AAI

DIGESTIF
Hernia femoralis :
Lig.
inguinalis

Lig.
Pectinea

Lig.
lacunare

LMR = locus minorus resistensi anulus femoralis

Hernioplasty = jahit antara lig. Inginalis lig. Pectinea
Herniotomy = potong lig. Lacunnare & jahit dg silk
Beda Hernia irreponible dgn Hernia inkaserrata
- Nyeri
- cincin tidak tegang

HIL incarserata tak dapat masuk kembali krn :

Perlengketan
Massa yang besar
Isinya bukan usus
PTx :
o Indikasi op nyeri kolik (AR/IBM)
o herniotomy + omentectomy (morbiditas IBM) + Bassini (insisi
sampai scrotum)
o hernia repair urgent bila tereduksi (2x24 jam edema <)
Bila isi kantong berupa ileum non-viabel cari sampai batas viable (batas
boleh dilakukan reseksi-anastomose 10 dari ileo-caecal junction)
Syarat konversi hernio-laparotomy :
o Cairan faecal/hemoragis
o Batas ileum viable tidak tampak
o Hematoma mesenterium
Hernia yang tereduksi awasi tanda segmental paralisis : (dr AM)
o Hematoschezia
o Necrosis usus
HIL (D) inkarserata + AF slow response + Myocard infarct + DC gr III
o Plan dari Cardio : minimalisasi bleeding, op cepat, anestesi RA
TAXIS pada hernia
Hernia post inkaserrata tereduksi spontan , tidak boleh langsung dioperasi
karena :
- efek reduction on mass
- tidak bisa menentukan viabilitas dari usus yg terjerat
Pasien di observasi 2 x 24 jam, bila tidak ada tanda2 peritonitis herniorepair
Keuntungan menggunakan MESH pada Hernia
- Free Tension
- Bebas Nyeri
- Bisa dilakukan pada hernia duplex
1

AAI
- kemungkinan residif 1 %
Translokasi Kuman Usus
Melewati barier dinding usus mekanisme fagositosis
Predisposisi : bowel overgrowth, hernia strangulata, imunitas
Hernia Obturatoria
PDx :
Ax : nyeri kumat pada medial femur sesuai n. obturatoria (tanda Howship
Romberg), keluhan lain obstuksi, wanita >40 th, kurus, benjolan (-) !!!
Wanita tua, kurus, tanpa benjolan di lipat paha, tanpa perubahan pola
BAB, tanpa penurunan BB
VT tanda Howship Romberg : massa + nyeri di bagian lateral
Nyeri pada medial paha perjalanan n. obturatoria
Px : femur fleksi-endorotasi-adduksi, tanda Howship Romberg (+) teraba
mass medial femur saat RT
Ro : BNO 3 posisi obstruksi letak tinggi
PTx : laparotomy + hernia repair reseksi anastomose usus
Rectal Bleeding : DD
Usus halus : diverticulum Meckel, invaginasi, enteritis, tumor
Colon proksimal : angiodisplasia, ca caecum, polip
Colon distal : diverticulosis, colitis ulseratif, colitis iskemia
Rectum : ca recti, proctitis, ulkus
Anus : hemoroid, fisura ani, ca anus, perianal Crohn disease
Dx : endoscopy atas + bawah
Rectal Bleeding tanpa tahu sumber perdarahan hemicolectomy (D)
alasan lokasi sering ileum terminal dan caecum
Ca colorectal frekuensi terapi :
PDx : Ax perubahan pola BAB, lendir darah, BB turun, anemia
Px non obstruktif, parsial obstruktif, obstruktif
Ro : colon inloop, BNO 3 posisi, CT scan, Thoraks, USG abdomen
Kontra indikasi colon in loop :
Tanda-tanda peritonitis
Ileus letak tinggi
Sepsis
Strangulasi/nyeri
Colon ascenden (5%), caecum (15%) : hemicolectomy (D)
Colon descenden (10%), sigmoid (20%) : hemicolectomy (S)
Opx colorectal :
Colon transversum : transversectomy
Fleksura hepatica : extended hemicolectomy (D)
Fleksura lienalis : extended hemicolectomy (S)
Rectum (50%) :
o 9 12 cm : anterior reseksi
o 6 9 cm : low anterior reseksi stapler
o 4 6 cm : very low anterior reseksi + stapler
2

