I.

IDENTITAS PASIEN
Nama : KS
Umur : 34 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraaan : Indonesia
Alamat : Jl. P. Lingga no 18, Denpasar
Agama : Hindu
Pekerjaan : Petani
Status Pernikahan : Menikah
Tgl Pemeriksaan : 7 Desember 2015

II. Keluhan Utama :

Benjolan pada leher kanan dan kiri

III.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (28 Desember 2015)

Pasien datang sadar pada tanggal 7 Desember 2015 dengan keluhan benjolan pada leher kanan
dan kiri sejak 7 tahun yang lalu. Sejak pertama kali muncul, benjolan hanya dirasakan pada leher
sebelah kanan, secara perlahan semakin lama semakin membesar dan juga dirasakan pada sisi
kiri. Keluhan lain seperti rasa nyeri pada leher, suara serak, gangguan makan, gemetar, mudah
berkeringat, berdebar, dan penurunan berat badan disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit sistemik seperti hipertensi, diabetes melitus, jantung disangkal. 7 tahun
yang lalu pasien sempat memeriksakan diri ke dokter bedah dan disarankan operasi,
namun pasien tidak melakukan saran dokter. Pasien juga telah memeriksakan diri ke
Poliklinik RSUP Sanglah dan telah kontrol sebanyak 2 kali.
 Riwayat Keluarga
Pasien mengatakan terdapat keluarga tidak ada yang memiliki keluhan yang sama dengan
pasien. Serta riwayat penyakit sistemik seperti DM, penyakit jantung, asma, hipertensi
disangkal.

Riwayat Sosial
Pasien bekerja sebagai pegawai swasta. Riwayat kebiasaan merokok dan minum
minuman beralkohol disangkal oleh pasien.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present
Kondisi umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

GCS : E4V5M6
Gizi : Cukup
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 82 kali/menit
Respirasi : 18 kali/menit
Suhu aksila : 37oC
Berat badan : 52 kg
Tinggi Badan : 155 cm
BMI : 21,6 kg/m2

Status General
Mata : anemis -/-, ikterus -/-, reflek pupil +/+ Isokor
THT :
o Telinga : daun telinga N/N, sekret tidak ada, pendengaran
normal
o Hidung : sekret tidak ada
 o Tenggorokan : tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring
hiperemis (-)
o Lidah : ulkus (-), papil lidah atrofi (-)
o Bibir : basah, stomatitis (-)
Leher : JVP + 0 cm H2O, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thoraks :
Cor :
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, kuat angkat (-), thrill (-)
Perkusi :
o batas atas jantung ICS 2 sinistra
o batas bawah jantung setinggi ICS 5 sinistra
o batas kanan jantung 1 cm parasternal line dekstra
o batas kiri jantung 1cm midclavicula line sinistra ICS5
Auskultasi : S1S2 tunggal regular murmur (-)

Pulmo :

Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)

Palpasi : vokal fremitus N/N, pergerakan simetris

Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

Abdomen :
Inspeksi : distensi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi :
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Perkusi : timpani (+), ascites (-)
 Ekstremitas : Hangat + / + edema - / -
+/ + -/-

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tes Lab (1 Desember 2015):

TSH 0,244 IU/ml 0,270 4,700 Rendah

Tes Lab ( 3 Desember 2015):

FT4 1,1 ng/dl 0,930 1,700

USG Abdomen

Tyroid kanan : masa solid lobulated multipel, degenerasi kistik didalamnya,

ukuran terbesar 2.19-1.71 cm, pada CDSU tampak peningkatan vaskularisasi di
tepi,Echoparencym diluar lesi normal.

Tryoid kiri : masa solid lobulated multipel, ukuran terbesar 1.72-1.55 cm, pada
CDSU tampak peningkatan vaskularisasi di tepi,Echoparencym diluar lesi normal.

Isthmus : masa solid lobulated multipel, degenerasi kistik didalamnya, ukuran

terbesar 1.02-0.78 cm, pada CDSU tampak peningkatan vaskularisasi di
tepi,Echoparencym diluar lesi nromal.

Tak tampak pembesaran KGB colli kanan kiri

Kelenjar submandibula dan parotis kanan kiri tak tampak kelainan

 Kesan:
Multipel nodul pada lobus kanan, kiri dan isthmus thyroid
Tak tampak limfadenopati colli kanan kiri

VI. DIAGNOSIS
Hipertiroid Sub-Klinis

VII. Planning Terapi

FNAB Tiroid

VIII. MONITORING
Tanda Vital dan Keluhan

IX. KIE

Menjelaskan penyakit yang dialami oleh pasien serta pengobatan yang diberikan

Menjelaskan planning untuk dilakukan FNAB untuk penegakkan diagnosis

 CASE BASED DISCUSSION

CHRONIC MYELOID LEUKEMIA

Oleh :

I KOMANG RENO SUTAMA (1102005085)

COKORDA AGUNG ABI BARUNA (1102005032)

Pembimbing :

Prof. Dr. dr. Tjokorda Raka Putra, Sp. PD-KR

DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK MADYA DI

SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR

2015