BAB I

PENDAHULUAN

Kira-kira 80% penduduk seumur hidup pernah sekali merasakan nyeri

punggung bawah. Pada setiap saat lebih dari 10% penduduk menderita nyeri
pinggang. Insiden nyeri pinggang di beberapa negara berkembang lebih berkurang
15-20% dari total populasi, yang sebagian besar mrupakan nyeri punggung akut
maupun kronik, termasuk tipe benigna. Penelitian kelompok studi nyeri
PERDOSSI Mei 2002 menunjukan jumlah penderita nyeri pinggang sebesar 18,37
dari seluruh pasien nyeri.3

Insidens tertinggi dijumpai pada usia 45-60 tahun. Pada penderita dewasa
tua, nyeri punggung bawah mengganggu aktivitas sehari-hari pada 40% penderita,
dan menyebabkan gangguan tidur pada 20% penderita. Sebagian besar (75%)
penderita akan mencari pertolongan medis, dan 25% di antaranya perlu dirawat
inap untuk evaluasi lebih lanjut. Nyeri punggung bawah (NPB) pada hakekatnya
merupakan keluhan atau gejala dan bukan merupakan penyakit spesifik. Penyebab
NPB antara lain kelainan muskuloskeletal, system saraf, vaskuler, viseral, dan
psikogenik. Salah satu penyebab yang memerlukan tindak lanjut (baik diagnostik
maupun terapi spesifik) adalah hernia nukleus pulposus (HNP).2

Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah suatu penyakit, dimana bantalan

lunak diantara ruas-ruas tulang belakang (soft gel disc atau Nukleus Pulposus)
mengalami tekanan dan pecah, sehingga terjadi penyempitan dan terjepitnya urat-
urat saraf yang melalui tulang belakang kita. Saraf terjepit lainnya di sebabkan
oleh keluarnya nukleus pulposus dari diskus melalui robekan annulus fibrosus
keluar menekan medullas spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan saraf
spinalis sehingga menimbulkan rasa nyeri yang hebat.7

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

1.
Definisi

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah penyakit yang disebabkan
oleh trauma atau perubahan degeneratif yang menyerang massa
nukleus pada daerah vertebra L4-L5, L5-S1, atau C5-C6 yang
menimbulkan nyeri punggung bawah yang berat, kronik dan
berulang atau kambuh .5

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah herniasi atau penonjolan
keluar dari nukleus pulposus yang terjadi karena adanya degenerasi
atau trauma pada anulus fibrosus. 13

Dari beberapa pengertian diatas, penulis dapat menyimpulkan bahwa

yang dimaksud dengan Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah penyakit
yang disebabkan oleh proses degeneratif atau trauma yang ditandai dengan
menonjolnya nukleus pulposus dari diskus ke dalam anulus yang
menimbulkan kompresi saraf sehingga terjadi nyeri punggung bawah yang
berat, kronik dan berulang (kambuh).

2.
Anatomi
Medula spinalis merupakan jaringan saraf berbentuk kolum
vertical tang terbenteng dari dasar otak, keluar dari rongga kranium
melalui foramen occipital magnum, masuk kekanalis sampai setinggi
segmen lumbal-2. medulla spinalis terdiri dari 31 pasang saraf spinalis
(kiri dan kanan) yang terdiri atas :

2
 1. 8 pasang saraf cervical.

2. 15 pasang saraf thorakal.

3. 5 pasang saraf lumbal

4. 5 pasang saraf sacral

5. 1 pasang saraf cogsigeal.

Penampang melintang medulla spinalis memperlihatkan bagian

bagian yaitu substansia grisea (badan kelabu) dan substansia alba.
Substansia grisea mengelilingi kanalis centralis sehingga membentuk
kolumna dorsalis, kolumna lateralis dan kolumna ventralis. Kolumna ini
menyerupai tanduk yang disebut conv. Substansia alba mengandung saraf
myelin (akson).15

Kolumna vertebralis tersusun atas seperangkat sendi antar korpus

vertebra yang berdekatan, sendi antar arkus vertebra, sendi
kortovertebralis, dan sendi sakroiliaka. Ligamentum longitudinal dan
discus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra yang berdekatan.15

Diantara korpus vertebra mulai dari cervikalis kedua sampai

vertebra sakralis terdapat discus intervertebralis. Discus discus ini
membentuk sendi fobrokartilago yang lentur antara dua vertebra. Discus

3
 intervertebralis terdiri dari dua bagian pokok : nucleus pulposus di tengah
dan annulus fibrosus disekelilingnya. Discus dipisahkan dari tulang yang
diatas dan dibawanya oleh lempengan tulang rawan yang tipis.

Nucleus pulposus adalah bagian tengah discus yang bersifat

semigetalin, nucleus ini mengandung berkas-berkas kolagen, sel jaringan
penyambung dan sel-sel tulang rawan. Juga berperan penting dalam
pertukaran cairan antar discus dan pembuluh-pembuluh kapiler. 15

3.
Etiologi

Radiculopathy merujuk pada setiap penyakit yang mengenai pusat

syaraf tulang belakang. Herniated disk adalah salah satu penyebab
radiculopathy (sciatica). Kebanyakan hernia terjadi di bagian punggung
bawah (daerah lumbar) pada punggung. Lebih dari 80% piringan yang
hernia terjadi di punggung bagian bawah. Paling sering terjadi pada orang
berusia 30 sampai 50 tahun. diantara usia ini, pelindung tersebut melemah.

