ALAMAT
NO TANGGAL NAMA
RT / RW
L P B L
UMUR DIAGNOSA
ALAMAT
NO TANGGAL NAMA
RT / RW
L P B L
REKAP
PENYAKIT TIDAK MENULAR ( PTM )
ANGINA PEKTORIS
HIPERTENSI
DM
CA
PPOM
ASMA BRONKIALE
PSIKOSIS
UMUR DIAGNOSA
ALAMAT
NO TANGGAL NAMA
RT / RW
L P B L
UMUR
ALAMAT
NO TANGGAL NAMA
RT / RW
L P
KETERANGAN
DIRUJUK KE / DIAGNOSA
BAGIAN UMUM HI JPS