FORMULARIUM

KABUPATEN TRENGGALEK
UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS
TAHUN 2014

TIM PENYUSUN FORMULARIUM :

BIDANG BINA KESEHATAN & INSTITUSI
DAN GUDANG FARMASI KABUPATEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEK
 TIM PENYUSUN FORMULARIUM OBAT,
BAHAN HABIS PAKAI FORMULARIUM, DAN BAHAN LABORATORIUM
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEK
TAHUN 2014

Penanggungjawab : dr. SugitoTeguh

Ketua : Rubianto, ST.M.M
Sekretaris : Antrista Yunaria,SSi,Apt.
Anggota : 1. drg. AndiekMuarifin
2. Ashari Santoso
3. Wiwik Sri Utami
4. Endang Sri Wulandari
5. Natalia Trisnasari, S.Si, Apt.
6. Tinna Pujowati, S. Farm.
7. Drs. Bambang Pariketan, Apt.

iii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan yang Maha Esa, Tim Penyusun Formularium Kabupaten
Dinas Kesehatan Kabupaten Trenggalek, telah dapat menyusun buku Formularium Kabupaten.
Hal ini karena perkembangan dalam bidang kedokterandengan ditemukannya kasus-kasus
penyakit yang tentu diikuti juga dalam bidang farmasi, dengan ditemukan obat baru maupun
sediaan obat baru, sehingga bertambah banyak pula jenis dan jumlah obat yang menjadi
pilihan.

Untuk pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas, khusus di bidang obat disusun

formularium, agar dapat digunakan sebagai pedoman dalam pemilihan obat secara rasional.
Adapun sebagai bahan pertimbangan adalah :
1. Obat yang tercantum dalam Fornas untuk pelayanan tingkat 1 maupun tercantum
dalam DOEN
2. Obat yang sudah tersedia di Gudang Obat Kabupaten Trenggalek
3. Usulan dari Puskesmas sesuai dengan kebutuhan untuk pelayanan
Sehingga isi dari Formularium Kabupaten terdiri dari perbekalan farmasi : obat, bahan habis
pakai maupun reagen,yang tidak tercantum di Formularium Nasional, maupun DOEN, namun
memang betul-betul diperlukan di tingkat Puskesmas.
Dengan tersusunnya Formularium Kabupaten ini, diharapkan variasi jenis obat terarah, serta
mempermudah pemenuhan kebutuhan,dan dapat sebagai pedoman pengobatan.
Ucapan terimakasih kepada Kasie Farmasi, Kepala Gudang Obat serta seluruh pihak yang telah
membantu sehingga dapat tersusun Formularium Kabupaten ini, disampaikan terima kasih.

Walau Tim telah berupaya semaksimal mungkin, namun kami menyadari masih
ditemukan kekurangan disana sini, sehingga kami sangat mengharapkan saran, masukan, kritik
yang bersifat membangun demi kesempurnaan, terutama pada perubahan selanjutnya.

Trenggalek, 25 Juli2014

KETUA
TIM PENYUSUNAN FORKAB
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN TRENGGALEK

RUBIANTO, ST, MM
Pembina
NIP. 19670903 198903 1 009
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL....................................................................................................................... i

TIM PENYUSUN FORMULARIUM ................................................................................................ ii

KATA PENGANTAR ................................................................................................................... iii

DAFTAR ISI .................................................................................................................................... iv

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEK TENTANG

FORMULARIUM KABUPATEN UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS KABUPATEN

TRENGGALEK. .............................................................................................................................. I

BERITA ACARA PENYUSUNAN FORMULARIUM ....................................................................... II

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATANKABUPATEN TRENGGALEK TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN FORMULARIUM KABUPATEN .............................................

III

PENUTUP....................................................................................................................................... v

iv
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN TRENGGALEK
NOMOR : 188.45/ 2768.a /406.024/2014

TENTANG

FORMULARIUM KABUPATEN
UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS
KABUPATEN TRENGGALEK

I
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEK
JL. Dr SUTOMO NOMOR 4 TRENGGALEK
KP. 66312

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEK

NOMOR : 188.45/ 2768.a /406.024/2014

TENTANG

FORMULARIUM KABUPATEN UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS

KABUPATEN TRENGGALEK.

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEK

Menimbang : 1. Bahwa obat adalah salah satu unsur penunjang yang penting dalam
pelayanan kesehatan di Puskesmas;
2. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di
Puskesmas se Kabupaten Trenggalek, perlu diadakan pemilihan jenis
obat yang tepat;
3. Bahwa jenis obat terpilih perlu disusun dalam suatu Formularium yang
penggunaannya ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Trenggalek.

