I.

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. P
Usia : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Pernikahan : Belum menikah
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : Buruh Tani
Tanggal Pemeriksaan : 28 Maret 2017

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis dan alloanamnesis
dari:
Tn. D, 58 tahun, petani, yang merupakan ayah kandung yang tinggal
serumah dengan pasien.
A. Keluhan Utama
Tidak bisa menahan emosi dari 2 hari SMRS sehingga memukuli orang
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Autoanamnesis Tanggal 28 dan 29 Maret 2017
Pasien mengatakan bernama PS, dengan tanggal lahir 3 Desember
1982 dan beralamat di Sragen. Pasien datang ke IGD RSJD Surakarta
dibawa oleh ayah kandung pasien setelah tiba-tiba memukul seseorang
yang tidak dikenal setelah sholat di masjid.
Pasien mengeluh merasa emosi dan memiliki keinginan untuk
memukul orang di keramaian. Keluhan ini sudah berlangsung beberapa
hari namun pasien mengatakan memberat selama 2 hari belakangan ini.
Pasien merasa ada suara orang laki-laki yang menyuruhnya untuk
memukul orang. Walau pasien mengetahui bahwa memukul orang lain itu
tidak baik, pasien merasa tidak bisa untuk melawan perintah dari suara
tadi.
 Pasien kadang mengaku curiga terhadap orang disekitarnya, pasien
merasa orang lain ingin mengambil uang pasien sehingga ada suara-suara
yang memerintahkan pasien memukul orang lain tersebut. Selain saat
keramaian, pasien juga merasa ingin memukul orang ketika ada suara
kendaraan bermotor lewat. Keluhan ini menurut pasien sudah berlangsung
dari pasien kelas 2 SD. Namun pasien baru mulai melampiaskan emosi
dengan memukul orang ketika kelas 3 SMP saat pasien tidak bisa
mengikuti UAN karena cuti sekolah.
Pasien juga merasakan giginya sakit, menurut pasien di giginya ada
ulat yang bergerak-gerak dan berusaha menghancurkan giginya, hal
tersebut terutama menghancurkan giginya. Keluhan ini terutama
dirasakan saat bangun pagi hari dan ketika pasien makan.
Pasien ketika ditanya
Alloanamnesis Tanggal 28 Maret 2017 dengan ayah kandung pasien
Menurut ayah kandung pasien, pasien mulai naik emosinya sekitar
1 bulan ini, pasien mulai sering merasa tersinggung, suka marah-marah
sendiri walaupun hanya hal-hal kecil terjadi. Pada sore hari sekitar 3 jam
SMRS menurut ayah pasien setelah pasien mengarit dan menjuat rumput
hasil aritannya,uang pasien hilang dan pasien menuduh ayah serta adik
pasien yang tinggal serumah bahwa mereka mengambil uang pasien, lalu
pasien mulai terlihat kesal dan disuruh ayah pasien untuk sholat di masjid.
Pasien menurut namun setelah sholat, ada orang yang datang dengan
motor untuk sholat di masjid, tiba-tiba pasien menonjok orang tersebut
tanpa sebab, pasien kemudian lari. Oleh ayah pasien, pasien segera dibawa
ke RSJ.
Ayah pasien bercerita, pasien gelisah saat tidur, sering terbangun
sudah kurang lebih seminggu ini. Dikatakan pasien mulai mengalami
perubahan perilaku seperti ini saat pasien kelas 3 SD. Pasien yang saat itu
sedang tidur siang tiba-tiba terbangun karena ada kecelakaan di depan
rumahnya yaitu kendaraan bermotor dimana korban kecelakaan itu pecah
kepalanya. Pasien menyaksikan kejadian tersebut. Keesokan harinya
 pasien dipulangkan dari sekolah karena guru pasien mengatakan bahwa
pasien demam dan kejang di sekolah. Setelah itu pasien tidak mau bicara
sama sekali, sehingga orang tua pasien membawa pasien ke RS dr. Oen
Surakarta dan dirawat disana sekitar 8 hari, namun pasien tidak mau bicara
juga, akhirnya keluarga membawa pulang pasien dan mengobati pasien di
orang pintar, lalu ayah pasien mengatakan pasien bisa bicara lagi setelah
dibawa ke orang pintar tersebut. Namun semenjak kejadian tersebut pasien
menjadi emosian.
Pasien makin bertambah emosian semenjak pasien kelas 3 SMP
dimana pasien kumat menurut ayah pasien, yaitu sering marah-marah
sehingga tidak konsentrasi belajar dan berantem dengan temannya
sehingga ayah pasien memutuskan untuk meminta ijin ke sekolah selama
satu bulan agar pasien istirahat. Karena hal tersebut pasien tidak dapat
mengikuti ujian nasional dan pasien marah-marah melempar barang dan
tidak mau sekolah lagi. Padahal menurut ayah pasien, pasien merupakan
anak yang berprestasi selalu juara 3 besar.
Menurut ayah pasien, pasien sering marah-marah dan curiga
kepada keluarga. Pasien juga suka menghambur-hamburkan uang apabila
sedang kumat. Dalam 2 bulan terakhir ini, pasien sudah memukul orang
disekitarnya 3 kali. Pasien pernah dimasukan ke RS Kustati, RS Puri
Waluyo dan RSJD Surakarta dari pasien SMP sampai sekitar 2 tahun yang
lalu karena keluhan pasien mengamuk. Pasien sudah kurang lebih setahun
ini rutin berobat di poli jiwa RSU Sragen, dan dirasakan oleh ayah pasien
bahwa pasien lebih jarang mengamuk setelah minum obat.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Gangguan Psikiatrik : riwayat mutisme kelas 3 SD. Pasien sudah
beberapa
kali masuk RS karena keluhan serupa dan
rutin
 menkonsumsi obat dari poli jiwa RSU
Sragen 1 tahun
2. Riwayat Kejang : kejang dan demam sekali saat 3 SD
3. Riwayat Trauma Kepala : -
4. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat Psikoaktif lainnya : -
5. Riwayat DM :-
6. Riwayat Hipertensi :-
7. Riwayat alkohol :-
8. Riwayat merokok :-

