pembentukan "tim perawatan luka"
atau "tim vaskular", dalam upaya untuk meniru apa yang terjadi di arena jantung,
di mana ahli jantung intervensi dan ahli bedah kardiotoraks akhirnya
menggabungkan keahlian mereka dan menciptakan "tim jantung" yang telah
berubah menjadi standar perawatan ketika keputusan harus dibuat mengenai
strategi terbaik untuk mengatasi masalah individu pasien, yang mengarah pada
hasil yang terbukti lebih baik.
Pencegahan
Tindakan pencegahan harus menjadi landasan pengelolaan pasien dengan CLTI,
terutama di antara pasien tanpa kehilangan jaringan. Upaya pencegahan primer
harus diarahkan pada:
© Di bawah Lisensi Creative Commons Attribution 3.0 License
2019
Jil. 4 No. 1: 26
tindakan untuk menghindari kerusakan kulit. Ini termasuk kelembaban kulit, alas
kaki/orthotic yang memadai, perawatan kuku kaki yang memadai dan edukasi
tentang pencegahan trauma/jatuh pada kaki. Pasien perlu dididik untuk bersikap
proaktif dan memeriksa kaki mereka setiap hari, serta menghubungi tim jika ada
bukti kerusakan kulit baru, atau perubahan pada luka yang sudah ada
sebelumnya. Tim CLTI harus mengarahkan upaya ini bersama dengan pasien.
Pada pasien yang telah menjalani prosedur revaskularisasi, tim harus diperluas
untuk mencakup terapi fisik dan spesialis rehabilitasi untuk membantu pasien
kembali ke status fungsional yang meningkatkan kualitas hidup mereka, yang
sebelumnya terganggu oleh hambatan yang diberlakukan oleh CLTI.
Pada pasien yang sayangnya harus menjalani beberapa bentuk amputasi
meskipun upaya terbaik untuk revaskularisasi dan penyembuhan luka,
penambahan spesialis Orthotics sangat penting. Pencegahan sekunder harus
mengatasi penghentian merokok, tekanan darah dan kontrol glikemik, penurun
lipid, dan agen antiplatelet. Sayangnya banyak pasien dengan CLTI tidak
menerima dan/atau tidak mengikuti modifikasi faktor risiko secara intensif.
Perawatan Luka
Perawatan luka yang teliti sangat penting untuk pasien dengan CLTI dan
kehilangan jaringan. Infeksi yang mendasari harus diobati dan jaringan nekrotik
didebridement. Terapi topikal dengan faktor pertumbuhan rekombinan dan
Jurnal Terapi Vaskular dan Endovaskular
oksigen hiperbarik sedang diselidiki [6]. Debridement berulang dan penerapan
terapi topikal tanpa melibatkan spesialis vaskular secara mendesak, adalah
norma dalam praktik saat ini di Amerika Serikat dan Amerika Latin. Sekali lagi,
partisipasi simultan dari beberapa anggota tim merupakan salah satu landasan
dari strategi yang sukses untuk mengelola pasien dengan CLTI dan harus menjadi
arah yang kita mulai ikuti. Semua anggota tim harus terlibat erat dengan pasien
CLTI dari saat diagnosis, sampai penyembuhan luka lengkap telah terjadi (waktu
rata-rata dari revaskularisasi hingga penyembuhan luka lengkap adalah sekitar
190 hari) [7,8].
Pasien wanita cenderung memiliki penyembuhan luka yang lebih buruk
dibandingkan dengan rekan pria mereka [9].
Oksigen hiperbarik
Tidak ada manfaat oksigen hiperbarik yang terbukti pada CLTI sebagai terapi
primer. Sebuah tinjauan Cochrane tentang efek oksigen hiperbarik pada
penyembuhan ulkus pada pasien dengan diabetes menyimpulkan bahwa terapi
meningkatkan tingkat penyembuhan ulkus pada 6 minggu tetapi tidak pada 1
tahun dan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam risiko amputasi mayor [10].