AAI
o
o

< 4 cm : abdomino-perineal reseksi (Miles Procedur)

TME : Total Mesorectal Excision

Anterior resection : bila massa tumor diatas Pelvic floor, sehingga tidak
perlu membongkar pelvic floor kompetensi bedah umum
LAR : massa tumor dibawah pelvic floor, harus membongkar pelvic floor
dulu

Tipe tumor colofrectal : polip, ulseratif, mass, stricture

Staging : TNM system
Staging : Dukes
A : terbatas pada mucosa
B : infiltrasi sampai tunica muscularis
C : infiltrasi sampai tunica serosa
D : infiltrasi diluar tunica serosa

Kasus emergency : pilihan

1. Tumor mobile : reseksi-anastomose + TCS (untuk ca colon desc
rectum) atau reseksi-anastomose saja (untuk ca caecum
transversum)
2. Tumor mobile, KU buruk : reseksi + Hartman Procedur
3. Tumor fixed : diversi proksimal + biopsi + PA
Hartman procedur : reseksi tumor + end stoma
Dr. IBM : bila gld para rectal terinfiltrasi jangan di anastomose MILES
saja
Evaluasi karsinoma rectum post op : (CEA, USG abd, colonoscopy)
1. tahun I tiap 3 bulan
2. tahun II tiap 6 bulan
3. sampai tahun X - tiap tahun
Dinyatakan bebas tumor apabila dalam 5 tahun, tidak ada residif , tidak
ada metastase, marker tumor normal.

karsinoma rectum bila perforasi lokasi tersering CAECUM alasan :

caecum dinding tipis, mudah pecah, mekanisme balon
PERFORASI PADA COLON , JAHIT PRIMER APABILA ( anastomose
tanpa stoma bila )
minimal kontaminasi
golden period
single perforasi
tidak pernah syok
usia muda
PERFORASI ILEUM
Boleh dijahit primer apabila jaraknya lebih dari 10 cm dari ileocaecal
juntion, apabila kurang resiko bocor besar karena adanya katub ileocaecal.

BOWEL PREPARATION ( sterilisasi colon ) :

bubur kecap + kanamicin 4 x 500mg selama 3 hari
peptisol + kanamisin selama 3 hari
Dulcolax supp 0-0-1
minum jel soda 1 hari
3

AAI
PROLAPS STOMA : Biasanya terjadi pada STOMA yang DISTAL , karena
efek ANTI Peristaltik ( IBM )
Rencana opx tutup stoma, yang dilopografi yang distal saja.
Karena yang proximal kan sudah lancar, dengan adanya stoma produk
yang lancar. ( IBM )
Fistel

Post Anastomose End to End Ileo-ileal etiologi

Jarak dengan ileo-caecal junction terlalu dekat (5-10cm) kontraksi jebol
Hipoalbumin ( minimal 3.0 )
Malnutrisi

Fistel Enterocutan
Low output : < 200cc /hari
Medium output : 200 500cc /hari
High output : > 500cc /hari
Trauma Tumpul Hepar
Predileksi : segmen posterior lobus D, laserasi perivaskuler
Menyebabkan hematoma subkapsuler, rupture hepar, laserasi lobus S,
hemoperitoneum
USG : hematoma hipoechoic, calcified hematoma hiperechoic
USG tidak sensitive utk hematoma retroperitoneal, rupture organ
berongga
Fistel Perianal
BAB menggesek katub sinus Morgagni radang menjalar ke dinding
rectum/proctitis peri rectal abses yang melalui Fossa Ischii Rectalis
peri anal abses pus cari jalan fistel
Tx : fistulotomy
Komplikasi : residif, incontinensia alvi
Pancreas
Produk eksokrin bersifat proteolitik (merusak protein), mencerna
karbohidrat dan lemak
Komplikasi Trauma :
o Pancreatitis (tidak selalu akibat bakteri, bisa akibat inflamasi)
o Fibrosis akibat trauma, lama sembuh, menyebabkan insufisiensi
pancreas DM
o Fistula krn kebocoran ductus pancreaticus enzim lipase, amilase
lepas
o Pseudocyst dinding jaringan ikat
Kapasitas kompensasi pancreas 3/8, asal caput masih intak - fungsi baik
Batas caput corpus adl a. Mesenterica
Klasifikasi taruma pancreas :
o Derajat I : contusio ringan tx konservatif
o Derajat II : robekan parenkim, enzim terlepas, ductus besar intak
o Derajat III : cedera ductus besar tx operasi
o Derajat IV : ruptur pancreas + duodenum tx operasi
4