Mengingat : 1. Undang-UndangRepublik Indonesia No. 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembar Negara Rebuplik Indonesia Tahun 2009 No. 144,
Tambahan Lembaran Negara no. 5063);
2. Peraturan Menteri KesehatanNo. HK.02.02/Menkes/068/I/2010 tentang
Kewajiban Menggunakan ObatGenerik di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Pemerintah;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 328/ MENKES/ SK/ VIII/ 2013
tentang Formularium Nasional;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 312/ MENKES/ SK/IX/ 2013
tentang Daftar Obat Esensial Nasional Tahun 2013;
5. Peraturan Pemerintah No. 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan
Kefarmasian (Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 2009 No. 124,
TambahanLembaran Negara Republik Indonesia No. 5044)
6. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Trenggalek
Nomor : 188.45/2747.b/406.024/2014 tentang Tim Penyusun
Formularium Kabupaten.

Menetapkan :
Pertama : Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Trenggalek
 tentang Formularium Kabupaten untuk pelayanan kesehatan di
puskesmas se-Kabupaten Trenggalek.

Kedua : Formularium sebagaimana dimaksud pada Diktum Pertama Surat

Keputusan ini dipakai sebagai pedoman pemilihan obat untuk
pelayanan kesehatan di puskesmas di Kabupaten Trenggalek.

Ketiga : Agar dapat senantiasa mengikuti perkembangan dalam bidang obat,

secara berkala minimal 1 (satu) kali setahun, Formularium Kabupaten
perlu disesuaikan.

Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akanditinjau
kembali apabila ternyata terdapat perubahan pada Formularium , atau
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.

Ditetapkan di : Trenggalek
Tanggal :25 Juli2014

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN TRENGGALEK

Dr SUGITO TEGUH
Pembina Utama Muda
NIP.19600807 198803 1 004
 LAMPIRAN FORMULARIUM KABUPATEN UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS
NOMOR : 440/2768.a/406.024/2014
TANGGAL : 25 JULI 2014

I. OBAT FORMULARIUM KABUPATEN TRENGGALEK

BENTUK DOSIS
NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK
SEDIAAN SEDIAAN
1. Analgesik, Anti Piretik, dan NSAID
1.1. Analgesik Non Narkotik
250 mg/ml-2
1. Metamizol Na Antalgin Injeksi
ml
Tablet 500 mg
Antrain Injeksi 1 gr/2 ml
2. Asetosal Asetosal Tablet 500 mg
3. Piroxicam 20 mg Piroxicam Tablet 20 mg
4. Tramadol 50 mg Tramadol Tablet 50 mg
Injeksi 50 mg/ml
5. Ketoprofen Kaltrofen Supositoria 100 mg
Ketoprofen Injeksi 100 mg/2 ml
6. Meloxicam Meloxicam Tablet 15 mg
2. Antiepilepsi - Anti Konvulsi
1. Fenobarbital Fenobarbital Injeksi 50 mg/ml-2 ml
3. Anti Bakteri
3.1. Beta Laktam
1. Cefadroxil Cefadroxil Kapsul 500 mg
Sirup kering 125 mg/5 ml
2. Cefotaxime Cefotaxime Injeksi 1.000 mg/vial
3. Ceftriaxon Ceftriaxon Injeksi 1.000 mg/vial
3.2. Antibakteri lain
3.2.1. 1. Oksitetrasiklin HCl Oksitetra Salep Mata 1%
Salep Kulit 3%
3.2.2. 1. Kloramfenikol Kloramfenikol 3% Tetes Telinga 3%
Injeksi 1.000 mg/ml
3.2.3. 1. Aminoglikosida
2. Gentamisin Gentamisin Salep Kulit 0.1%
Salep Mata 0.3%
Tetes Mata 0.3%
Injeksi 80 mg/ml
3. Kanamisin Kanamisin Injeksi 1.000 mg/vial
3.3. Anti Fungi
3.3.1. 1. Ketoconazol Ketoconazol Salep Kulit 2%
3.3.2. Antifungi Sistemik
1. Nistatin Nistatin Tablet Vagina 100.000 IU/g
3.4. Anti Virus
3.4.1. Anti Herpes
1. Acyclovir Acyclovir Salep Kulit 5%
 BENTUK DOSIS
NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK
SEDIAAN SEDIAAN
4. Anti Migren
4.1. Profilaksis
1. Flunarizine Flunarizine Tablet 10 mg

