Analisis Masalah dan Learning Issue

Skenario E Blok 24

Nama : Fianirazha Primesa Caesarani

Nim : 04011181419060
Kelas : PDU Beta 2014

Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijaya
I. Analisis Masalah
1. Seorang bayi laki-laki lahir tanpa menangis spontan dengan grunting dan sianosis di RS tipe C dari seorang
ibu usia 41 tahun.
a. Bagaimana hubungan usia ibu dengan gejala pada kasus?
Kehamilan di atas usia 35 tahun berisiko lebih besar untuk mengalami komplikasi. Kelahiran prematur
adalah persalinan sebelum kehamilan memasuki usia gestasi ke-37 atau ke-38 minggu. Usia tua (>35
tahun) menyebabkan terjadinya penurunan fungsi organ reproduksi (insufisiensi uterus dan hormon
yang tidak stabil) sehingga dapat terjadi kontraksi uterus sebelum waktu.
b. Apa makna klinis bayi lahir tanpa menangis spontan dengan grunting dan sianosis?
Pematangan paru yang belum sempurna akibat kekurangan surfaktan menyebabkan alveoli menjadi
kolaps pada akhir ekspirasi, sehingga menyebabkan gagal nafas pada neonatus. Fungsi surfaktan
adalah untuk menurunkan tegangan permukaan alveoli sehingga alveoli dapat tetap terbuka sepanjang
siklus pernafasan. Surfaktan muncul pada paru-paru janin mulai usia kehamilan 20 minggu tapi belum
mencapai permukaan paru. Surfaktan tampak dalam cairan amnion antara 28 dan 32 minggu. Kadar
surfaktan yang matur baru muncul setelah 35 minggu kehamilan. Menangis adalah indikasi usaha
pernafasan pada bayi. Grunting, yang biasanya disertai juga nasal flaring dan retraksi intercostal atau
subcostal, merupakan tanda dari respiratory distress. Suara yang keluar terjadi karena tertutupnya
glotis selama ekspirasi yang dapat meningkatkan tekanan akhir ekspirasi pada paru (end-expiratory
pressure) sebagai usaha meningkatkan oksigenasi pada bayi. Sianosis pada seluruh tubuh menunjukkan
bahwa tubuh kekurangan oksigen.
c. Apa saja dampak usia ibu yang terlalu tua terhadap kehamilan dan kelahiran bayi?
Kehamilan di atas usia 35 tahun berisiko lebih besar untuk mengalami komplikasi seperti
Kelahiran prematur adalah persalinan sebelum kehamilan memasuki usia gestasi ke-37 atau ke-
38 minggu. Usia tua (>35 tahun) menyebabkan terjadinya penurunan fungsi organ reproduksi
(insufisiensi uterus dan hormon yang tidak stabil) sehingga dapat terjadi kontraksi uterus
sebelum waktu.
Diabetes gestasional
Hipertensi dan pre-eklampsia
Plasenta previa
Bayi dengan kelahiran cacat seperti sindroma down. Pembelahan sel telur yang abnormal
(nondisjunction) menyebabkan kemungkinan memiliki anak dengan cacat lahir atau kondisi
akibat kelainan kromosom.

2. Ibu Anita dirawat di rumah sakit karena kontraksi uterus, pada kehamilan ke-3, HPHT tidak diketahui
namun diduga kehamilannya memasuki usia 7 bulan. Riwayat melahirkan kedua anak sebelumnya preterm
dengan usia 8 bulan (anak pertama berusia 4 tahun dan anak kedua berusia 2 tahun).
a. Apa yang menyebabkan uterus berkontraksi dini pada kasus?
 Faktor risiko usia ibu terlalu tua (>35 tahun) menyebabkan terjadinya penurunan fungsi organ
reproduksi (insufisiensi uterus dan hormon yang tidak stabil) sehingga dapat terjadi kontraksi uterus
sebelum waktu.
b. Bagaimana hubungan antara kelahiran preterm dengan keluhan kondisi bayi pada kasus?
Surfaktan muncul pada paru-paru janin mulai usia kehamilan 20 minggu tapi belum mencapai
permukaan paru. Surfaktan tampak dalam cairan amnion antara 28 dan 32 minggu. Kadar surfaktan
yang matur baru muncul setelah 35 minggu kehamilan. Kurangnya kadar surfaktan yang dapat
mencegah paru-paru kolaps pada saat ekspirasi menyebabkan terbentuknya jaringan parut pada lapisan
alveoli. Paru-paru akan gagal memeroleh oksigen sehingga perfusi oksigen ke jaringan menurun, maka
timbul sianosis pada bayi.
c. Bagaimana cara memperkirakan usia kehamilan apabila HPHT tidak diketahui?
Metode Pengukuran TFU
Metode pengukuran TFU (Tinggi Fundus Uteri) dapat dilakukan dengan menggunakan pita ukur.
Titik nol pita pengukur diletakkan pada tepi atas simfisis pubis dan pita pengukur ditarik melewati
garis tengah abdomen sampai puncak. Hasil dibaca dalam skala cm, ukuran yang terukur
sebaiknya diperkirakan sama dengan jumlah minggu kehamilan setelah 22-24 minggu kehamilan.
Metode Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)
Penentuan usia kehamilan dengan USG menggunakan 3 cara yaitu: 1. Mengukur diameter kantong
kehamilan pada kehamilan 6-12 minggu. 2. Mengukur jarak kepala bokong pada kehamilan 7-14
minggu. 3. Mengukur diameter biparietal (BPD) pada kehamilan lebih 12 minggu.
d. Bagaimana hubungan riwayat melahirkan preterm sebelumnya dengan kelahiran preterm yang
sekarang?
Riwayat melahirkan preterm sebelumnya dapat meningkatkan risiko terjadinya kelahiran preterm
selanjutnya.