4
 Bagian dalam, yang dibawah tekanan tinggi, bisa menekan melalui sebuah
sobekan atau bintik yang melemahkan pada penutup dan menonjol keluar.
Setelah usia 50 tahun, bagian dalam piringan tersebut mulai mengeras,
membuat hernia sedikit mungkin. Sebuah piringan bisa sobek secara tiba-
tiba, luka trauma atau luka berulang. Obesitas ataupun mengangkat benda
berat, terutama mengangkat beban dengan posisi yang tidak semestinya
dapat meningkatkan resiko tersebut.12

Lumbar disk herniation terjadi 15 kali lebih sering dibandingkan cervical

disk herniation, dan ini adalah salah satu penyebab yang paling umum
pada nyeri punggung belakang. Cervical disk mengenai 8% setiap kali
dan upper-to-mid-back disk (thoracic) hanya 1-2 % setiap kali.12

4.
Faktor Risiko
Faktor risiko yang tidak dapat dirubah
1. Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi
2. Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita
3. Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya

Faktor risiko yang dapat dirubah

1.
Pekerjaan dan aktivitas : duduk yang terlalu lama, mengangkat
atau menarik barang-barang berta, sering membungkuk atau
gerakan memutar pada punggung, latihan fisik yang berat, paparan
pada vibrasi yang konstan seperti supir.
2.
Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak
berlatih, latihan yang berat dalam jangka waktu yang lama.

5
 3.
Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu
kemampuan diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari
dalam darah.
4.
Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut
dapat menyebabkan strain pada punggung bawah.
5.
Batuk lama dan berulang.12
5.
Klasifikasi
Hernia Lumbosacralis
Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh
kejadian luka posisi fleksi, tapi perbandingan yang sesungguhnya
pada pasien non trauma adalah kejadian yang berulang. Proses
penyusutan nukleus pulposus pada ligamentum longitudinal
posterior dan annulus fibrosus dapat diam di tempat atau
ditunjukkan/dimanifestasikan dengan ringan, penyakit lumbal yang
sering kambuh.

Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa dapat menyebabkan nucleus

pulposus prolaps, mendorong ujungnya/jumbainya dan
melemahkan anulus posterior. Pada kasus berat penyakit sendi,
nucleus menonjol keluar sampai anulus atau menjadi extruded
dan melintang sebagai potongan bebas pada canalis vertebralis.
Lebih sering, fragmen dari nucleus pulposus menonjol sampai pada
celah anulus, biasanya pada satu sisi atau lainnya (kadang-kadang
ditengah), dimana mereka mengenai menimpa sebuah serabut atau
beberapa serabut syaraf. Tonjolan yang besar dapat menekan
serabut-serabut saraf melawan apophysis artikuler.1

Hernia Servikalis

6
 Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis.
Penggerakan kolumma vertebralis servikal menjadi terbatas,
sedang kurvatural yang normal menghilang. Otot-otot leher
spastik, kaku kuduk, refleks biseps yang menurun atau menghilang
Hernia ini melibatkan sendi antara tulang belakang dari C5 dan C6
dan diikuti C4 dan C5 atau C6 dan C7. Hernia ini menonjol keluar
posterolateral mengakibatkan tekanan pada pangkal syaraf. Hal ini
menghasilkan nyeri radikal yang mana selalu diawali gejala-gejala
dan mengacu pada kerusakan kulit.5

Hernia Thorakalis
Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah
hernia. Gejala-gejalannya terdiri dari nyeri radikal pada tingkat lesi
yang parastesis. Hernia dapat menyebabkan melemahnya anggota
tubuh bagian bawah, membuat kejang paraparese kadang-kadang
serangannya mendadak dengan paraparese.

Penonjolan pada sendi intervertebral toracal masih jarang terjadi

(menurut love dan schorm 0,5 % dari semua operasi menunjukkan
penonjolan sendi). Pada empat thoracal paling bawah atau tempat
yang paling sering mengalami trauma jatuh dengan posisi tumit
atau bokong adalah faktor penyebab yang paling utama.

6.
Patomekanisme
Proses Degenaratif
Diskus intervertebralis tersusun atas jaringan fibrokartilago yang
berfungsi sebagai shock absorber, menyebarkan gaya pada kolumna
vertebralis dan juga memungkinkan gerakan antar vertebra. Kandungan air

7
diskus berkurang dengan bertambahnya usia (dari 90% pada bayi sampai
menjadi 70% pada orang usia lanjut). Selain itu serabut-serabut menjadi
kasar dan mengalami hialinisasi yang ikut membantu terjadinya perubahan
ke arah herniasi nukleus pulposus melalui anulus dan menekan radiks saraf
spinal. Pada umumnya hernia paling mungkin terjadi pada bagian kolumna
vertebralis dimana terjadi peralihan dari segmen yang lebih mobil ke yang
kurang mobil (perbatasan lumbosakral dan servikotolarak).11

Proses Traumatik
Dimulainya degenerasi diskus mempengaruhi mekanika sendi
intervertebral, yang dapat menyebabkan degenerasi lebih jauh. Selain
degenerasi, gerakan repetitive, seperti fleksi, ekstensi, lateral fleksi, rotasi,
dan mengangkat beban dapat memberi tekanan abnormal pada nukleus.
Jika tekanan ini cukup besar sampai bisa melukai annulus, nucleus
pulposus ini berujung pada herniasi. Trauma akut dapat pula menyebabkan
herniasi, seperti mengangkat benda dengan cara yang salah dan jatuh.11

Hernia Nukleus Pulposus terbagi dalam 4 grade berdasarkan keadaan

herniasinya, dimana ekstrusi dan sequestrasi merupakan hernia yang
sesungguhnya, yaitu:
1. Protrusi diskus intervertebralis : nukleus terlihat menonjol ke satu arah
tanpa kerusakan annulus fibrosus.