Namun penelitian ini telah dilakukan pada pasien yang belum menjalani
revaskularisasi. Studi diarahkan pada menganalisis peran adjuvant oksigen
hiperbarik dikombinasikan dengan perawatan luka agresif dan revaskularisasi
kemungkinan akan menunjukkan waktu penyembuhan lebih cepat dan hasil yang
lebih baik.
Terapi Mekanik
Stimulasi sumsum tulang belakang (SCS), dan kompresi pneumatik intermiten
(IPC) telah dievaluasi sebagai pilihan pengobatan adjuvant untuk pasien CLTI
yang dianggap kandidat yang buruk untuk revaskularisasi. SCS meningkatkan
aliran darah mikrosirkulasi, mengurangi nyeri iskemik dan mengurangi tingkat
amputasi pada pasien
3
Machine Translated by Google
Jurnal Terapi Vaskular dan Endovaskular
dengan CLTI. Dalam sebuah studi retrospektif dari 150 pasien dengan
CLTI yang gagal dalam manajemen konservatif dan bedah, SCS
meningkatkan aliran darah dan dikaitkan dengan penghilang rasa sakit
yang signifikan, peningkatan kualitas hidup, dan peningkatan tekanan
oksigen transkutan [11]. Sebuah studi yang lebih baru dari 101 pasien
berturut-turut tanpa pilihan revaskularisasi menemukan bahwa mengurangi
penundaan antara onset ulkus dan implantasi SCS menghasilkan
peningkatan kualitas hidup dan jarak berjalan kaki [12].
Studi lebih lanjut harus dilakukan dalam peran terapi ini pada pasien yang
telah menjalani prosedur revaskularisasi dan merasa tidak lagi memiliki
pilihan endovaskular atau bedah lagi, karena jumlah pasien yang
"dianggap kandidat yang buruk untuk revaskularisasi" akan terus berkurang
(terima kasih kemajuan dalam terapi revaskularisasi).
Pada pasien CLTI dengan "tidak ada pilihan revaskularisasi" (dalam tanda
kutip, karena saat ini -menurut saya- kondisi yang tidak ada) yang
menjalani pengobatan dengan IPC, terapi ini telah terbukti menjadi solusi
biaya & efektif secara klinis, memberikan anggota tubuh yang memadai
tingkat penyelamatan dan menghilangkan nyeri istirahat tanpa revaskularisasi [13].
Kesimpulan
Patofisiologi CLTI sangat kompleks dan melibatkan gambaran patologi
mikro dan makro vaskular. Oleh karena itu, tidak mengherankan bahwa
modalitas terapi berlipat ganda, mencakup banyak spesialisasi perawatan
kesehatan dan membutuhkan infrastruktur institusional yang substansial
untuk memberikan perawatan pasien yang optimal. Meskipun menantang,
masa depan pengobatan CLTI menarik dengan meningkatnya fokus pada
perawatan dan pencegahan luka yang optimal, kepatuhan terhadap terapi
medis yang telah terbukti, meningkatkan hasil revaskularisasi dengan
teknik dan perangkat bedah dan endovaskular baru, dan penyelidikan
berkelanjutan terhadap terapi yang menjanjikan seperti angiogenesis
terapeutik. Yang paling penting adalah pembentukan dan pembentukan
tim CLTI, dengan rujukan agresif pada identifikasi kerusakan kulit atau
faktor lain yang dapat mempengaruhi pasien untuk penurunan cepat dan
prognosis yang terganggu. Pasien dengan CLTI sering mengalami luka
kronis, dan terapi berbasis sel yang lebih baru untuk luka kronis
menunjukkan kesamaan yang menarik dengan terapi sel induk untuk
CLTI. Beberapa produk dan terapi perawatan luka yang diturunkan dari
manusia, termasuk dermis yang diturunkan dari fibroblas neonatus
manusia, pengganti kulit rekayasa hayati dua lapis, faktor pertumbuhan
yang diturunkan dari trombosit manusia rekombinan, dan plasma kaya
trombosit autologus dapat memberikan wawasan tentang mekanisme di
mana sel-sel yang berdiferensiasi dapat digunakan sebagai terapi untuk
luka kronis, dan, dengan cara yang sama, sel punca mungkin memiliki
peran terapeutik dalam pengelolaan pasien dengan CLTI.