3. Residen anak melakukan langkah awal resusitasi kepada bayi dengan nilai APGAR 3 pada menit ke-1 dan 7
pada menit ke-5.
a. Bagaimana cara menilai APGAR dan interpretasinya?
Penilaian APGAR digunakan untuk menilai kemajuan kondisi bayi baru lahir pada saat menit ke 1 dan
5 setelah kelahiran. Pengukuran pada menit ke 1 digunakan untuk menilai ketahanan bayi melewati
proses kelahiran. Pengukuran pada menit ke 5 menggambarkan kondisi bayi setelah keluar dari rahim
ibu. Jika didapati nilai < 7 maka evaluasi setiap 5-20 menit.
Kriteria 0 1 2
Activity Lumpuh Fleksi tungkai atas Gerakan aktif
(tonus otot) dan bawah
Pulse Tidak ada < 100x/min > 100x/min
(denyut jantung)
Grimace Tidak ada respon Meringis Bersin atau batuk,
(refleks iritabilitas) menjauh saat saluran
napas distimulasi
Appearance Biru - abu-abu atau Badan merah, kaki Seluruh tubuh dan
(warna kulit) pucat di seluruh tubuh dan tangan biru anggota gerak merah
 Respiration Tidak bernapas Menangis lemah; Baik, menangis kuat
(pernapasan) terdengar seperti
merengek atau
mendengkur; Lambat,
ireguler
Tabel 1.APGAR Score
0-3: Asfiksia berat; 4-7: Asfiksia sedang; 7-10: Normal. Pemantauan: bila skora APGAR 5 menit masih < 7,
penilaian dilanjutkan setiap 5 menit, sampai skor mencapai 7.
Sumber: Tanto, Chris, dkk. 2014. Kapita Selekta Kedokteran Edisi I. Jakarta : Media Aesculapius.
Intepretasi pada kasus:
APGAR 1 (pada 1 menit) 3
Interpretasi: Distress berat atau Asfiksia berat
Memerlukan resusitasi segera secara aktif, dan pemberian oksigen terkendali. Pada pemeriksaan fisik
ditemukan frekuensi jantung 100x/menit, tonus otot buruk, sianosis berat, dan terkadang pucat, refleks
iritabilitas tidak ada