AAI
Tumor Caput Pancreas (dr IBM)
Vasc :
o Anterior : a. Gastroduodenalis, a. Pancreatico-duodenalis
o Posterior : a. Lienalis
Saraf : ganglion coeliacus
Ax : icterus, nyeri punggung, BB , DM, merokok, vesica felea >, rw
kleuarga
Lab : LFT , Ca 19 - 9
Ro : USG, CT scan
Prognosis buruk
Operasi bila < 2 cm dan tanpa metastase ke jaringan sekitar (limfe)
Operasi :
o Whipple Procedur Panceratico duodenectomy cephalic (excisi
caput pancreas, sebagian gaster, duodenum) atau
o Roux en Y non resectable
Non operable terapi paliatif, analgesik, simptomatik, Sandostatin
Pada Icterus Obstruktif diberikan Vit.K injeksi karena Vit.K larut dalam
lemak, pada ikterus obstruksif terjadi gangguan penyerapan lemak
sehingga vit.k tidak bisa dimetabolisme di usus. ( IBM )
Pancreatitis Acute
Saponifikasi pada omentum + mesenterium
Etiologi : auto imun
Tx : laparotomy + irigasi-drainase NaCl + 2 drain + biopsy + PA
Pasang drain retro peritoneal (kasus trauma pancreas)
Sandostatin -- kurangi produksi pancreas
Obat pengganti enzym pancreas (Enzymfort, pancreon dll)
Cholestiramin (ikat garam empedu di usus), urdafalk
Multi vitamin
Pancreas padat, oedema, warna kemerahan
Pseudocyste Pancreas
PDx : Ax riwayat taruma, Px, USG
PTx :
o laparotomy + (cysto-gastrostomy, cysto-duodenostomy, Roux en Y
+ yeyunoyeyunostomy (cystoyeyunostomy), Purstow Procedur
(Pancreatico-yeyunostomy))
o drainase externa
seting emergensi sampai infeksi secara klinis bila dinding
menebal bisa op ke 2
o drainase interna
setting elektif Roux en Y
predisposisi pasien traumatic cyste
Adison Disease
Akibat insufisiensi adrenal, gangguan produksi mineralo kortikosteroid +
gluko kortikosteroid
Causa : TB, auto imune, malignancy
Klinis : mual, muntah, hiperpigmentasi, hipo K, hipo Na, hipotensi postural
Lab : cortisol , GDS
Kondisi berlawanan adl Chusing Disease (hipermetabolisme)
5

AAI

Tumor Esofagus
Antara faring ventriculus gaster
Batas atas Vertebra Cervical VI
Batas bawah V Th X (hiatus esophagus) atau V Th XI (ostium cardiacventriculi gaster)
Vasc : a. thyroidea inferior et descenden, a. Bronchialis, a. Gastrica
sinistra, a. Phrenica sinistra
Saraf :
o Parasimpatis : n. Recurens laryngis (N. Vagus)
o Simpatis : plexus thyroideus inferior
Operasi :
o colon transposisi : esofagus ileum,caecum colon asc colon
transv gaster jejunum rectum kmd
o pyloroplasty untuk atasi gangguan gastric emptying akibat
terpotongnya n. Laterjet saat gastro-jejunostomy
Sindroma Zolinger Ellison (Hiper Poduksi Acid) - IBM
Tx : memotong n. Vagus produksi asam lambung
Metode :
o Truncal vagotomy : potong n. Vagus setinggi esofagus pars
abdominalis pylorus spasme gg pengosongan lambung
Pyloroplasty (supaya muara lebih lebar, makanan mudah lewat)
o Selective vagotomy : potong n. Vagus cabang curvatura minor
tetep perlu pyloroplasty
o High selective vagotomy : tanpa pyloroplasty
o Medical vagotomy : dengan obat, Cimetidine
Ca Gaster
Tx :
o