4.2. Serangan Akut

1. Betahistine meliat Betahistine meliat Tablet 6 mg
5. Obat Yang Mempengaruhi Darah
5.1. Obat Yang Mempengaruhi Koagulasi
1. Cabazocrome Adona-AC 17 Injeksi 25 mg/5 ml
Asam tranexamat Asam tranexamat Tablet 500 mg
Kalnex Injeksi 50 mg/ml
6. Anti Septik Dan Desinfektan
6.1. Anti Septik
1. Kalium permanganat Kalium permanganat Serbuk 5 gr
6.2. Disinfektan
1. Lisol, mengandung kresol tersabun
Lisol, mengandung Cairan 50%
50%
kresol tersabun 50 %
2. Etakridin laktat Etakridin laktat Cairan 1%
7. Obat dan Bahan Untuk Gigi
1. Bonding 5ml Cairan
3. Etching 2gram Gel/Cairan
4. Mummiying Pasta Pasta
5. Semen seng Fosfat serbuk dan Serbuk dan
cairan Cairan
7. Temporary restoratif Pasta
Serbuk dan
8. Temporary stopping fletcher
Cairan
8. Diuretik
1. Hidroklorotiazid Hidroklorotiazid Tablet 25 mg
9. Anti Diabetes
9.1. Antidiabetes oral
1. Glikazid Glikazid Tablet MR 30 mg
Tablet MR 80 mg
2. Glimepirid Glimepirid Tablet 3 mg
Tablet 4 mg
10. Kortikosteroid
1. Metilprednisolon Metilprednisolon Tablet 4 mg
11. Anti Hipertensi
1. Bisoprolol Bisoprolol Tablet 5 mg
12. Anti Hiperlipidemia
1. Fenofibrat Fenofibrat Kapsul 100 mg
Kapsul 300 mg
 BENTUK DOSIS
NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK
SEDIAAN SEDIAAN
13. Obat Topikal dan Kulit
13.1. Anti Bakteri, Kombinasi
Basitrasin 500
1. Anti bakteri kombinasi DOEN Basitrasin Salep
UI/g,
Polimiksin Polimiksin
10.000 UI/G
Plecenta
2. Plecenta extract povine,neomycin
Bioplacenton gel Gel extract 100
sulfate
mg
Neomycin
Sulfate 5 gr
13.2. Anti Inflamasi dan Anti Pruritik
1. Betametason Betametason Krim 1%
13.3. Kaustatik
Polikresulen ( Kondensasi
Albothyl Botol 36%
Metakresol )
Cerebral Activator dan Peripheral
14.
Vasodilator
1. Citicolin Citicolin Injeksi 250 mg/2 ml
2. Piracetam Piracetam Injeksi 3 gram/15 ml
Piracetam Kapsul 800 mg
15. Larutan Elektrolit, Nutrisi, dll
15.1. Oral
1. Kalium Aspartat Aspar-K Tablet 300 mg
15.2. Parenteral
1. Larutan mengandung Asam Amino Dextran 70 Lrt infus 500 ml
2. Larutan mengandung elektrolit
1. NaCl 0.9% Lrt infus 500 ml
2. Ringer Laktat Lrt infus 500 ml
3. D5 1/2 NS Lrt infus 500 ml
4. D5 1/4 NS Lrt infus 500 ml
5. KAEN 3B Lrt infus 500 ml
6. KAEN 4B Lrt infus 500 ml
15.3. Lain - lain
1. Air untuk irigasi Aquadest steril Lrt infus 1000 ml
2. Dextrose
a. Larutan infus 10% Dextrose 10% Lrt infus 10%
b. Larutan infus 40% Dextrose 20% Lrt infus 20%
16. Psikofarmaka
16.1 Anti Ansietas
1. Alprazolame Alprazolam Tablet 0.5 mg
16.2. Anti Depresi dan Antimania
1. Fluoxetin Fluoxetin Tablet 20 mg
2. Risperidone Risperidone Tablet 2 mg
 BENTUK DOSIS
NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK
SEDIAAN SEDIAAN
16.3. Anti Psikosis
1. Flufenazine Flufenazine Injeksi 25 mg/ml
2. Trifluoperazine 5mg Trifluoperazine Tablet 5 mg
3. Klozapin Klozapin Tablet 25 mg
17. Obat Untuk Saluran Cerna
17.1. Anti Ulkus
1. Ranitidin Ranitidin Injeksi 25 mg
2. Cimetidine Ulsikur Injeksi 100 mg/ml
Cimetidine Tablet 200 mg

