Pangkah, 18 November 2016

Nomor : 440/ /2016 Kepada

Yth. Kepala Dinas PPKAD
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Tegal

Perihal : Usulan Pemusnahan barang Di Slawi

Mendasari Peraturan Menteri Dalam Negeri RI Nomor 19 Tahun 2016 tentang

Pedoman Pengelolaan Barang Daerah, Bab XI Pemusnahan Pasal 421 bahwa
pemusnahan barang milik daerah dapat dilakukan apabila tidak dapat digunakan,
tidak dapat dimanfaatkan, dan/atau tidak dapat dipindahtangankan. Maka
sehubungan dengan hal tersebut bersama ini kami sampaikan usulan Pemusnahan
barang Milik Puskesmas Pangkah dengan alasan barang-barang tersebut sudah
tidak dapat . Daftar alat terlampir.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama
yang baik disampaikan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Pangkah

dr. Evi Murichah

NIP..........................
Tembusan Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Tegal

2. Arsip.
DAFTAR USULAN PEMUSNAHAN DAN PENGHAPUSAN ALAT MEDIS DAN NON
MEDIS UPTD PUSKESMAS PANGKAH TAHUN 2016

NO JENIS DAN MERK JUMLAH KONDISI KETERANGA

NAMA ALAT N
A. Alat Medis :
1. Tensimeter Spygmomanomete 1 buah Rusak Dimusnahkan
Jarum r berat
2. Tensimaeter Spygmomanomete 1 buah Rusak Dimusnahkan
Air Raksa r berat
3. Doppler Yamamoto 2 unit Rusak Dimusnahkan
berat
4. Kaca Mulut 10 buah Rusak Dimusnahkan
berat
5. Timbangan 2 buah Rusak Dimusnahkan
berat badan berat
6. Vaksin carier 1 buah Rusak Dimusnahkan
besar berat

B. Alat Non Medis

1. Kursi kayu - 19 buah Rusak Dimusnahkan
berat
2. Kursi lipat Chitose 1 buah Rusak Dimusnahkan
berat
3. Meja kayu - 8 buah Rusak Penghapusan
4. Mesin 1 buah Rusak Penghapusan
absensi
5. Printer 1 buah Rusak Penghapusan

Kepala UPTD Puskesmas Pangkah

dr. Evi Murichah

NIP..........................
TINDAK LANJUT MONITORING

N JENIS DAN Kondisi Rencana Tindak Tindak lanjut

O NAMA ALAT lanjut
A. Alat Medis :
1. Tensimeter Rusak berat Buat usulan Tanggal 18
Jarum pemusnahan dan November
2. Tensimeter Air Rusak berat penghapusan alat 2016 Kepala
Raksa Puskesmas
3. Doppler Rusak berat membuat surat
4. Kaca Mulut Rusak berat usulan
5. Timbangan Rusak berat
pemusnahan
berat badan
dan
6. Vaksin carier Rusak berat
penghapusan
besar
barang milik
B. Alat Non Medis daerah.
1. Kursi kayu Rusak berat
2. Kursi lipat Rusak berat
3. Meja kayu Rusak
4. Mesin absensi Rusak
5. Printer Rusak

Kepala UPTD Puskesmas Pangkah

dr. Evi Murichah

NIP..........................