Billroth I (Partial gastrectomy + End to end anastomose gastroduodenostomy part I) pilihan pertama
o Billroth II (Partial gastrectomy + End to Side atau side to side
anastomose gastro-jejunostomy) bila gaster pendek
Pasien datang dengan ulkus pepticum (via gastroscopy) tanpa perforasi
per laparoscopy selective truncal vagotomy (anterior/posterior) +
pyloroplasty
Komplikasi gastro-jejunostomy :
o regional enteritis krn jejunum distal tidak dilalui bile sehingga
bersifat asam
o sebaliknya bile masuk gaster alkalin gastritis
o terapi : Brown anstomose

Ileus Obstruksi
Ax : nyeri kemudian kembung (kasus bedah), kembung nyeri (kasus
medical)
Klinis : distended, borborigmi (BU ), metalic sound ()
Indikasi operasi :
o Tanda peritonitis + nyeri cito (AR)
o Tanda peritonitis + NGT faecal cito IBM
o tanpa nyeri parsial konservatif 2 hari (AR)
6

AAI

causa : hernia, tumor, band, invaginasi

Nyeri krn strangulasi makin hebat
Nyeri krn obstruksi saja kolik, ada fase membaik
Obstruksi letak tinggi muntah; rendah kembung muntah
NGT : tinggi hijau; rendah faecal
Ileus obstruksi ec band
o DD volvulus (volvulus tersering akibat caecum redundant mobile
atau sigmoid)
o Ro : BNO 3 posisi : caecum dilatasi usus halus, sigmoid dilatasi
colon
o Terapi : kasus band appendix-mesenterium appendectomy
retrograde single ligasi bebaskan band (TDP)
Ileus obstruksi ec adhesi
o Indikasi operasi bila nyeri kolik (AR) bukan NGT hijau/elektrolit
imbalans

White Line
Peritoneum retro buka preservasi a. Iliaca communis dan ureter
APPENDICITIS
Peri Appendicular Infiltrat PAI
Tidak langsung di operasi krn (dr JKP)
o Teknik op lebih sulit
o Foie apendiculare
o Resiko bleeding >
Foie appendiculare : penyebaran kuman via omentum vena porta
micro abses kecil kecil hepar, ditandai dengan : KU pasien menurun
klinis panas >, gcs<,gelisah, AL>, USG (multipel abses hepar), sgot/sgpt
meningkat, bilirubin terutama indirek meningkat
Terapi : Antibiotika cefo-metro, posisi Fowler (cegah penyebaran pus saat
perforasi)
, diberikan antibiotik sampe stadium avroi ( tenang ) : masa
menghilang/mengecil, lekosit menurun, netrofil segment menurun,
demam -, nyeri -, LED turun.
Pada Appendicitis infiltrat : omentum yang sakit dipotong dulu sampai batas
yang sehat , bila tidak atau masih ada omentum yg mengalami inflamasi tidak
ikut dipotong, bisa terjadi perlengketan ileus.
Appendicitis Kronis
Ro :
o Appendicogram : hari I kontras masuk lumen ireguler, partial
atau filling defect oleh faecalith, hari ke 2 retensi kontras (+)
o Bila kontras tidak masuk appendicitis acute, PAI atau normal
o USG : penebalan dinding appendix
Lab : lekositosis ringan, diff granulosit >
Terapi :
o open appendectomy atau laparoscopy appendectomy
o open incisi Gridiron, Rocky Davis, pararectal atau midline
o

AAI
o

Rocky davis
Gridiron

Para rectal

Midline

SIAS

Bila pada opx App ditemukan Omentum menyelimuti app, maka dilakukan
omentektomi dulu sampai dengan omentum yang sehat. Baru kemudian
dilakukan appendixtomi

Appendicogram pada appendicitis kronis (IBM)

o Lumen terisi kontras barium, 2x24 jam kontras masih positif
o Dinding ireguler
o tampak banyangan fecalith berwarna putih
Appendicogram non visualisasi appendix, artinya
- app acut
- app kronis exaerbasi acut
- periapendicular infiltrat
- Normal
Disesuaikan dengan Klinis pasien