17.2. Anti Emetik

1. Domperidone Domperidone Sirup 5 mg/5 ml
b. Ondancentron Ondancentron Injeksi 2 mg/ml
Tablet 4 mg
17.3. Anti Spasmodik
1. Metoklopramid Metolon 5mg/ml Injeksi 5 mg/ml
Hyosin
2. Tablet kombinasi Hyosin
Spasminal Tablet Buthylbromide
Butylbromida
10 mg
Metampiron
+ Metampiron
500 mg
3. Papaverine Papaverine Injeksi 40 mg/ml-1 ml
4. Hyosin Butylbromida Buscopan Injeksi 20 mg/ml
5. Ekstrak beladone Ekstrak beladone Tablet 10 mg
17.4. OBAT untuk DIARE
Loperamid Loperamid Tablet 2 mg
17.5. Lain-lain
Lactobacillus acidop hilus Lacto b Serbuk 1 gr
18. Obat Untuk Saluran Napas
18.1. Anti Asma
1. Terbutalin Molasma Tablet 2.5 mg
2. Ephedrin HCl Ephedrin HCl Tablet 25 mg
18.2. Mukolitik
1. Ambroxol Ambroxol Tablet 15 mg
Sirup 15 mg/ml
2. Succus Liq OBH Sirup
Gliseril Guaiacolat
3. Gliseril guaiacolat Tablet 100 mg
100mg
18.3. Nasal Decongestan Kombinasi
1. Pseudoefedrin Demakolin Tablet
2. Paresetamol Sirup
3. CTM Baby cought Sirup
4. Guafenesin Zenirex Sirup
5. Prometazine
6. Ipecacuanhae extractum
 BENTUK DOSIS
NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK
SEDIAAN SEDIAAN
19. Vitamin dan Mineral
1. Fulsurthiamin Alinamin F Tablet Salut 5 mg
Injeksi 10 ml
2. Ferro fumarat kombinasi Livron B Plex Tablet Salut
3. Vitamin neurotropik kombinasi Neurodex Tablet Salut
4. Vitamin neurotropik kombinasi Sohobion 5000 Injeksi
Neurobion 5000 Injeksi
100 mg/ml-1
5. Vitamin B1 Vitamin B1 Injeksi
ml
6. Vitamin B kompleks Vitamin B kompleks Tablet
7. Kombinasi vitamin B dan vitamin C Enervon C Tablet
8. Multivitamin Biolysin Sirup
Caviplex Tablet
II. BAHAN HABIS PAKAI FORMULARIUM KABUPATEN TRENGGALEK

NO. NAMA KETERANGAN

1 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml biji
2 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml biji
3 Alat Suntik Sekali Pakai 20 ml biji
4 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml biji
5 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml biji
6 Blood set biji
7 Canula oksigen anak biji
8 Canula oksigen dewasa biji
9 Cat gut/benang bedah no 2 dan 3 biji
10 Folley cateter no 16 biji
11 Folley cateter no 18 biji
12 Handscoon non steril pasang
13 Handscoon obgyn pasang
14 Hansaplast jumbo biji
15 Hypafix/Leukofix/Ultrafix etc rol
16 Infus set anak biji
17 Infus set dewasa biji
18 IV cath no. 18G biji
19 IV cath no. 20G biji
20 IV cath no. 22G biji
21 IV cath no. 24G biji
22 IV cath no. 26G biji
23 Kapas pembalut 250gr biji
24 Kasa kompres 40/40 rol
25 Kasa pembalut 2m x 80cm rol
26 Kasa pembalut hidrofil 4m x 15cm rol
27 Kasa pembalut hidrofil 4m x 3cm rol
28 Kasa steril 16x16 kotak
29 Kayu penyangga fraktur biji
30 Lomatulle/Sofratulle/Daryantulle biji
III. BAHAN LABORAT FORMULARIUM KABUPATEN TRENGGALEK