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak yang diharapkan. Hamil 9 bulan, selama
hamil ibu sehat, lahir normal ditolong dukun bersalin, bayi dalam
kondisi normal dan sehat.
2. Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Sejak lahir pengasuhan dilakukan oleh ayah dan ibu pasien. Pasien
mendapatkan ASI dari lahir hingga berumur sekitar 2 tahun. Riwayat
tumbuh kembang seperti duduk, merangkak, berdiri, berjalan dan
bicara sama seperti anak-anak lain seusianya.
3. Masa Anak Pertengahan (4-12 tahun)
Pasien tumbuh seperti anak lain. Pasien sering juara kelas, termasuk
anak yang pandai. Namun semenjak masalahnya saat kelas 3 SD
pasien sering terlihat tidak dapat mengendalikan amarahnya.
4. Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien sekolah sampai SMP kelas 3 namun tidak lulus karena pasien
tidak bisa mengikuti UAN dan pasien menolak untuk melanjutkan
sekolahnya. Hubungan dengan teman-teman pasien baik, menurut
ayah pasien pasien dikenal anak cerdas dan pendiam.
5. Masa Dewasa
a. Riwayat pekerjaan
 Pasien bekerja membantu orang tua setelah tidak sekolah. Pasien
menjadi buruh tani dan membantu keluarga mengurus hewan
ternak.
b. Riwayat perkawinan
Pasien belum menikah
c. Riwayat pendidikan
Pasien tamat SD dengan nilai baik, pasien merupakan anak yang
pandai.
d. Riwayat kemiliteran
Belum pernah mendapatkan pendidikan militer
e. Agama
Pasien beragama Islam, termasuk taat beribadan ke Masjid
f. Aktivitas sosial
Pasien mempunyai banyak teman, hubungan baik, namun pasien
dikenal sering emosian.
g. Riwayat psikoseksual
Riwayat hubungan seksual sebelum menikah tidak didapatkan.
h. Riwayat hukum
Belum pernah berurusan dengan polisi karena pelanggaran hukum
i. Situasi hidup sekarang
Pasien tinggal bersama ayah kandung pasien, adik dan istri adik
pasien. Hubungan pasien dengan tetangga baik-baik saja. Sumber
keuangan dari ayah pasien dan dari menjual rumput.
j. Persepsi dan harapan keluarga pasien
Keluarga pasien berpendapat perubahan perilaku pasien karena
jiwa pasien terganggu. Keluarga berharap pasien bisa normal dan
tidak emosian seperti sebelum sakit.
k. Persepsi pasien tentang dirinya
Pasien merasa dirinya tidak sakit namun mau dikasih tau oleh
ayah pasien bahwa perbuatannya salah, bagian dari sakit pikiran
dan harus diobati.
 6. Riwayat Keluarga
Pasien anak pertama dari empat bersaudara. Hubungan pasien dengan
keluarga baik. Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti pasien.
Genogram