Peritonitis Generalisata Tuberculosis (IBM)

Klinis : nyeri ringan, palpasi spt adonan roti, dengan/tanpa obstruksi,
fenomena papan catur (pada pasien kurus, abdomen relaks), defans
ringan
Ro : USG tuberkel
Lab : LED , IgG anti TB
Terapi : njelimet- flas disc NOE
Bila ambil biopsi jangan dari usus (resiko jebol) tapi dari
omentum/peritoneum
Trigonum Callot
Batas : hepar, ductus cysticus, ductus hepaticus
Isi : a. Hepatica, a. Cystica kadang bile tract acessoria
Beda Jejunum Ileum
Jejunum

Ileum
8

AAI
Arcade
Dinding
Regulasi Cepat DM
< 200
201 250
251 300
301 350
> 351

Bertingkat
Tebal
:
:
:
:
:

Menyebar
Tipis

4 unit
8 unit
12 unit
16 unit

Prolaps Recti
macam :
full thickness
mucosal prolaps
internal prolaps (bisa full thickness/partial tapi tidak sampai keluar dari
anus)
wanita > pria (causa multipara) kadang diikuti organ pelvic floor spt :
uterus, buli atau cystocele
causa : konstipasi kronis, multipara, neurologis, operasi sebelumnya
teori :
rectal prolaps = sliding hernia dimana defek pada fascia pelvis
rectal prolaps dimulai dari internal intussuception rectum 6 -8 cm
proksimal anal verge
timbul fecal incontinensia :
dilatasi anus fungsi m. Sphincter anus
mukosa rectum kontak dengan dunia luar produksi mukus
basah
pada yang internal intussuception sulit BAB, tidak puas BAB
m. Sphincter ani internus merupakan otot polos, sirkuler, tebal 2 -3 mualmuntah
m. Sphincter ani eksternus merupakan otot lintang, sirkuler
test : rigid procto-sigmoidoscopy, colon in loop
terapi :
abdominal procedur
perineal procedur
anterior resection
Marlex rectopexy / Ripstein procedur
Suture rectopexy gantung pada fascia pre sacral
Resection rectopexy (anterior resection + Marlex) = Frykman
Goldberg procedur
Perianal procedur = anal encirclement / Thiersch procedur
menahan prolaps dengan restriksi ukuran lumen anal
Delorme mucosal sleeve resection insisi mukosa prolaps
dekat linea dentata
Alheimer perineal rectosigmoidostomy full thickness
circumferensial insisi rectum prolaps 1 2 cm dari linea
dentata
Mucosal prolaps hemoroidectomy
Komplikasi : infeksi, bleeding, cidera usus, leakage, konstipasi, gangguan
sex, bladder, saraf terpotong
Cholelithiasis
9

AAI
Tanpa ikterus hidrops vesica felea alasan :
Gangguan aliran vena dan limfe
Batu dalam ductus cysticus obstruksi sistem limfe + vena
Terapi : cholecystectomy
Antegrad (menurut arah bile, dari ductus cysticus ke fundus)
Perdarahan minimal krn a. Cystica diligasi dan batu tidak
masuk CBD
Kerugian : kesulitan identifikasi CBD + a. Cystica pada vesica
bekas radang
Retrograd (bebaskan fundus kemudian ligasi ductus + arteri
potong)
Keuntungan lebih mudah untuk bekas radang
Kerugian : bleeding>, batu bisa masuk CBD

Pada Cholelithiasis, didapatkan kadang seperti Teh kadang normal

Pada Malignancy, BAK seperti the terus menerus, karena terjadi obstruksi ,
dan bilirubin akan meningkat Maka di MRCP dulu
Typhoid
Lokasi ileum terminal, single perforasi, ante mesenterium, tanpa walling
off omentum, tepi indurasi
- abses kecoklatan
Bila abses < 5 cm Guiding USG, Drainase atau konfervatif
Bila abses > 5 cm .. Drainase dan pasang drain dibawah hepar
Volvulus
Causa :
o Mesenterial space tidak imbang
o Rotasi krn hernia incarserata
o Disproporsi mesenterium D/S
Hepato Renal Syndrome HRS dr IBM
Bilirubin saat pre operasi
Turunkan dengan
o Internal drainase pasang stent
o External drainase (PCD)
Aman bila bilirubin < 10 mg/dl
Drainase interna (IBM)
o Pasang stent atau
o Choledoco-jejunostomy,
choledoco-duodenostomy,
jejunostomy
Drainase externa

