DEWAN PIMPINAN CABANG SIDOARJO

PATELKI
PERSATUAN AHLI TEKNOLOGI UBORATORIUM MEDIK INDONESIA
^ ^ATELKi^ THE INDONESIAN ASSOCIATION OF MEDICAL UBORATORY TECHNOLOGIST
T^j^JJr^a^ Jl. Untung Surapati No.4 Sidoarjo, Email: dpcpatelkisidoarjo@gmail.com

SURAT KETER4NGAN
No. 130/Org/PATELKl-3515/05-2019

Dengan ini kami DPC PATELKI Kabupaten Sidoarjo.

Menerangkan bahwa:

1. KAMA FRIDA RAHMANTI

2. TEMP AT, TANGGAL LAHIR SIDOARJO, 11 DESEMBER 1982
3. JENIS KELAMIN PEREMPUAN
4. TEMP AT KERJA PUSKESMAS PORONG
5. ALAMAT TEMPAT KERJA JL. JUWET UTARA NO. 265 PORONG - SIDOARJO
6. ALAMAT RUMAH DS. PLOSO RT.03 RW.Ol NO. 30 KREMBUNG
SIDOARJO
7. NO. TELP 08983450921
8. NAP 35150115884
9. NO. REGISTRASI (STR) 161452114-0716368
10. TGL/BULAN/TAHUN STR TERBIT 07 JANUARI2014
IL ASAL PENDIDIKAN D III ANALIS KESEHATAN AKADEMI ANALIS
KESEHATAN Y P M SIDOARJO
12. KOMPETENSI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK

Setelah dilakukan verifikasi oleh Tim Verifikasi DPC PATELKI Kabupaten Sidoaijo. Semua berkas
sudah benar dan lengkap.
Deraikian Surat Keterangan ini untuk selanjutnya kaini teruskan ke DPW PATELKI Jawa Timur
untuk di verifikasi kembali.

Sidoarjo, 03 Mei 2019

DPC PATELKI
Kabupaten Sidopjo

Ketua Sekietaris

PATELKI O

<IDO
M . Saleh, AMd.K.SKM ALfiyati Norkhamidah, A M A K
NAP. 35150115783 NAP. 35150115821
/