2. Prolaps diskus intervertebral : nukleus berpindah, tetapi masih dalam

lingkaran anulus fibrosus.

3. Extrusi diskus intervertebral : nukleus keluar dan anulus fibrosus dan

berada di bawah ligamentum, longitudinalis posterior.
4. Sequestrasi diskus intervertebral : nukleus telah menembus
ligamentum longitudinalis posterior

8
 Nukleus pulposus yang mengalami herniasi ini dapat menekan nervus di
dalam medulla spinalis jika menembus dinding diskus (annulus fibrosus);
hal ini dapat menyebabkan nyeri, rasa tebal, rasa keram, atau kelemahan.
Rasa nyeri dari herniasi ini dapat berupa nyeri mekanik, yang berasal dari
diskus dan ligamen; inflamasi, nyeri yang berasal dari nucleus pulposus
yang ekstrusi menembus annulus dan kontak dengan suplai darah; dan
nyeri neurogenik, yang berasal dari penekanan pada nervus.11

7.
Manifestasi Klinis

Gejala utama yang muncul adalah rasa nyeri di punggung bawah disertai
otot-otot sekitar lesi dan nyeri tekan. Hal ini desebabkan oleh spasme otot-
otot tersebut dan spasme menyebabkan penekanan pada saraf, neuron saraf
menjadi terjepit lalu timbul reaksi zat kimia/bioaktif (serotonin , bradikinin
dan prostaglandin). Zat-zat tersebut merupakan reseptor nyeri sehingga
timbul rasa nyeri pada diri pasien.15

9
Dimana nyeri tersebut terjadi tergantung dimana piringan tersebut
mengalami herniasi dan dimana pusat syaraf tulang punggung terkena.
Nyeri tersebut terasa sepanjang lintasan syaraf yang tertekan oleh piringan
yang turun berok. Misal, piring hernia umumya menyebabkan sciatica.
Nyeri tersebut bervariasi dari ringan sampai melumpuhkan, dan gerakan
memperhebat nyeri tersebut. kaku dan kelemahan otot bisa juga terjadi.
Jika tekanan pada pusat syaraf besar, kaki kemungkinan lumpuh. Jika
cauda equina (berkas syaraf melebar dari bagian bawah tali tersebut)
terkena, pengendalian kantung kemih dan isi perut bisa hilang. Jika gejala-
gejala serius ini terjadi, perawatan medis diperlukan dengan segera.17

Pusat syaraf (syaraf besar yang bercabang keluar dari tali tulang belakang)
bisa menjadi tertekan mengakibatkan gejala-gejala neurological, seperti
perubahan sensor atau gerak.17

Manifestasi klinis HNP tergantung dari radiks saraf yang lesi. Gejala klinis
yang paling sering adalah iskhialgia (nyeri radikuler sepanjang perjalanan
nervus iskhiadikus). Nyeri biasanya bersifat tajam seperti terbakar dan
berdenyut menjalar sampai di bawah lutut. Bila saraf sensorik yang besar
(A beta) terkena akan timbul gejala kesemutan atau rasa tebal sesuai
dengan dermatomnya. Pada kasus berat dapat terjadi kelemahan otot dan
hilangnya refleks tendon patela (KPR) dan Achills (APR). Bila mengenai
konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan miksi, defekasi dan fungsi
seksual.16

Sindrom kauda equina dimana terjadi saddle anasthesia sehingga

menyebabkan nyeri kaki bilateral, hilangnya sensasi perianal (anus),
paralisis kandung kemih, dan kelemahan sfingter ani. Sakit pinggang yang
diderita pun akan semakin parah jika duduk, membungkuk, mengangkat

10
beban, batuk, meregangkan badan, dan bergerak. Istirahat dan penggunaan
analgetik akan menghilangkan sakit yang diderita.17

7.1 Hernia Lumbosakralis

Gejala pertama biasanya low back pain yang mula-mula

berlangsung dan periodik kemudian menjadi konstan. Rasa nyeri di
provokasi oleh posisi badan tertentu, ketegangan hawa dingin dan
lembab, pinggang terfikasi sehingga kadang-kadang terdapat
skoliosis. Gejala patognomonik adalah nyeri lokal pada tekanan
atau ketokan yang terbatas antara 2 prosesus spinosus dan disertai
nyeri menjalar kedalam gluteus dan tungkai. Low back pain ini
disertai rasa nyeri yang menjalar ke daerah iskhias sebelah tungkai
(nyeri radikuler) dan secara refleks mengambil sikap tertentu untuk
mengatasi nyeri tersebut, sering dalam bentuk skilosis lumbal.8

Syndrom Perkembangan lengkap syndrom sendi intervertebral

lumbalis yang prolaps terdiri :4

Kekakuan/ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang.

Nyeri radiasi pada paha, betis dan kaki
Kombinasi paresthesiasi, lemah, dan kelemahan refleks.

Nyeri radikuler dibuktikan dengan cara sebagai berikut :

Cara Kamp. Hiperekstensi pinggang kemudian punggung

diputar kejurusan tungkai yang sakit, pada tungkai ini
timbul nyeri.
Tess Naffziger. Penekanan pada vena jugularis bilateral.
Tes Lasegue. Tes Crossed Laseque yang positif dan Tes
Gowers dan Bragard yang positif.

