I.

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. WL
Usia : 37 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Pernikahan : Sudah Menikah
Pendidikan Terakhir : SMK
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Tanggal Pemeriksaan : 30 Maret 2017

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis dan alloanamnesis
dari:
Ny. S, 70 tahun, pedagang kain, yang merupakan ibu kandung yang
tinggal serumah dengan pasien.
A. Keluhan Utama
Mengamuk 1 hari SMRS
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Autoanamnesis Tanggal 30 Maret 2017
Pasien mengatakan bernama WL usia 37 tahun dan beralamat di
Karanganyar.. Pasien datang ke IGD RSJD Surakarta dibawa oleh paman
pasien setelah tiba-tiba mengamuk di bank BRI.
Pasien mengeluh kesal saat pasien mengetahuin uang di ATM
tinggal enam puluh ribu. Pasien mengatakan tidak boleh diambil uangnya
oleh teller bank. Pasien merasa uang itu adalah milik pasien, pasien kesal
sehingga mengamuk, berteriak-teriak dan marah-marah. Menurut pasien
Awal tahun 2017 pasien merasa didatangi oleh Bung Karno dan
mengatakan bahwa Bung Karno berkata bahwa pemerintah harus
melayani rakyat, pemerintah sekarang tidak bagus karena tidak melayani
rakyat. Maka pasien marah ketika mengetahui uangnya yang terdapat di
bank tersebut tidak dapat diambil. Pasien mengatakan ada suara-suara
yang mendukungnya untuk marah. Lalu pasien mengatakan paman
pasien datang dan mengajak pasien makan mie ayam, ternyata paman
pasien malam membawa pasien ke IGD RSJ.
Menurut pasien kejadian pasien mengamuk sudah yang ketiga
kalinya. Pasien mengatakan bahwa dirinya merasa tubuhnya sering
diambil alih. Pasien mengatakan alasan marahnya karena tubuhnya
diambil alih secara tiba-tiba oleh kekuatan luar. Pasien mengatakan sering
merasa tubuhnya diambil alih sehingga memanjat truk, memanjat pohon,
dan menari. Kejadian merasa tubuhnya diambil alih sering pasien rasakan
terutama ketika melihat burung. Pasien mengatakan kalau melihat burung
akan tiba-tiba menari. Menurut pasien kadang tangan pasien suka bisa
bergerak sendiri dan memijat tubuhnya sendiri tergantung kemauan
tangan pasien tersebut.
Pasien mengaku hal ini pertama kali terjadi ketika pasien merasa
diguna-guna oleh orang, pasien berobat ke orang pintar digunung kidul
dan diambil kawat berkarat dari dada pasien pada sekitar tahun 2006. Lalu
pasien dibawa berobat ke RSJ di Jakarta oleh suami pasien karena saat
itu pasien tinggal bersama suami di Jakarta. Lalu setelah pasien pulang ke
Karanganyar pasien pernah masuk RSJ juga, namun setelah pulang ke
rumah pasien tidak rutin kontrol lagi
Pasien saat awal sempat curiga ke pemeriksa, pasien menanyakan
apakah pemeriksa merupakan mata-mata Ustadz Arifin Ilham. Menurut
pasien, pasien takut dilaporkan karena pasien belum menghapal surat As-
Syams. Pasien mengatakan kenal Ust. Arifin ilham dan keluarganya dari
facebook dan sudah belajar agama dengan beliau melalui telpon pada
sekitar tahun 2006. Menurut pasien Ustadz Arifin Ilham sayang dengan
kelarga pasien meskipun belum pernah bertemu. Pasien belajar agama
dengan Ustadz Arifin Ilham namun menurut pasien selain agama, pasien
juga diajari tentang politik dan hal terkait BIN, sehingga pasien merasa
kurang suka karena menurut pasien, pasien hanya mau belajar tentang
agama, tidak mau belajar BIN karena pasien tidak mau jadi mata-mata.
 Saat ini pasien merasa sudah tidak emosi dan tidak mau mengamuk
lagi. Pasien merasa kangen dengan ibu pasien dan anak pasien. Pasien
juga dalam pembicaraan sering mengungkit-ungkit masalah bahwa
ekonomi pasien kurang, dan pasien tidak punya uang.
Alloanamnesis Tanggal 30 Maret 2017 dengan ibu kandung pasien melalui
telpon.
Percakapan dengan ibu pasien berlangsung singkat, ibu pasien
mengatakan bahwa pasien merupakan anak yang diharapkan, pasien
tumbuh seperti anak yang lainnya, penurut sejak kecil, nilai-nilai pasien di
sekolah tidak pernah buruk. Namun pasien mulai bertingkah aneh sejak
awal tahun 2000. Pasien pernah masuk RSJ 2 kali, yaitu pada tahun 2006
dan tahun 2012 karena mengamuk.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Gangguan Psikiatrik : tahun 2006 dan 2012 masuk RSJ karena
mengamuk
2. Riwayat Kejang :-
3. Riwayat Trauma Kepala : -
4. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat Psikoaktif lainnya : -
5. Riwayat DM :-
6. Riwayat Hipertensi :-
7. Riwayat alkohol :-
8. Riwayat merokok :-