APGAR 2 (pada 5 menit) 7

Interpretasi: asfiksia sedang atau normal
Terjadi peningkatan nilai APGAR dapat dikatakan tindakan resusitasi berhasil namun dari pemeriksaan
fisik, gejala klinis masih ada sehingga mungkin terjadi respiratory distress dan perlu diketahui
etiologinya .
b. Bagaimana cara melakukan resusitasi neonatus? Kapan resusitasi dihentikan?
Tujuan resusitasi bayi baru lahir ialah untuk memperbaiki fungsi pernapasan dan jantung bayi yang
tidak bernapas. Langkah awal resusitasi terdiri dari tindakan berurutan sebagai berikut:
Memberikan kehangatan
Memposisikan bayi dan membuka/membersihkan jalan napas
Mengeringkan, sambil merangsang
Memposisikan kembali
Menilai bayi
Resusitasi dinyatakan gagal dan dihentikan bila bayi menunjukkan asistole selama 10 menit setelah
dilakukan resusitasi yang ekstensif. Resusitasi berhasil jika bayi mulai bernapas normal disertai
perbaikan klinis.
 Gambar 1. Algoritma Resusitasi Neonatus
Sumber: AHA 2015, Terjemahan bahasa Indonesia
c. Berapa nilai target APGAR yang diharapkan setelah resusitasi?
Target nilai APGAR >7 dengan perbaikan gejala klinis.
d. Bagaimana cara membedakan RDS dengan asfiksia neonatorum secara umum?
Menurut IDAI, asfiksia neonatorum adalah kegagalan nafas secara spontan dan teratur pada saat
lahir atau beberapa saat setelah lahir. Menurut AAP (American Association of Pediatrics) asfiksia
adalah suatu keadaan yang disebabkan oleh kurangnya O2 pada udara respirasi, yang ditandai
dengan:
a. Asidosis (pH <7,0) pada darah arteri umbilikalis
 b. Nilai APGAR setelah menit ke-5 tetap 0-3
c. Menifestasi neurologis (kejang, hipotoni, koma atau hipoksik iskemia ensefalopati)
d. Gangguan multiorgan sistem.
Sedangkan RDS adalah gangguan pernafasan yang sering terjadi pada bayi premature dengan tanda-
tanda takipnea (>60 x/mnt), retraksi dada, sianosis pada udara kamar, yang menetap atau memburuk
pada 48-96 jam kehidupan dengan x-ray thorak yang spesifik yaitu terdapat gambaran
retikulogranular pada parenkim dan bronkogram udara.

4. Pada usia 10 menit, ditemukan grunting dan sianosis seluruh tubuh, RR 86 x/m, retraksi epigastrium, suara
nafas menurun, HR 156 x/m, saturasi 85 % dengan oksigen nasal.
a. Bagaimana cara pemberian oksigen neonatal yang tepat, jumlah dan durasinya?
Terdapat tiga metode yang direkomendasikan untuk pemberian oksigen yaitu dengan
menggunakan nasal prongs, kateter nasal dan kateter nasofaring. Pada metode nasal prongs, pasang
aliran oksigen sebanyak 0,5 liter/menit pada bayi muda untuk memberikan kadar oksigen inspirasi 30-
35%, tidak perlu pelembapan.
Target saturasi oksigen dapat dicapai dengan memulai resusitasi dengan udara atau oksigen campuran
(blended oxygen) dan dilakukan titrasi konsentrasi oksigen untuk mencapai SpO2 sesuai target.

% Udara Bertekanan (liter/menit)

kons. O2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 41% 37% 34% 32% 31% 30% 29% 28%

2 61% 53% 47% 44% 41% 38% 37% 35% 34%

3 80% 68% 61% 55% 51% 47% 45% 43% 41% 39%

4 84% 74% 66% 61% 56% 52% 50% 47% 45% 44%
m
O

n
li
e

e
k
s

r
t

t
(

/
i

5 86% 77% 70% 65% 61% 57% 54% 51% 49% 47%

6 88% 80% 74% 68% 64% 61% 57% 54% 53% 51%

7 90% 82% 76% 71% 67% 64% 61% 58% 56% 54%

8 91% 84% 78% 74% 70% 66% 63% 61% 58% 56%

9 92% 86% 80% 76% 72% 68% 65% 63% 61% 58%

10 93% 87% 82% 77% 74% 70% 67% 65% 63% 61%
Tabel 2. Tabel Konsentasi Oksigen untuk Campuran Udara dan Oksigen
Sumber: IT Asfiksia Perinatal - dr. Herman Bermawi
Aspek klinis
a. DD
Hyaline Membrane Disease Transient Tachypnea of The Neonate
Bayi Preterm
(Near-term / aterm)
Tachypneu
( > 60 x/menit) (> 80 x/menit)
Grunting
Retraksi Dada
(Retraksi dada bawah) (Retraksi intercostal)
Cyanosis
Memiliki faktor resiko kehamilan -
BBLR
Tabel 3. Diagnosis Banding