II

III

Keterangan:

: Perempuan : Laki-laki

: Pasien : Tinggal serumah

dengan pasien

III. EVALUASI KELUARGA

A. Susunan Keluarga
Pasien adalah anak pertama dari empat bersaudara. Ayah dan ibu pasien
masih ada dan dalam keadaan sehat. Saat ini pasien tinggal bersama ayah
pasien, adik pasien dan istri adiknya.
Keadaan Sosial Ekonomi Sekarang
 Kondisi ekonomi keluarga pasien cukup untuk memenuhi kebutuhan
sehari-hari. Pasien mendapatkan uang dari menjual rumput pakan ternak
dan diberi oleh ayah pasien.
B. Fungsi Subsistem
1. Subsistem orang tua
Hubungan pasien dengan orang tua baik
2. Subsistem saudara
Pasien mempunyai tiga orang adik. Hubungan dengan adik-adik
pasien tidak ada masalah

3. Interaksi antar subsistem

Secara keseluruhan hubungan pasien dengan orang tua dan adik-adik
pasien tidak ada masalah

IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS

Pemeriksaan pada tanggal 28 Maret 2017
A. Gambaran Umum
1. Penampilan
Seorang laki-laki penampilan sesuai usia, perawatan diri baik, pakaian
rapi menggunakan kemeja dan celana panjang
2. Kesadaran
a. Kuantitatif : compos mentis (GCS E4V5M6)
b. Kualitatif : tidak berubah
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Psikomotor meningkat, pasien sering menggerak-gerakan tangannya
dan mengedipkan matanya secara cepat.
4. Pembicaraan
a. Kualitas : spontan, relevan, pasien menjawab semua
pertanyaan
pemeriksa, agak susah dimengerti, flight of idea,
remming, dan blocking.
 b. Kuantitas : jumlah kurang, artikulasi kurang jelas, miskin
pembicaraan.
5. Sikap Terhadap Pemeriksa
Kontak mata adekuat, pasien kooperatif

B. Alam Perasaan
1. Mood : disforik
2. Afek : terbatas
3. Keserasian : serasi
4. Empati : tidak dapat dirabarasakan
C. Pemikiran dan Persepsi
1. Proses Pikir
a. Bentuk : non realistik
b. Isi : pengalaman ketidakberdayaan (passivity
experience)
c. Arus : remming, blocking
2. Persepsi
a. Halusinasi : auditorik (suara yg
memerintah/commanding) dan
taktil (ular memecahlan gigi)
b. Ilusi :-
c. Depersonalisasi :-
d. Derealisasi :-
D. Sensorium dan Kesadaran
1. Taraf Pendidikan : Tamat SD, sampai SMP kelas 3
2. Daya Konsentrasi : baik
3. Orientasi :
a. Waktu : baik
b. Tempat : baik
c. Orang : baik
d. Situasi : baik
 4. Daya Ingat : jangka panjang, menengah, pendek
baik
5. Pikiran Abstrak : baik
6. Pikiran Kreatif : baik
7. Kemampuan menolong diri : baik
E. Pengendalian Impuls
Kurang baik (apabila marah)
F. Tilikan Diri (insight)
Derajat II
G. Taraf Dapat Dipercaya
Secara Kesulurah informasi di atas dapat dipercaya
V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Status Internus
Kesadaran umum compos mentis, gizi cukup, tekanan darah 130/86
mmHg, frekuensi nadi 80 x/menit reguler, RR: 20 x/menit, suhu 36,6oC,
konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, jantung, paru, abdomen
dalam batas normal
B. Status Neurologikus
Gejala rangsang selaput otak tidak ada, pupil isokhor, reflek cahaya +/+,
N. Cranialis baik, fungsi sensorik dan motorik di keempat ekstremitas
baik, reflek fisiologis normal, reflek patologis tidak ada, tremor pada
ekstremitas tidak ditemukan.