cholecysto-

Hemoroid
Terapi :
o White head
Keuntungan : hindari sphinter terjerat, nyeri , residif <
komplikasi : stenosis
Terapi : lateral sphincterotomy jam 3 dan 9
o HAL hemoroid Aterial Ligation dengan doppler
10

AAI
o

PPH procedur prolaps hemoroid perbaiki venous return

hemoroid lepas sendiri

internal bleeding
Syok hipovolemik ec susp ruptur hepar + susp trauma ren resusitasi
unstabil USG fast (+) laparotomy
Resusitasi Stabil CT scan + one shoot IVP + serial urinalisa
75% nutrisi hepar dr vena porta bila ruptur a. Hepatica ligasi masih
diijinkan lig teres hepatis jangan terpotong (ada a teres hepatis yang
memberi nutrisi ke hepar)
Truncus Coeliacus
trias Harley : a. Lienalis, a. Hepatica comm, a. Gastrica (S)
Duodenum perforasi
terapi ;
o by pass gastro-jejunostomy + sonde feeding
o pyloro exlution jahit primer + jejunal patch dengan chromic cat
gut
Divertikulum Maeckel
kelainan kongenital berupa penonjolan abnormal dari dinding usus keluar
lumen usus
terjadi kegagalan pemisahann ductus vitelinus selama pertumbuhan janin
tanda/gejala :
o insidens 2%
o 2 jenis kelainan berupa mukosa gaster atau pancreas
o 2 kaki usus halus / besar
o panjang 2 inchi
o gejala di usia 2 tahun nyeri perut, obstruksi, inflamasi
(divertikulitis), darah di tinja
letak 60 150 cm proksimal ileo-caecal pada antemesenterial
vasc : a. Vitelinus cabang anterior dari aorta abdominalis
komplikasi :
o mukosa heterotropik gaster ulkus pepticum bleeding/perforasi
o radang gangren/perforasi gejala spt apendisitis acuta
o obstruksi krn invaginasi, volvulus, adhesi, band, fistula, cysta,
granuloma
terapi : eksisi bila timbul keluhan, perdarahan atau leher sempit
Hepar
pembagian anatomis dipisahkan lig falciparum = teres (obliterasi dr v.
Umbilicalis) lobus D S
pembagian secara fungsional/surgical oleh garis imajiner dr vena hepatica
vesica felea (Couinods line) segmen I s/d VIII
tekanan masuk : vena porta 8 -12 mmHg, arteri hepatica 100 -150 mmHg
tekanan keluar : v hepatica 1- 4 mmHg, ductus hepaticus
tumor bisa direseksi bila tidak lebih dari 3 segmen
fungsi :
o sintesa albumin, fibrinogen, protrombin, cholesterol, asam lemak
KBH
o metabolisme lemak, empedu, bilirubin, garam empedu
o simpan vit B12, A
11

AAI
o

detoksi obat

Colic
nyeri dari organ berongga, hilang-timbul sesuai peristaltik bertujuan
mengeluarkan sumbatan di bawahnya
USG

Deteksi soft tissue

20 kHz, transduser 3,5 MHz dewasa, 3 MHz anak
persiapan puasa 8 jam
pemeriksaan sistematis : aorta, v. cava inferior, hepar, v. porta, v.
hepatica, gall bladder, tr. Bilier, lien, pancreas, ginjal, vesica urinaria,
diafragma, cavum pelvis
USG ginjal :
o Capsul : hiperechoic sekitar ren
o Medulla : hipoechoic/anechoic
o Sinus central : hiperechoic
o a/v renalis : hilus renalis
o ureter : kadang tak terlihat

Target Operasi Jaga II :

reseksi anastomose usus
trauma hepar
splenectomy
drainage pancreatitis
cholecystectomy open/laparoscopy
gastroenterostomy
Miles/Hartmann
Hemicolectomy

12