NO NAMA BAHAN KETERANGAN

1 Blood Lancet kotak
2 Blue tipe kotak
3 Cholesterol stik botol
4 Cover Glass kotak
5 Dempul/Malam Putih biji
6 Eter Alkohol botol
7 Gluco Stik botol
8 Golongan Darah botol
9 Jelly tube
10 Kamar Hitung biji
11 Larutan Asam Sulfosalisilat 20% botol
12 Larutan Benedict botol
13 Larutan EDTA botol
14 Larutan Eosin 2% botol
15 Larutan Etanol Asam botol
16 Larutan Giemsa Stain botol
17 Larutan HCl 0.1N botol
18 Larutan NaCl 0.9% 100ml botol
19 Larutan Rees Eker botol
20 Larutan Turk botol
21 Micro pipet 10 ul, 20ul,25ul, 50 ul, 100ul biji
22 Micro pipet 500 ul, 1000ul biji
23 Minyak Emersi botol
24 Natrium citrat botol
25 Obyek Glass kotak
26 Pipet Eritrosit biji
27 Pipet LED biji
28 Pipet Leukosit biji
29 Plano Test kotak
30 Pot Dahak pot
31 Pot Urine pot
32 Rak Pengecatan biji
NO NAMA BAHAN KETERANGAN
33 Rapid Tes Siphilis kotak
34 Reagen Drabkin botol
35 Reagen Fotometer kotak
36 Reagen Hematologi Analiser kotak
37 Reagen Zehl Neelsen botol
38 Tabung Centrifuge biji
39 Tabung Kapiler HCT biji
40 Tabung Khan biji
41 Tabung Reaksi biji
42 Tissu Lensa pak
43 Torniquet biji
44 Uric Acid Stik botol
45 Urine Stik 10P botol
46 Urine Strip 3P botol
47 Widal Test botol
48 Yellow tipe kotak
 BERITA ACARA

PENYUSUNAN FORMULARIUM OBAT,

BAHAN HABIS PAKAI FORMULARIUM,
DAN BAHAN LABORATORIUM KABUPATEN TRENGGALEK
NOMOR : 440/2768.b/406.024/2014

II
 BERITA ACARA
RAPAT TIM PENYUSUN FORMULARIUM OBAT, BAHAN HABIS PAKAI FORMULARIUM, DAN BAHAN
LABORATORIUM KABUPATEN TRENGGALEK
NOMOR : 440/2768.b/406.024/2014

Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Lima Bulan Juli Tahun Dua Ribu Empat
Belas, kami yang bertanda tangan dibawahini :

NO NAMA JABATAN
1 dr. SugitoTeguh Penanggungjawab
2 Rubianto,ST.M.M Ketua
3 AntristaYunaria,SSi,Apt. Sekretaris
4 drg.AndiekMuarifin Anggota
5 AshariSantoso Anggota
6 Wiwik Sri Utami Anggota
7 Endang Sri Wulandari Anggota
8 Natalia Trisnasari,SSi,Apt. Anggota
9 TinnaPujowati,S.Farm. Anggota
10 Drs.BambangPariketan,Apt. Anggota

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Trenggalek

Nomor :188.45/ 2747.b /406.024/2014 tanggal 22 Juli 2014 tentang Pembentukan Tim Penyusun
Formularium Kabupaten Trenggalek Tahun 2014 telah melaksanakan penyusunan Formularium
Kabupaten Tahun 2014 dengan dasar usulan kebutuhan obat ,bahan habis pakai dan bahan
laboratorium di Puskesmas. Adapun rincian Formularium Kabupaten Tahun 2014 sebagaimana
terlampir.
 Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinnya.

TIM PENYUSUN FORMULARIUM KABUPATEN TAHUN 2014.

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 dr. SugitoTeguh Penanggungjawab

2 Rubianto,ST.M.M Ketua

3 AntristaYunaria,SSi,Apt. Sekretaris

4 drg.AndiekMuarifin Anggota

5 AshariSantoso Anggota

6 Wiwik Sri Utami Anggota

7 Endang Sri Wulandari Anggota

8 Natalia Trisnasari,SSi,Apt. Anggota

9 TinnaPujowati,S.Farm. Anggota

10 Drs.BambangPariketan,Apt. Anggota
LAMPIRAN BERITA ACARA RAPAT TIM PENYUSUN FORMULARIUM OBAT, BAHAN HABIS PAKAI
FORMULARIUM, DAN BAHAN LABORATORIUM KABUPATEN TRENGGALEK
NOMOR : 440/2768.b/406.024/2014
TANGGAL : 25 JULI 2014