11
 Gejala-gejala radikuler lokasisasinya biasanya di bagian ventral
tungkai atas dan bawah. Refleks lutut sering rendah, kadang-
kadang terjadi paresis dari muskulus ekstensor kuadriseps dan
muskulus ekstensor ibu jari.4

7.2 Hernia servicalis

Parasthesis dan rasa sakit ditemukan di daerah extremitas
(sevikobrachialis)

Atrofi di daerah biceps dan triceps

Refleks biceps yang menurun atau menghilang

Otot-otot leher spastik dan kaku kuduk.5

7.3 Hernia thorakalis

Nyeri radikal

Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dapat

menyebabkan kejang paraparesis

Serangannya kadang-kadang mendadak dengan paraplegia

8.
Diagnostik

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamesis, pemeriksaan klinis

umum pasien ,pemeriksaan neurologis dan pemeriksaan penunjang.
Adanya riwayat mengangkat beban yang berat dan berulang, timbulnya
low back pain. Gambaran klinisnya berdasarkan lokasi terjadinya herniasi.

12
Diagnostik pada hernia intervertebral, kebocoran lumbal dapat ditemukan
secepat mungkin. Pada kasus yang lain, pasien menunjukan perkembangan
cepat dengan penanganan konservatif dan ketika tanda- tanda menghilang.
Myelografi merupakan penilaian yang baik dalam menentukan suatu
lokalisasi yang akurat.13

1. Anamnesis

Dalam anamnesis perlu ditanyakan kapan dan bagaimana mulai

timbulya, lokali nyeri, sifat nyeri , kualitas nyeri, apakah nyeri
yang diderita diawali kegiatan fisik, faktor yang memperberat
atau memperingan, ada riwayat trauma sebelumnya dan apakah
ada keluarga penderita penyakit yang sama . adakah riwayat
mengangkat beban yang berat dan berulangkali, timbulnya low
back pain. Gambaran klinisnya berdasarkan lokasi terjadinya
herniasi .16

2. Pemeriksaan fisik
Inspeksi :
Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita :

Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah

Fleksi ke depan (forward flexion ) secara khas akan
menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada HNP, karena adanya
ketegangan pada saraf yang terinflamasi di atas suatu diskus
protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal
tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen
yang tertekan di sebelahnya .10

Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh
membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke
depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang menyebabkan nyeri

13
 pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada
sisi yang sama.9

Palpasi :

Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya

kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya
(psychological overlay ). Kadang-kadang bisa ditentukan letak
segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan
intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan kenan ke kiri
prosesus spinosus sambil melihat respons pasien. Penekanan
dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk
mencari adanya fraktur pada vertebra.11

Pemerikasaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan

neurologis.

Pemeriksaan patella terutama menujukkan adanya gangguan dari

radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan
dari S1

Harus dicari pula reflek patologis seperti babinsiki, terutama bila

ada hiperfleksia yang menunjukan adanya suatu gangguan Upper
motor nueron (UMN ). Dari pemeriksaan refleks ini dapat
membedakan akan kelainan yang berupa UMN atu LMN .12

Pemeriksaan motoris :

Harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua

sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan

14
 mungkin dengan memperhatikan miotom yang
mempersafarinya.12

Pemeriksaan sensorik :

Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena

membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi
tetap penting arti diagnostiknya dalam membantu menentukan
lokalisasi lesi HNP sesuai dematom yang terkena. Ganguan
sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi
dibanding motoris.12

3. Pemeriksaan penunjang :

Rontgen Spinal : Memperlihatkan perubahan degeneratif
pada tulang belakang dan ruang invertebratalis dan dapat
digunakan untuk mengesampingkan kecurigaan patologis
lain seperti tumor atau osteomielitis.13

MRI : untuk melokalisasi protrusi diskus kecil sekalipun
terutama untuk penyakit spinal lumbal, serta menunjukkan
adanya perubahan tulang dan jaringan lunak yang dapat
memperkuat bukti adanya discus.13

CT Scan dan Mielogram jika gejala klinis dan patologiknya
tidak terlihat pada MRI. Mielogram menentukan lokasi dan
ukuran herniasi secara spesifik.13

Elektromiografi (EMG) : untuk melokalisasi radiks saraf
spinal khusus / melihat adanya polineuropati. Pemeriksaan
ini dapat melokolisasi lesi pada tingkat akar saraf spinal
utama yang terkena.13

Venogram epidura : dilakukan pada kasus dimana
keakuratan dari miogram terbatas.13

15

Pungsi lumbal : mengesampingkan kondisi yang
berhubungan, infeksi, adanya darah.13

Pemeriksaan urine : menyingkirkan kelainan pada saluran
kencing.13

LED : menyingkirkan adanya diagnosa banding tumor
ganas, infeksi, dan penyakit Reumatik.13
9.
Diagnosis Banding
Neoplasma
Spondilitis TB
Osteoporosis

10.
Penatalaksanaan

Setelah sekitar 2 minggu, kebanyakan orang sembuh tanpa

pengobatan apapun. Memberikan kompres dingin (seperti ice pack) untuk
nyeri yang akut dan panas (seperti heating pad) untuk nyeri yang kronik.
Dapat pula menggunakan analgesik OTC bisa membantu meringankan
nyeri tersebut. kadangkala operasi untuk mengangkat bagian atau seluruh
piringan dan bagian tulang belakang diperlukan. Pada 10 % sampai 20%
orang yang mengalami operasi untuk sciatica disebabkan piringan hernia,
piringan lain pecah. 10