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak yang diharapkan. Hamil 9 bulan, selama
hamil ibu sehat, lahir normal ditolong dukun bersalin, bayi dalam
kondisi normal dan sehat.
2. Masa Anak Awal (0-3 tahun)
 Sejak lahir pengasuhan dilakukan oleh ayah dan ibu pasien. Pasien
mendapatkan ASI dari lahir hingga berumur sekitar 2 tahun. Riwayat
tumbuh kembang seperti duduk, merangkak, berdiri, berjalan dan
bicara sama seperti anak-anak lain seusianya.
3. Masa Anak Pertengahan (4-12 tahun)
Pasien tumbuh seperti anak lain. Nilai pasien tidak pernah buruk.
4. Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien lulus SMK dengan nilai baik
5. Masa Dewasa
a. Riwayat pekerjaan
Pasien adalah ibu rumah tangga, kadang pasien mengaku
berjualan untuk membantu ibunya
b. Riwayat perkawinan
Pasien menikah pada tahun 2013 dan mempunyai anak satu.
c. Riwayat pendidikan
Pasien tamat SMK dengan nilai baik
d. Riwayat kemiliteran
Belum pernah mendapatkan pendidikan militer
e. Agama
Pasien beragama Islam
f. Aktivitas sosial
Pasien tidak mempunyai banyak teman,
g. Riwayat psikoseksual
Riwayat hubungan seksual sebelum menikah tidak didapatkan.
h. Riwayat hukum
Belum pernah berurusan dengan polisi karena pelanggaran hukum,
namun pasien beberapa kali berurusan dengan petugas keamanan
karena mengamuk
i. Situasi hidup sekarang
Pasien tinggal bersama ibu kandung pasien, suami pasien bekerja
di Jakarta
 j. Persepsi dan harapan keluarga pasien
Keluarga pasien berpendapat perubahan perilaku pasien karena
jiwa pasien terganggu. Keluarga berharap pasien dapat normal.
k. Persepsi pasien tentang dirinya
Pasien merasa dirinya sakit jiwa namun pasien mengatakan
sakitnya karena diguna-guna
6. Riwayat Keluarga
Pasien anak kedua dari dua bersaudara. Hubungan pasien dengan
keluarga kurang baik. Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti
pasien.
Genogram

II

III

Keterangan:

: Perempuan : Laki-laki

: Pasien : Tinggal serumah

dengan pasien
III. EVALUASI KELUARGA
A. Susunan Keluarga
Pasien adalah anak kedua dari dua bersaudara. Ayah dan ibu pasien masih
ada dan dalam keadaan sehat. Saat ini pasien tinggal bersama ibu pasien,
dan anaknya.
Keadaan Sosial Ekonomi Sekarang
Kondisi ekonomi keluarga pasien kurang, hanya ibu pasien yang berusia
70 tahun yang bekerja.
B. Fungsi Subsistem
1. Subsistem orang tua
Hubungan pasien dengan orang tua baik
2. Subsistem saudara
Pasien mempunyai satu kakak, pasien jarang berkomunikasi dengan
kakak pasien karena menurut pasien kakak pasien menganggap pasien
gila
3. Interaksi antar subsistem
Secara keseluruhan hubungan pasien dengan orang tua dan adik-adik
pasien tidak ada masalah

IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS

Pemeriksaan pada tanggal 28 Maret 2017
A. Gambaran Umum
1. Penampilan
Seorang perempuan penampilan sesuai usia, perawatan diri baik,
pakaian rapi menggunakan baju pasien RSJD Surakarta
2. Kesadaran
a. Kuantitatif : compos mentis (GCS E4V5M6)
b. Kualitatif : berubah
 3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Psikomotor tidak meningkat

4. Pembicaraan
a. Kualitas : spontan, relevan, pasien menjawab semua
pertanyaan pemeriksa , flight of idea, asosiasi longgar.
b. Kuantitas : jumlah cukup dan artikulasi jelas.
5. Sikap Terhadap Pemeriksa
Kontak mata adekuat, pasien kooperatif

B. Alam Perasaan
1. Mood : mood labil
2. Afek : terbatas
3. Keserasian : serasi
4. Empati : tidak dapat dirabarasakan
C. Pemikiran dan Persepsi
1. Proses Pikir
a. Bentuk : non realistik
b. Isi :pengalaman ketidakberdayaan (passivity
experience, waham kebesaran
c. Arus : flight of idea, asosiasi longgar
2. Persepsi
a. Halusinasi : auditorik
b. Ilusi :-
c. Depersonalisasi :-
d. Derealisasi :-
D. Sensorium dan Kesadaran
1. Taraf Pendidikan : Tamat SMK
2. Daya Konsentrasi : baik
3. Orientasi :
a. Waktu : baik
 b. Tempat : baik
c. Orang : baik
d. Situasi : baik
4. Daya Ingat : jangka panjang, menengah, pendek
baik
5. Pikiran Abstrak : baik
6. Pikiran Kreatif : baik
7. Kemampuan menolong diri : baik
E. Pengendalian Impuls
Kurang baik (apabila marah)
F. Tilikan Diri (insight)
Derajat III
G. Taraf Dapat Dipercaya
Secara Kesulurah informasi di atas dapat dipercaya
V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Status Internus
Kesadaran umum compos mentis, gizi cukup, tekanan darah 120/80
mmHg, frekuensi nadi 80 x/menit reguler, RR: 20 x/menit, suhu 36,5oC,
konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, jantung, paru, abdomen
dalam batas normal
B. Status Neurologikus
Gejala rangsang selaput otak tidak ada, pupil isokhor, reflek cahaya +/+,
N. Cranialis baik, fungsi sensorik dan motorik di keempat ekstremitas
baik, reflek fisiologis normal, reflek patologis tidak ada, tremor pada
ekstremitas tidak ditemukan.