I. OBAT FORMULARIUM KABUPATEN TRENGGALEK

BENTUK DOSIS
NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK
SEDIAAN SEDIAAN
1. Analgesik, Anti Piretik, dan NSAID
1.1. Analgesik Non Narkotik
250 mg/ml-2
1. Metamizol Na Antalgin Injeksi
ml
Tablet 500 mg
Antrain Injeksi 1 gr/2 ml
2. Asetosal Asetosal Tablet 500 mg
3. Piroxicam 20 mg Piroxicam Tablet 20 mg
4. Tramadol 50 mg Tramadol Tablet 50 mg
Injeksi 50 mg/ml
5. Ketoprofen Kaltrofen Supositoria 100 mg
Ketoprofen Injeksi 100 mg/2 ml
6. Meloxicam Meloxicam Tablet 15 mg
2. Antiepilepsi - Anti Konvulsi
1. Fenobarbital Fenobarbital Injeksi 50 mg/ml-2 ml
3. Anti Bakteri
3.1. Beta Laktam
1. Cefadroxil Cefadroxil Kapsul 500 mg
Sirup kering 125 mg/5 ml
2. Cefotaxime Cefotaxime Injeksi 1.000 mg/vial
3. Ceftriaxon Ceftriaxon Injeksi 1.000 mg/vial
3.2. Antibakteri lain
3.2.1. 1. Oksitetrasiklin HCl Oksitetra Salep Mata 1%
Salep Kulit 3%
3.2.2. 1. Kloramfenikol Kloramfenikol 3% Tetes Telinga 3%
Injeksi 1.000 mg/ml
3.2.3. 1. Aminoglikosida
2. Gentamisin Gentamisin Salep Kulit 0.1%
Salep Mata 0.3%
Tetes Mata 0.3%
Injeksi 80 mg/ml
3. Kanamisin Kanamisin Injeksi 1.000 mg/vial
3.3. Anti Fungi
3.3.1. 1. Ketoconazol Ketoconazol Salep Kulit 2%
3.3.2. Antifungi Sistemik
1. Nistatin Nistatin Tablet Vagina 100.000 IU/g
 BENTUK DOSIS
NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK
SEDIAAN SEDIAAN
3.4. Anti Virus
3.4.1. Anti Herpes
1. Acyclovir Acyclovir Salep Kulit 5%
4. Anti Migren
4.1. Profilaksis
1. Flunarizine Flunarizine Tablet 10 mg

4.2. Serangan Akut

1. Betahistine meliat Betahistine meliat Tablet 6 mg
5. Obat Yang Mempengaruhi Darah
5.1. Obat Yang Mempengaruhi Koagulasi
1. Cabazocrome Adona-AC 17 Injeksi 25 mg/5 ml
Asam tranexamat Asam tranexamat Tablet 500 mg
Kalnex Injeksi 50 mg/ml
6. Anti Septik Dan Desinfektan
6.1. Anti Septik
1. Kalium permanganat Kalium permanganat Serbuk 5 gr
6.2. Disinfektan
1. Lisol, mengandung kresol tersabun
Lisol, mengandung Cairan 50%
50%
kresol tersabun 50 %
2. Etakridin laktat Etakridin laktat Cairan 1%
7. Obat dan Bahan Untuk Gigi
1. Bonding 5ml Cairan
3. Etching 2gram Gel/Cairan
4. Mummiying Pasta Pasta
5. Semen seng Fosfat serbuk dan Serbuk dan
cairan Cairan
7. Temporary restoratif Pasta
Serbuk dan
8. Temporary stopping fletcher
Cairan
8. Diuretik
1. Hidroklorotiazid Hidroklorotiazid Tablet 25 mg
9. Anti Diabetes
9.1. Antidiabetes oral
1. Glikazid Glikazid Tablet MR 30 mg
Tablet MR 80 mg
2. Glimepirid Glimepirid Tablet 3 mg
Tablet 4 mg
10. Kortikosteroid
1. Metilprednisolon Metilprednisolon Tablet 4 mg
11. Anti Hipertensi
1. Bisoprolol Bisoprolol Tablet 5 mg
 BENTUK DOSIS
NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK
SEDIAAN SEDIAAN
12. Anti Hiperlipidemia
1. Fenofibrat Fenofibrat Kapsul 100 mg
Kapsul 300 mg
13. Obat Topikal dan Kulit
13.1. Anti Bakteri, Kombinasi
Basitrasin 500
1. Anti bakteri kombinasi DOEN Basitrasin Salep
UI/g,
Polimiksin Polimiksin
10.000 UI/G
Plecenta
2. Plecenta extract povine,neomycin
Bioplacenton gel Gel extract 100
sulfate
mg
Neomycin
Sulfate 5 gr
13.2. Anti Inflamasi dan Anti Pruritik
1. Betametason Betametason Krim 1%
13.3. Kaustatik
Polikresulen ( Kondensasi
Albothyl Botol 36%
Metakresol )
Cerebral Activator dan Peripheral
14.
Vasodilator
1. Citicolin Citicolin Injeksi 250 mg/2 ml
2. Piracetam Piracetam Injeksi 3 gram/15 ml
Piracetam Kapsul 800 mg
15. Larutan Elektrolit, Nutrisi, dll
15.1. Oral
1. Kalium Aspartat Aspar-K Tablet 300 mg
15.2. Parenteral
1. Larutan mengandung Asam Amino Dextran 70 Lrt infus 500 ml
2. Larutan mengandung elektrolit
1. NaCl 0.9% Lrt infus 500 ml
2. Ringer Laktat Lrt infus 500 ml
3. D5 1/2 NS Lrt infus 500 ml
4. D5 1/4 NS Lrt infus 500 ml
5. KAEN 3B Lrt infus 500 ml
6. KAEN 4B Lrt infus 500 ml
15.3. Lain - lain
1. Air untuk irigasi Aquadest steril Lrt infus 1000 ml
2. Dextrose
a. Larutan infus 10% Dextrose 10% Lrt infus 10%
b. Larutan infus 40% Dextrose 20% Lrt infus 20%
16. Psikofarmaka
16.1 Anti Ansietas
Alprazolam
1. Alprazolame Tablet 0.5 mg
 BENTUK DOSIS
NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK
SEDIAAN SEDIAAN
16.2. Anti Depresi dan Antimania
1. Fluoxetin Fluoxetin Tablet 20 mg
2. Risperidone Risperidone Tablet 2 mg
16.3. Anti Psikosis
1. Flufenazine Flufenazine Injeksi 25 mg/ml
2. Trifluoperazine 5mg Trifluoperazine Tablet 5 mg
3. Klozapin Klozapin Tablet 25 mg
17. Obat Untuk Saluran Cerna
17.1. Anti Ulkus
1. Ranitidin Ranitidin Injeksi 25 mg
2. Cimetidine Ulsikur Injeksi 100 mg/ml
Cimetidine Tablet 200 mg