Penatalaksanaan pada klien dengan Hernia Nukleus Pulposus (HNP)

adalah :

Penatalaksanaan medis

1.
Pemberian obat-obatan seperti analgetik, sedatif (untuk mengontrol
kecemasan yang sering ditimbulkan oleh penyakit diskus vertebra
servikal), relaksan otot, anti inlamasi atau kortikosteroid untuk
mengatasi proses inflamasi yang biasanya terjadi pada jaringan

16
 penyokong dan radiks saraf yang terkena, antibiotik diberikan pasca
operasi untuk mengurangi resiko infeksi pada insisi pembedahan .14
2.
Prosedur pembedahan.
a.
Laminektomi, adalah eksisi pembedahan untuk mengangkat
lamina dan memungkinkan ahli bedah spinalis,
mengidentifikasi dan mengangkat patologi dan menghilangkan
kompresi medulla dan radiks, laminektomi juga berarti eksisi
vertebra posterior dan umumnya dilakukan untuk
menghilangkan tekanan atau nyeri akibat HNP.
b.
Disektomi, adalah mengangkat fragmen herniasi atau keluar
dari diskus intervertebral.
c.
Laminotomi, adalah pembagian lamina vertebra.
d.
Disektomi dengan peleburan- graft tulang (dari krista iliaka
atau bank tulang) yang digunakan untuk menyatukan dengan
prosesus spinosus vertebra ; tujuan peleburan spinal adalah
untuk menjembatani diskus defektif untuk menstabilkan tulang
belakang dan mengurangi angka kekambuhan.
e.
Traksi lumbal yang bersifat intermitten.
f.
Interbody Fusion (IF) merupakan penanaman rangka Titanium
yang berguna untuk mempertahankan dan mengembalikan
tulang ke posisi semula.14

3. Fisioterapi

a. Immobilisasi
Immobilisasi dengan menggunakan traksi dan brace. Hal ini
dilakukan agar tidak terjadi pergerakan vertebra yang akan
memperparah HNP.
b. Traksi
Traksi servikal yang disertai dengan penyanggah kepala yang
dikaitkan pada katrol dan beban. Hal ini dilakukan untuk
menjaga kestabilan vertebra servikalis.

17
 c. Meredakan Nyeri
Kompres hangat dapat dilakukan untuk mengurangi nyeri.
Kompres hangat menimbulkan vasodilatasi sehingga tidak
terjadi kekakuan pada daerah vertebra.16

Penatalaksanaan Keperawatan

a.
Tirah baring (biasanya 2 minggu) pada alas yang keras atau datar.
b.
Imobilisasi dengan menggunakan kolar servikal, traksi servikal,
brace atau korset.
c.
Kompres lembab panas (untuk 10 sampai 20 menit diberikan pada
daerah belakang leher beberapa kali sehari untuk meningkatkan
aliran darah ke otak dan menolong relaksasi otot bagi klien yang
mengalami spasme otot).
d.
Anjurkan mempergunakan posisi yang benar dan disiplin terhadap
gerakan punggung yaitu membungkuk dan mengangkat barang.
Teknik yang benar adalah menjaga agar tulang belakang tetap
tegak, menekuk lutut dan menjaga berat badan tetap dekat dengan
tubuh untuk menggunakan otot-otot tungkai yang kuat dan
menghindari pemakaian otot-otot punggung.
e.
Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam untuk mengurangi nyeri
f.
Perawatan luka pada klien pasca operasi untuk mengurangi risiko
infeksi.14

Diit

Klien dengan HNP dianjurkan untuk makan makanan yang banyak

mengandung serat untuk mencegah konstipasi yang dapat memperberat
rasa nyeri.

11.
Komplikasi

1. Kelumpuhan pada ekstremitas bawah

18
 2. Cedera medula spinalis

3. Radiklitis (iritasi akar saraf)

4. Parestese

5. Disfungsi seksual

6. Hilangnya fungsi pengosongan VU dan sisa pencernaan.

12.
Prognosa

Umumnya prognosa baik dengan pengobatan yang konservatif.

Presentasi rekurensi dari keadaan ini sangat kecil. Tetapi kadang-kadang
pada sebagian orang memerlukan waktu beberapa bulan sampai beberapa
tahun untuk memulai lagi aktivitasnya tanpa disertai rasa nyeri dan tegang
pada tulang belakang. Keadaan tertentu (misalnya dalam bekerja) yang
mengharuskan pengangkatan suatu benda maka sebaiknya dilakukan
modifikasi untuk menghindari rekurensi nyeri pada tulang belakang.7

BAB III

STATUS PASIEN

1. Identitas Pasien

Nama : Ny. Hasanah

Jenis Kelamin : Perempuan

19
 Umur : 53 tahun

Status Marital : Sudah Menikah

Suku : Jawa

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Alamat : Krajan 004/002 sumberglagah, Pasuruan