b. Algoritma penegakan diagnosis

 Algoritma diagnosis dan Tatalaksana Gagal nafas pada
Neonatus
Neonatus dengan
distress nafas
Berat
(PCH, grunting,
apneu, sianosis Ringan
Resusitasi:
Bersihkan jalan nafas, hisap (Takipneu
lendir (suction) ringan)
Pemberian oksigenDisesu,
aikan
pasang OGT
menuru
Pasang akses intra vena :
t usia
D10% 60 ml/kgBB
Ca-Gukonas 10% 6-8
ml/kgBB
Evaluasi menggunakan
temperatur
Monitorskor Downes
Monitor saturasi
Rontgen toraks
Perbaikan klinis (Bila YA Observasi 30
memungkinkan)
menit
TIDAK ( Ancaman Membaik
gagal nafas/DS6) TID YA
Intubasi
AK
Pemberian antibiotik Pemberian O2
spektrum luas: dilanjutkan
Ampicillin & Gentamicin Monitoring
(inisial) saturasi Peraw
Pemeriksaan penunjang: Evaluasi
Rontgen toraks
menggunaka atan
Darah
Hasil AGD: rutin Hipoglikemi
& hitung bayi
jenis, AGD, n skor
Asidosis bolus GDS,D10% rutin
elektrolit, rontgen
metabolik/res toraks
2cc/kgBB, Downes
piratorik
Konsul NICU/rujuk dilanjutkan
ke RS
yang memiliki NICU kontinyu
Bila pH infus
7,25 Na- kec 6-8
Bikarbonat 1- mg/kgBB/mnt
Perawatan
2 mEq/kgBB
di
Hiperglikemi
dlm 30 menit NICU kuranngi
konsentrasi
infus glukosa
(D5%)

Tabel 4. Algoritma Diagnosis dan Tatalaksana Gagal Nafas pada Neonatus

Sumber: Hidajat, Sjarif Effendi & Firdaus, Andri. 2010. Diagnosis dan Penatalaksanaan Kegagalan Nafas
pada Neonatus. http://pustaka.unpad.ac.id/wp-content/uploads/2014/07/GAGAL-NAFAS.pdf