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Telah diperiksa seorang pasien Ny WL, 37 tahun, pendidikan terakhir
SMK, pekerjaan ibu rumah tangga, sudah menikah.
Dari anamnesis didapatkan:
Pasien dibawa karena mengamuk di bank
 Pasien merasa ada suara yang mendukungnya
Pasien merasa tidak berdaya untuk melawan suara tersebut
Pasien merasa tubuhnya dapat bergerak sendiri atau dikendalikan oleh
kekuatan asing
Pasien mempunyai riwayat masuk RS karena mengamuk
Pasien merasa dirinya kenal dekat dengan Usatdz Arifin Ilham (orang
terkenal/public figure)
Dari Pemeriksaan fisik didapatkan:
Pasien seorang perempuan 37 tahun, tampak seuai usia, perawatan
diri cukup
Kesadaran CM, kualitatif berubah
Mood labil, afek terbatas
Proses pikir: bentuk non realistik, isi pengalaman ketidakberdayaan
(passivity experience), terdapat waham kebesaran, halusinasi
auditorik, flight of idea dan asosiasi longgar
Insight derajat III
Dari hasil pemeriksaan neurologis dan internus tidak didapatkan kelainan

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien ini didapatkan gangguan pola perilaku dan psikologis yang
secara klinis bermakan dan menimbulkan penderitaan (distress) dan hendaya
(disability) dalam melakukan kegiatan sehari-hari dan fungsi pekerjaan.
Dengan demikian disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan jiwa.
Pada Anamnesa dan pemeriksaan internus dan neurologis saat ini tidak
ditemukan kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum yang
secara fisiologis mengakibatkan gangguan mental yang dialami saat ini.
Sehingga Gangguan Mental Organik (F00-F09) dapat disingirkan. Dari
anamnesis tidak ditemukan riwayat penggunaan alkohol, dan napza sehingga
diagnosis Gangguan Mental Terkait Zat (F10-F19) dapat disingkirkan
Dari anamnesis didapatkan adanya Reality Testing Ability (RTA) yaitu
judgement dan insight terganggu, bentuk non realistik, isi pengalaman
 ketidakberdayaan (passivity experience), halusinasi auditorik, asosiasi
longgar, flight of idea .Gejala tersebut sudah berlangsung selama lebih dari 1
bulan. Sehingga berdasarkan PPDGJ III, diagnosa skizofrenia, Gangguan
skizotipal dan Gangguan Waham (F20-F29) belum dapat disingkirkan.
Berdasarkan riwayat premorbid, hubungan interpersonal, minat,
emosional, dan penggunaan waktu luang belum didapatkan kelainan pada
aksis II
Pada wawancara dan pemeriksaan fisik belum ditemukan gangguan fisik
sementara aksis III belum ada diagnosis
Aksis V: skala GAF saat 50-41: gejala sedang (moderate), disability
sedang.

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

A. Aksis I : F20. 3 Skizofrenia Tak Terinci
Diagnosis banding:
F25.2 Gangguan Skizoafektif tipe campuran
F22.0 gangguan waham menetap
B. Aksis II : belum ditemukan
C. Aksis III : belum ditemukan
D. Aksis IV : Masalah psikososial (ekonomi kurang)
E. Aksis V : GAF 50-41

IX. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik : tidak ada
B. Psikologik :
1. Gangguan pikiran
2. Gangguan alam perasaan
3. Terganggu fungsi peran
4. Daya nilai realita dan tilikan terganggu
X. RENCANA PENGOBATAN
A. Psikofarmaka
Risperidone 2 x 2mg

B. Nonpsikofarmaka
Psikoedukasi keluarga untuk meningkatkan pemahaman keluarga tentang
perjalan penyakit, pengenalan gejala, pengelolaan gejala, pengobatan
(tujuan, manfaat dan efek samping), peran keluarga dalam pengobatan.

XI. PROGNOSIS
A. Hal-hal Yang Mendukung
1. Berobat ke institusi yang tepat
2. Dukungan keluarga positif

B. Hal-Hal Yang Kurang Mendukung

1. Tiak ada riwayat keluarga yang menderita gangguan jiwa
2. Tidak didapatkan riwayat trauma
3. Tidak didapatkan riwayat pemakaian zat

Qua ad vitam : bonam

Qua ad sanasionam : dubia ad bonam
Qua ad fungsionam : dubia ad bonam