No.RM : 00-30-96-78

Tgl MRS : 05-10-2016

2. Anamnesa

Keluhan Utama

Pasien datang dengan keluhan nyeri punggung bawah

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dibawa ke poli RSUD Bangil dengan keluhan nyeri punggung

bawah menjalar sampai kaki kanan ke samping kanan-kiri sejak tadi pagi ,
perjalanan penyakit progresif dengan nyeri menjalar sampai kaki hingga
sulit berjalan. nyeri bertambah berat jika berjalan, pasien seorang petani
dan sering mengangkat benda berat dan 2 tahun yang lalu pasien
mengatakan pernah jatuh dari jembatan dalam posisi duduk . Saat ini
untuk berjalan dan duduk terasa nyeri, BAK (+) BAB (+) Baru pertama
kali seperti ini

20
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit Hipertensi (+)

Riwayat penyakit Diabetes Melitus (-)

Riwayat penyakit Stroke (-)

Riwayat penyakit kolesterol disangkal (-)

Riwayat penyakit Epilepsi (-)

Riwayat Pengobatan

Jika tungkai terasa nyeri pasien minum jamu pegel linu

Riwayat Alergi

Tidak ada riwayat alergi obat/makanan

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang sakit seperti ini

Riwayat penyakit Hipertensi (-)

Riwayat penyakit Diabetes Melitus suami pasien (-)

Riwayat penyakit kolesterol Suami Pasien (-)

21
 Riwayat penyakit Stroke (-)

Riwayat penyakit Epilepsi (-)

Riwayat Psikososial :

Merokok (-)

Alkohol (-)

Jamu-jamuan (+)

Makanan berlemak (-)

Kopi (-)

Mengangkat benda berat (+)

3.
Pemeriksaan Fisik

Status Interna Singkat

Keadaan Umum

Kesadaran : Kompos mentis

GCS : 456

Tensi : 170/90 mmHg

Nadi : 80x/menit

22
Suhu : 36,5C axilar

RR : 20 x/menit

TB : - cm

BB : - kg

Kepala :

Bentuk : Bulat

Mata : DBN

Sklera : Ikterus (-/-)

Konjunctiva : Anemis (-/-)

Telinga/Hidung : Dyspneu (-)

Mulut : Sianosis (-)

Leher

Bendungan vena : Tidak didapatkan peningkatan

Deviasi Trakea :-

Nyeri Telan :-

Thoraks-abdomen : ves/ves rh:-/- wh:-/-

Ekstremitas

23
Superior : Akral hangat +/+

+/+

Oedem -/-

-/ -

Inferior : Sianosis (-), Atrofi (-)

-/-

-/-

Status Psikiatri Singkat

Emosi dan afek : DBN

Proses berfikir : DBN

Kecerdasan : DBN

Pencerapan : DBN

Kemauan : DBN

Psikomotor : DBN

Ingatan : DBN

Status Neurologik

Keadaan umum

24
Kesadaran

Kwalitatif : kompos mentis

Kwantitatif : 15 (4/5/6)

Pembicaraan

Disartria :-

Monoton :-

Scanning :-

Afasia :

Motorik :-

Sensorik :-

Amnestik/anomik :-

Kepala

Asimetris :-

Sikap paksa :-

Tortikolis :-

Muka

Mask :-

Myopatik :-

Full Moon :-

25
Pemeriksaan Khusus

1. Rangsangan Selaput Otak

Kaku kuduk :-

Kernig :-

Brudzinski I :-

Brudzinski II :-

Brudzinski III :-

Brudzinski IV :-

Tes provokasi :

Laseque Test :+

2. Saraf Otak

N. Cranialis : DBN

3. Motorik 5555 5555 Sensorik ++ ++

3333 5555 + ++

4. Refleks Fisiologis

BPR : 2+/2+ KPR : +/2+

TPR : 2+/2+ APR : +/2+

26
 Kanan Kiri

Ekstremitas atas
Postur tubuh Baik Baik
Kekuatan otot 5555 5555
Tonus otot
Normal Normal
Gerak involunter
Rigiditas (-) (-)
(-) (-)

Ekstremitas bawah
Postur tubuh Baik Baik
Kekuatan otot 3333 5555
Atrofi otot
normal normal
Tonus otot
Gerak involunter menurun Normal
(-) (-)

5. Refleks Patologis

Babinsky : -/-

Chaddock : -/-

Oppenheim : -/-

Gordon : -/-

Gonda : -/-

27
 Schaffer : -/-

Stransky : -/-

Mendel bechtrew : -/-

Rosolimo : -/-

Hoffman : -/-

Tromner : -/-

6.
Columna vertebralis

Kelainan lokal

Skoliosis : (+) kesan

Khyposis : (-)

Khyposkoliosis : (-)

Nyeri tekan/ketok lokal : (-)

7.
Sistem Vegetatif

Miksi : DBN

Defekasi : DBN

Sekresi keringat : DBN

Pemeriksaan penunjang

28
Laboratorium:

Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah
(LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.

Darah lengkap

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Leukosit 18,94 3,70-10,1

Eritrosit (RBC) 3,710 4,2-11,0

Hemoglobin (HGB) 10,60 12,0-16,0

Hematokrit (HCT) 30,50 38-47

MCV 82,80 81,1-96,0

MCH 28,40 27,0-31,2

MCHC 34,60 31,8-35,4

RDW 14,80 11,5-14,5

PLT 271 155-366

MPV 7,0 6,9-10,6

Bun 28 7,8-20,23

Kreatin 1,336 0,6-1,0

GDA 123 < 200

29
 Pemeriksaan Radiologis :
Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-
kadang dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis,
perubahan degeneratif, dan tumor spinal. Penyempitan ruangan
intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang
tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral.

CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level
neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.

MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan
menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli
bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus
mana yang paling terkena.