17.2. Anti Emetik

1. Domperidone Domperidone Sirup 5 mg/5 ml
b. Ondancentron Ondancentron Injeksi 2 mg/ml
Tablet 4 mg
17.3. Anti Spasmodik
1. Metoklopramid Metolon 5mg/ml Injeksi 5 mg/ml
Hyosin
2. Tablet kombinasi Hyosin
Spasminal Tablet Buthylbromide
Butylbromida
10 mg
Metampiron
+ Metampiron
500 mg
3. Papaverine Papaverine Injeksi 40 mg/ml-1 ml
4. Hyosin Butylbromida Buscopan Injeksi 20 mg/ml
5. Ekstrak beladone Ekstrak beladone Tablet 10 mg
17.4. OBAT untuk DIARE
Loperamid Loperamid Tablet 2 mg
17.5. Lain-lain
Lactobacillus acidop hilus Lacto b Serbuk 1 gr
18. Obat Untuk Saluran Napas
18.1. Anti Asma
1. Terbutalin Molasma Tablet 2.5 mg
2. Ephedrin HCl Ephedrin HCl Tablet 25 mg
18.2. Mukolitik
1. Ambroxol Ambroxol Tablet 15 mg
Sirup 15 mg/ml
2. Succus Liq OBH Sirup
Gliseril Guaiacolat
3. Gliseril guaiacolat Tablet 100 mg
100mg
18.3. Nasal Decongestan Kombinasi
1. Pseudoefedrin Demakolin Tablet
2. Paresetamol Sirup
3. CTM Baby cought Sirup
4. Guafenesin Zenirex Sirup
 BENTUK DOSIS
NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK
SEDIAAN SEDIAAN
5. Prometazine
6. Ipecacuanhae extractum
19. Vitamin dan Mineral
1. Fulsurthiamin Alinamin F Tablet Salut 5 mg
Injeksi 10 ml
2. Ferro fumarat kombinasi Livron B Plex Tablet Salut
3. Vitamin neurotropik kombinasi Neurodex Tablet Salut
4. Vitamin neurotropik kombinasi Sohobion 5000 Injeksi
Neurobion 5000 Injeksi
100 mg/ml-1
5. Vitamin B1 Vitamin B1 Injeksi
ml
6. Vitamin B kompleks Vitamin B kompleks Tablet
7. Kombinasi vitamin B dan vitamin C Enervon C Tablet
8. Multivitamin Biolysin Sirup
Caviplex Tablet
II. BAHAN HABIS PAKAI FORMULARIUM KABUPATEN TRENGGALEK