© Di bawah Lisensi Creative Commons Attribution 3.0 License
2019
Jil. 4 No. 1: 26
Referensi
1. Farber A (2018) Iskemia yang mengancam ekstremitas kritis. N Engl J Med 379:
171-180.
2. Nehler MR, Duval S, Diao L, Lampiran BH, Hiatt WR, dkk. (2014)
Epidemiologi penyakit arteri perifer dan iskemia ekstremitas kritis pada
populasi nasional yang diasuransikan. J Vasc Surg 60: 686-695.
3. Rothwell PM, Coull AJ, Silver LE, Fairhead JF, Giles MF, dkk. (2005)
Studi berbasis populasi tingkat kejadian, insiden, kasus fatalitas, dan kematian
untuk semua kejadian vaskular akut di semua wilayah arteri (Oxford Vascular
Study). Lancet 366: 1773-1783.
4. Howard DP, Banerjee A, Fairhead JF, Tangan L, Silver LE, dkk. (2015)
Studi berbasis populasi insiden, faktor risiko, hasil, dan prognosis peristiwa
arteri perifer iskemik: implikasi untuk pencegahan. Sirkulasi 132: 1805-1815.
5. Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, Barshes NR, Corriere MA, dkk.
(2017) Pedoman AHA/ACC tentang pengelolaan pasien dengan penyakit
arteri perifer ekstremitas bawah: laporan dari American College of Cardiology/
American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines.
Sirkulasi 135: e726-e779.
6. Zhang L, Chen J, Han C (2009) Sebuah uji klinis multicenter hidrogel GM-CSF
manusia rekombinan untuk pengobatan luka bakar derajat dua yang dalam.
Perbaikan Luka Regen 17: 685-689.
7. Soderstrom M, Aho PS, Lepantalo M, Alback A (2009) Pengaruh karakteristik
lesi jaringan iskemik pada waktu penyembuhan ulkus setelah bypass
Jurnal Terapi
infrainguinal untukVaskular dan
iskemia kaki kritis. Endovaskular
J Vasc Surg 49: 932-937.
8. Soderstrom M, Arvela E, Alback A, Aho PS, Lepantalo M (2008)
Penyembuhan lesi jaringan iskemik setelah operasi bypass infrainguinal untuk
iskemia ekstremitas kritis. Eur J Vasc Endovasc Surg 36: 90-95.
9. Komite Pengarah CAPRIE (1996) Percobaan clopidogrel vs aspirin secara acak,
dibutakan, pada pasien dengan risiko kejadian iskemik (CAPRIE).
Komite Pengarah CAPRIE. Lancet 348: 1329-1339.
10. Kranke P, Bennett M, Martyn-St James M, Schnabel A, Debus SE, dkk. (2012)
Terapi oksigen hiperbarik untuk luka kronis. Sistem Basis Data Cochrane Rev
18: CD004123.
11. Petrakis IE, Sciacca V, Broggi G (1999) Stimulasi sumsum tulang belakang
pada iskemia ekstremitas kritis pada ekstremitas bawah: pengalaman kami. J
Neurosurg Sci 43: 285-293.
12. Tshomba Y, Psacharopulo D, Frezza S, Marone EM, Astore D, dkk.
(2013) Prediktor peningkatan kualitas hidup dan klaudikasio pada pasien yang
menjalani stimulasi sumsum tulang belakang untuk iskemia ekstremitas bawah
yang kritis. Ann Vasc Surg 28: 628-632.
13. Tawfick WA, Hamada N, Soylu E, Fahy A, Hynes N, dkk. (2013)
Perangkat biomekanik kompresi berurutan versus amputasi primer pada
pasien dengan iskemia ekstremitas kritis. Bedah Endovaskular Vask. 47:
532-539.
4