MRI sangat berguna bila:

- vertebra dan level neurologis belum jelas
- kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal
atau jaringan lunak
- untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus
post operasi
- kecurigaan karena infeksi atau neoplasma

Mielografi atau CT mielografi dan/atau MRI adalah alat diagnostik

yang sangat berharga pada diagnosis NPB dan diperlukan oleh ahli bedah
saraf/ortopedi untuk menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan

30
adakah adanya sekwester diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu
tumor.

Diagnosis

Diagnosa Klinis : akut progresif radikuler pain L4-S1

Diagnosa Topis : radiks L4-S1

Diagnosa Etiologi : degeneratif proses et causa suspect HNP

Differential diagnosis

Neoplasma

Spondilitis TB

Osteoporosis

Terapi

Non-medikamentosa

KIE : jangan angkat beban berat-berat

Fisioterapi : massase

Medikamentosa :

Terapi saat MRS

31
 Asering 2 fl/hari

Ketorolac 3x1

Ranitidin 2x50 mg

Santagesik 3x1gram

Per Oral

Diazepam 2mg 2x1

Amitriptilin 25 2x1/2

Prognosis

Fase akut terjadi dalam 2 minggu

90% pasien sembuh dalam 2 bulan

10% pasien menjadi kronik dan membutuhkan dukungan psikiatrik dan

rehabilitasi vokasional

32
 BAB IV

PEMBAHASAN

Berdasarkan dari hasil anamnesa pasien mengeluh nyeri punggung

bawah menjalar sampai kaki kanan ke samping kanan-kiri sejak tadi pagi ,
perjalanan penyakit progresif dengan nyeri menjalar sampai kaki hingga
sulit berjalan. nyeri bertambah berat jika berjalan, pasien seorang petani
dan sering mengangkat benda berat dan 2 tahun yang lalu pasien
mengatakan pernah jatuh dari jembatan dalam posisi duduk . Saat ini
untuk berjalan dan duduk terasa sakit. jadi dari anamesa pasien di curigai
HNP, spondilitis TB , spondilolisis lumbalis dan neoplasma,. Untuk

33
menegakan diagnosa tersebut maka membutuh kan pemeriksaan fisik dan
penunjang .

Pemeriksaan fisik pada spondilitis TB :

a. Inspeksi Pada klien dengan spondilitis tuberkulosa kelihatan lemah,

pucat, dan pada tulang belakang terlihat bentukkiposis.

b. Palpasi Sesuai dengan yang terlihat pada inspeksi, keadaan tulang

belakang terdapat adanya gibbus pada area tulangyang mengalami infeksi.

c. Perkusi Pada tulang belakang yang mengalami infeksi terdapat nyeri

ketok.

d. Auskultasi Pada pemeriksaan auskultasi, keadaan paru tidak ditemukan

kelainan.

Pemeriksaan penunjang :

1. Pemeriksaan laboratorium.

Pemeriksaan darah lengkap didapatkan leukositosis dan LED meningkat.

2. Pemeriksaan radiologi.

a. Foto toraks atau X-ray untuk melihat adanya tuberculosis pada paru.
Abses dingin tampak sebagai suatu bayangan yang berbentuk spindle.

b. Foto polos vertebra ditemukan osteoporosis, osteolitik, destruksi korpus

vertebra, penyempitan diskusintervertebralis, dan mungkin ditemukan
adanya massa abses paravertebral.

c. CT scan memberi gambaran tulang secara lebih detail dari lesiirreguler,

skelerosis, kolaps diskus, dan gangguan sirkumferensi tulang.

d. MRI mengevaluasi infeksi diskus intervertebralis dan osteomielitis

tulang belakang serta menunjukkan adanyapenekanan saraf .16

Untuk spondylosis daerah lumbal memberikan gambaran klinis sebagai

berikut:

34
Pemeriksaan fisik :

a. Onset, biasanya awal nyeri dirasakan tidak ada apa-apa dan tidak
menjadi suatu masalah sampai beberapa bulan. Nyeri akut biasanya
ditimbulkan dari aktivitas tidak sesuai.

b. Nyeri, biasanya nyeri terasa disepanjang sacrum dan sacroiliac joint.

Dan mungkin menjalar ke bawah (gluteus) dan aspek lateral dari satu atau
kedua hip. Pusat nyeri berasal dari tingkat L4, L5, S1.

c. Referred pain:

1) Nyeri mungkin saja menjalar ke arah tungkai karena adanya iritasi

pada akar persarafan. Ini cenderung pada area dermatomnya

2) Paha (L1)

3) Sisi anterior tungkai (L2)

4) Sisi anterior dari tungkai knee (L3)

5) Sisi medial kaki dan big toe (L4)

6) Sisi lateral kaki dan tiga jari kaki bagian medial (L5)

7) Jari kaki kecil, sisi lateral kaki dan sisi lateral bagian posterior kaki
(S1)

8) Tumit, sisi medial bagian posterior kaki (S2)

d. Parasthesia, biasanya mengikuti daerah dermatom dan terasa terjepit

dan tertusuk, suatu sensasi kesemutan atau rasa kebas (mati rasa).

e. Spasme otot, biasanya ada peningkatan tonus erector spinae dan m.

quadratus lumborum. Seringkali terdapat tonus yang berbeda antara
abduktor hip dan juga adductor hip. Kadang-kadang salah satu otot
hamstring lebih ketat dibanding yang lainnya.

f. Keterbatasan gerakan, semua gerakan lumbar spine cenderung

terbatas. Gerakan hip biasanya terbatas secara asimetrical. Factor limitasi

35
pada umumnya disebabkan oleh ketetatan jaringan lunak lebih dari spasm
atau nyeri.

g. Kelemahan otot, terjadi biasanya pada otot abdominal dan otot gluteal.
Kelemahan mungkin terjadi karena adanya penekanan pada akar saraf
myotomnya. Otot-otot pada tungkai yang mengalami nyeri menjalar
biasanya lebih lemah dibandingkan dengan tungkai satunya.

h. Gambaran radiografi, terdapat penyempitan pada jarak discus dan

beberapa lipping pada corpus vertebra.