c. DK
Asfiksia neonatorum dan respiratory distress, yang disebabkan oleh (suspek) penyakit membran hilan
d. Etiologi
1. Komplikasi Medis dan Obstetrik
28% persalinan preterm kehamilan tunggal disebabkan oleh beberapa hal :
- 50% akibat pre eklampsia
- 25% akibat gawat janin
- 25% akibat IUGR, solusio plasenta atau kematian janin
 72% persalinan preterm kehamilan tunggal sisanya adalah persalinan spontan preterm dengan atau
tanpa disertai KPD.
2. Abortus Iminen
Perdarahan pervaginam pada awal kehamilan seringkali berkait dengan meningkatnya perubahan
pada outcome kehamilan. Weiss dkk (2002) : melaporkan adanya kaitan antara perdarahan
pervaginam pada kehamilan 6 13 minggu dengan kejadian meningkatnya persalinan sebelum
kehamilan 24 minggu, persalinan preterm dan solusio plasenta.
3. Gaya Hidup
Merokok, kenaikan BB selama kehamilan yang tidak memadai serta penggunaan obat-obatan
tertentu memiliki peranan penting dalam angka kejadian dan outcome BBLR.
Casaenuva 2005 : menyimpulkan bahwa faktor maternal lain yang berkaitan dengan persalinan
preterm adalah :
a. Kehamilan remaja atau kehamilan pada usia tua
b. Tubuh dengan posture pendek
c. Sosial ekonomi kurang
d. Defisiensi vit C
e. Faktor pekerjaan (berjalan jauh, berdiri lama, pekerjaan berat, jam kerja yang terlalu lama)
4. Faktor Genetik
Perkiraan bahwa terdapat hubungan antara faktor genetik dengan persalinan preterm adalah
berdasarkan pada sifat persalinan preterm yang seringkali berulang, menurun dalam keluarga dan
banyak dijumpai pada ras tertentu.
5. Korioamnionitis
Infeksi selaput ketuban dan cairan amnion yang disebabkan oleh berbagai jenis mikroorganisme
dapat menjelaskan peristiwa KPD dan atau persalinan preterm.Jalan masuk mikroorganisme
kedalam cairan amnion pada kondisi selaput ketuban yang masih utuh tidak jelas.Endotoksin
sebagai produk dari bakteri dapat merangsang monosit desidua untuk menghasilkan sitokin yang
selanjutnya dapat merangsang asam arachidonat dan produksi prostaglandin.Prostaglandin E2 dan
F2 bekerja dengan modus parakrin untuk merangsang terjadinya kontraksi miometrium.
e. Faktor risiko
Faktor risiko terjadinya Respiratory Distress Syndrome :
1. Bayi kurang bulan (BKB). Pada bayi kurang bulan, paru bayi secara biokimiawi masih imatur
dengan kekurangan surfaktan yang melapisi rongga paru.
2. Kegawatan neonatal seperti kehilangan darah dalam periode perinatal, aspirasi mekonium,
pneumotoraks akibat tindakan resusitasi,dan hipertensi pulmonal dengan pirau kanan ke kiri yang
membawa darah keluar dari paru.
3. Bayi dari ibu diabetes mellitus. Pada bayi dari ibu dengan diabetesterjadi keterlambatan
pematangan paru sehingga terjadi distress respirasi.
4. Bayi lahir dengan operasi sesar. Bayi yang lahir dengan operasi sesar,berapa pun usia gestasinya
dapat mengakibatkan terlambatnya absorpsi cairan paru (Transient Tachypnea of Newborn).
5. Bayi yang lahir dari ibu yang menderita demam, ketuban pecah dini dapat terjadi pneumonia
bakterialis atau sepsis.
6. Bayi dengan kulit berwarna seperti mekonium, mungkin mengalami aspirasi mekonium.
f. Patofisiologi
Usaha bernafas dimaksudkan untuk mengembangkan paru, tetapi bila paru mengembang saat kepala
dijalan lahir atau bila paru tidak mengembang karena suatu hal, aktivitas singkat ini akan diikuti oleh
henti nafas komplit yang disebut apnea primer. Selanjutnya bayi akan memasuki periode apnea terminal.
Kecuali jika dilakukan resusitasi yang tepat, pemulihan dari keadaan terminal ini tidak akan terjadi.
Frekuensi jantung menurun selama apnea primer dan akhirnya turun di bawah 100 kali/menit. Frekuensi
jantung mungkin sedikit meningkat saat bayi bernafas terengah-engah tetapi bersama dengan menurun
dan hentinya nafas terengah-engah bayi, frekuensi jantung terus berkurang. Keadaan asam-basa semakin
memburuk, metabolisme selular gagal, jantungpun berhenti. Keadaan ini akan terjadi dalam waktu
cukup lama. Selama apnea primer, tekanan darah meningkat bersama dengan pelepasan ketokolamin dan
zat kimia stress lainnya.Walupun demikian, tekanan darah yang terkait erat dengan frekuensi jantung,
mengalami penurunan tajam selama apnea terminal.Terjadi penurunan pH yang hamper linier sejak
awitan asfiksia. Apnea primer dan apnea terminal mungkin tidak selalu dapat dibedakan. Pada umumnya
bradikardi berat dan kondisi syok memburuk apnea terminal.
g. Komplikasi
Komplikasi jangka pendek dapat terjadi :
1. Kebocoran alveoli: Apabila dicurigai terjadi kebocoran udara (pneumothorak,
pneumomediastinum, pneumopericardium, emfisema intersisiel), pada bayi dengan RDS yang
tiba-tiba memburuk dengan gejala klinikal hipotensi, apnea, atau bradikardi atau adanya asidosis
yang menetap.
2. Jangkitan penyakit karena keadaan penderita yang memburuk dan adanya perubahan jumlah
leukosit dan thrombositopeni. Infeksi dapat timbul kerana tindakan invasiv seperti pemasangan
jarum vena, kateter, dan alat-alat respirasi.
3. Perdarahan intrakranial dan leukomalacia periventrikular : perdarahan intraventrikuler terjadi pada
20-40% bayi prematur dengan frekuensi terbanyak pada bayi RDS dengan ventilasi mekanik.

Komplikasi jangka panjang

Dapat disebabkan oleh keracunan oksigen, tekanan yang tinggi dalam paru, memberatkan penyakit dan
kekurangan oksigen yang menuju ke otak dan organ lain. Komplikasi jangka panjang yang sering
terjadi:

1. Bronchopulmonary Dysplasia (BPD): merupakan penyakit paru kronik yang disebabkan

pemakaian oksigen pada bayi dengan masa gestasi 36 minggu. BPD berhubungan dengan
tingginya volume dan tekanan yang digunakan pada waktu menggunakan ventilasi mekanik,
adanya infeksi, inflamasi, dan defisiensi vitamin A. Insiden BPD meningkat dengan menurunnya
masa gestasi.
2. Premature Retinopathy: Kegagalan fungsi neurologi, terjadi sekitar 10-70% bayi yang
berhubungan dengan masa gestasi, adanya hipoxia, komplikasi intrakranial, dan adanya infeksi.
h. Prognosis
Vitam : dubia ad bonam
Functionam : dubia ad bonam
Sanationam: dubia ad bonam
i. SKDI
3B. Gawat darurat
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan
gawat darurat demi menyelamatkan nyawa atau mencegah keparahan dan/atau kecacatan pada pasien.
Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya.
Lulusan dokter juga mampu menindaklanjutisesudah kembali dari rujukan.