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Telah diperiksa seorang pasien Tn. P, 35 tahun, pendidikan terakhir SMP
kelas 3, buruh tani, belum menikah.
Dari anamnesis didapatkan:
Pasien dibawa karena emosi memukul orang lain
Pasien merasa ada suara yang menyuruh dirinya memukul
Pasien merasa tidak berdaya untuk melawan suara tersebut
Pasien gelisah saat tidur
 Pasien mempunyai riwayat mutism dan masuk RS karena mengamuk
Pasien rutin berobat di poli jiwa RSU Surakarta
Dari Pemeriksaan fisik didapatkan:
Pasien seorang laki-laki 35 tahun, tampak seuai usia, perawatan diri
cukup
Kesadaran CM, kualitatif tidak berubah
Mood disforik, afek terbatas, serasi
Proses pikir: bentuk non realistik, isi pengalaman ketidakberdayaan
(passivity experience), arus: remming, blocking.
Insight derajat II
Dari hasil pemeriksaan neurologis dan internus tidak didapatkan kelainan

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien ini didapatkan gangguan pola perilaku dan psikologis yang
secara klinis bermakan dan menimbulkan penderitaan (distress) dan hendaya
(disability) dalam melakukan kegiatan sehari-hari dan fungsi pekerjaan.
Dengan demikian disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan jiwa.
Pada Anamnesa dan pemeriksaan internus dan neurologis saat ini tidak
ditemukan kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum yang
secara fisiologis mengakibatkan gangguan mental yang dialami saat ini.
Sehingga Gangguan Mental Organik (F00-F09) dapat disingirkan. Dari
anamnesis tidak ditemukan riwayat penggunaan alkohol, pasien merupakan
pasien rutin kontrol poli jiwa RSU Sragen, belum diketahui apakah pasien
mendapatkan zat psikotik namun dari alloanamnesis dengan ayah kandung
pasien, pasien selalu meminum obat sesuai petunjuk pemakaian yang
disarankan dokter sehingga diagnosis Gangguan Mental Terkait Zat (F10-
F19) dapat disingkirkan
Dari anamnesis didapatkan adanya Reality Testing Ability (RTA) yaitu
judgement dan insight terganggu, bentuk non realistik, isi pengalaman
ketidakberdayaan (passivity experience), arus: remming, blocking.Gejala
tersebut sudah berlangsung selama lebih dari 2 minggu. Sehingga
 berdasarkan PPDGJ III, diagnosa skizofrenia, Gangguan skizotipal dan
Gangguan Waham (F20-F29) belum dapat disingkirkan.
Berdasarkan riwayat premorbid, hubungan interpersonal, minat,
emosional, dan penggunaan waktu luang didapatkan pasien kecenderungan
menyimpan dedndam karena masalah kecil, perasaan bermusushan dan ngotot
terkait hak pribadi tanpa memperhatikan situasi yang ada dan kecurigaan
berulang tanpa dasar maka aksis II adalah ciri kepribadian Paranoid
Pada wawancara dan pemeriksaan fisik belum ditemukan gangguan fisik
sementara aksis III belum ada diagnosis
Aksis V: skala GAF saat 50-41: gejala sedang (moderate), disability
sedang.

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

A. Aksis I : F20. 0 Skizofrenia Paranoid
Diagnosis banding:
F25.0 Gangguan Skizoafektif tipe campuran
F22.0 Gangguan waham menetap
B. Aksis II : Ciri Kepribadian Paranoid
C. Aksis III : belum ditemukan
D. Aksis IV : Masalah psikososial (uang hilang)
E. Aksis V : GAF 50-41

IX. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik : tidak ada
B. Psikologik :
1. Gangguan pikiran
2. Gangguan alam perasaan
3. Terganggu fungsi peran
4. Daya nilai realita dan tilikan terganggu
X. RENCANA PENGOBATAN
A. Psikofarmaka
Risperidone 2 x 2mg
Carbamazepin 100 mg 2x1

B. Nonpsikofarmaka
Psikoedukasi keluarga untuk meningkatkan pemahaman keluarga tentang
perjalan penyakit, pengenalan gejala, pengelolaan gejala, pengobatan
(tujuan, manfaat dan efek samping), peran keluarga dalam pengobatan.

XI. PROGNOSIS
A. Hal-hal Yang Mendukung
1. Berobat ke institusi yang tepat
2. Dukungan keluarga positif

B. Hal-Hal Yang Kurang Mendukung

1. Tiak ada riwayat keluarga yang menderita gangguan jiwa
2. Tidak didapatkan riwayat trauma
3. Tidak didapatkan riwayat pemakaian zat

Qua ad vitam : bonam

Qua ad sanasionam : dubia ad bonam
Qua ad fungsionam : dubia ad bonam