NO. NAMA KETERANGAN

1 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml biji
2 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml biji
3 Alat Suntik Sekali Pakai 20 ml biji
4 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml biji
5 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml biji
6 Blood set biji
7 Canula oksigen anak biji
8 Canula oksigen dewasa biji
9 Cat gut/benang bedah no 2 dan 3 biji
10 Folley cateter no 16 biji
11 Folley cateter no 18 biji
12 Handscoon non steril pasang
13 Handscoon obgyn pasang
14 Hansaplast jumbo biji
15 Hypafix/Leukofix/Ultrafix etc rol
16 Infus set anak biji
17 Infus set dewasa biji
18 IV cath no. 18G biji
19 IV cath no. 20G biji
20 IV cath no. 22G biji
21 IV cath no. 24G biji
22 IV cath no. 26G biji
23 Kapas pembalut 250gr biji
24 Kasa kompres 40/40 rol
25 Kasa pembalut 2m x 80cm rol
26 Kasa pembalut hidrofil 4m x 15cm rol
27 Kasa pembalut hidrofil 4m x 3cm rol
28 Kasa steril 16x16 kotak
29 Kayu penyangga fraktur biji
30 Lomatulle/Sofratulle/Daryantulle biji
III. BAHAN LABORAT FORMULARIUM KABUPATEN TRENGGALEK

NO NAMA BAHAN KETERANGAN

1 Blood Lancet kotak
2 Blue tipe kotak
3 Cholesterol stik botol
4 Cover Glass kotak
5 Dempul/Malam Putih biji
6 Eter Alkohol botol
7 Gluco Stik botol
8 Golongan Darah botol
9 Jelly tube
10 Kamar Hitung biji
11 Larutan Asam Sulfosalisilat 20% botol
12 Larutan Benedict botol
13 Larutan EDTA botol
14 Larutan Eosin 2% botol
15 Larutan Etanol Asam botol
16 Larutan Giemsa Stain botol
17 Larutan HCl 0.1N botol
18 Larutan NaCl 0.9% 100ml botol
19 Larutan Rees Eker botol
20 Larutan Turk botol
21 Micro pipet 10 ul, 20ul,25ul, 50 ul, 100ul biji
22 Micro pipet 500 ul, 1000ul biji
23 Minyak Emersi botol
24 Natrium citrate botol
25 Obyek Glass kotak
26 Pipet Eritrosit biji
27 Pipet LED biji
28 Pipet Leukosit biji
29 Plano Test kotak
30 Pot Dahak pot
31 Pot Urine pot
32 Rak Pengecatan biji
NO NAMA BAHAN KETERANGAN
33 Rapid Tes Siphilis kotak
34 Reagen Drabkin botol
35 Reagen Fotometer kotak
36 Reagen Hematologi Analiser kotak
37 Reagen Zehl Neelsen botol
38 Tabung Centrifuge biji
39 Tabung Kapiler HCT biji
40 Tabung Khan biji
41 Tabung Reaksi biji
42 Tissu Lensa pak
43 Torniquet biji
44 Uric Acid Stik botol
45 Urine Stik 10P botol
46 Urine Strip 3P botol
47 Widal Test botol
48 Yellow tipe kotak
 KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN TRENGGALEK

NOMOR :188.45/ 2747.b /406.024/2014

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN FORMULARIUM KABUPATEN

TAHUN 2014

III
PENUTUP

v
 PENUTUP

Formularium Kabupaten Trenggalek Tahun 2014 ini adalah edisi pertama, sehingga
masih banyak kekurangan-kekurangan, apa lagi dengan berjalannya waktu, tentu perlu adanya
penyesuaian.

Untuk itu Tim Formularium akan melakukan kajian setiap akhir tahun. Dan sangat
diharapkan kepada Puskesmas agar usulan-usulan terhadap perubahan jenis item obat tetap
dikirimkan kepada kami melalui Gudang Farmasi Kabupaten Trenggalek. Berdasarkan usulan
maupun kajian Tim, akan melakukan revisi setiap awal tahun, apakah suatu obat tetap
dicantumkan, dihilangkan, maupun ditambahkan item yang belum tercantum namun diperlukan.
Selamat menggunakan buku Formularium Kabupaten.

Trenggalek,25 Juli2014
Tim Penyusun,