- Pada pemeriksaan radiologi :

Foto X-ray polos dengan arah anteroposterior, lateral dan oblique berguna
untuk menunjukkan lumbalisasi atau sakralisasi, menentukan bentuk
foramina intervertebralis dan facet joint, menunjukkan spondilosis,
spondiloarthrosis, retrolistesis, spondilolisis, dan spondilolistesis. Stenosis
spinalis centralis atau stenosis recessus lateralis tidak dapat ditentukan
dengan metode ini.

CT adalah metode terbaik untuk mengevaluasi penekanan osseus dan pada

saat yang sama juga nampak struktur yang lainnya. Dengan potongan
setebal 3 mm, ukuran dan bentuk canalis spinalis, recessus lateralis, facet
joint, lamina, dan juga morfologi discuss intervertebralis, lemak epidural
dan ligamentum clavum juga terlihat.

Tumor di daerah lumbosakral 12

Kompresi medula spinalis lumbal bagian atas menyebabkan fleksi panggul

dan spastisitas tungkai bawah.

1. Lesi pada lumbal bagian bawah dan segmen-segmen sakral bagian

atas menyebabkan kelemahan dan atrofi otot-otot perineum betis dan kaki
serta kehilngan refkleks pergelangan kaki.

2. Hilangnya sensasi daerah perianal dan genitalia, gangguan kontrol

usus dan kandung kemih merupakan tanda khas lesi yang mengenai daerah
sakral bagian bawah.

Pada pemeriksaan radiologi :

36
Modalitas utama dalam pemeriksaan radiologis untuk mendiagnosis semua
tipe tumor medula spinalis adalah MRI. Alat ini dapat menunjukkan
gambaran ruang dan kontras pada struktur medula spinalis dimana
gambaran ini tidak dapat dilihat dengan pemeriksaan yang lain.
Tumor pada pembungkus saraf dapat menyebabkan
pembesaran foramen intervertebralis. Lesi intra medular yang
memanjang dapat menyebabkan erosi atau tampak berlekuk-lekuk
(scalloping) pada bagian posterior korpus vertebra serta pelebaran jarak
interpendikular.
Mielografi selalu digabungkan dengan pemeriksaan CT.
tumor intradural- ekstramedular memberikan gambaran filling defect
yang berbentuk bulat pada pemeriksaan myelogram. Lesi intramedular
menyebabkan pelebaran fokal pada bayangan medula spinalis.
Sesuai gambaran khinis HNP yaitu anamesis yang khas sering
mengangkat benda berat, jatuh dari jembatan dalam posisi duduk . timbul
low back pain dengan atau tanpa iskialgia- yaitu nyeri yang menjalar ke
tungkai bawah mengikuti distribusi nervus iskiadikus. Rasa nyeri
bertambah bila buat berjalan, buat duduk atau mengejan. Sedangkan pada
pemeriksaan fisik lasegue +, hasil pemeriksaan lab dalam batas normal,
foto rontangen di dapat penyempitan ruang intervertebral. Terapi
medikamentosa di rs : Asering 2 fl/hari, Ketorolac 3x1, Ranitidin 2x50 mg,
Santagesik 3x1gram .Per Oral : Diazepam 2mg 2x1, Amitriptilin 25
2x1/2 . Teori 1. Perawatan non farmakologis Bet Rest mutlak di tempat
tidur 2. Perawatan farmakologi pemberian obat analgesik obat-obatan
NSAID, obat- obatan pemelas otot (muscle relaxant ), penenang minor
atau major bila di perlukan.

37
 DAFTAR PUSTAKA

1. Autio Reijo. MRI Of Herniated Nucleus Pulposus. Acta Universitatis

Ouluensis D Medica. 2006. Hal 1-31
2. Carpenito, Lynda Juall, 2000, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8,
EGC, Jakarta.

3. Chusid, IG, Neuroanatomi Korelatif dan Neurologi Fungsional,

Yogyakarta : Gajahmada University Press, 1993

4. Company Saunder. B. W. Classification, diagnostic imaging, and imaging

characterization of a lumbar. Volume 38. 2000

38
5. Doengoes, ME, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 2, Jakarta :
EGC, 2000.

6. Harsono, 2000, Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press,

Yogyakarta.

7. Kumala, poppy. Kamus Saku Kedokteran Dorland. Jakarta. Edisi Bahasa

Indonesia. 1998. hal 505
8. Long, Barbara C, Perawatan Medikal Bedah, Bandung : Yayasan Ikatan
Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran, 1996.

9. Meli Lucas, Suryami antradi. Nyeri Punggung. Use Neurontin. 2003. Hal
133-148
10. Pinzon, Rizaldy. Profil Klinis Pasien Nyeri Punggung Akibat Hernia
Nukelus Pulposus. Vol 39. SMF Saraf RS Bethesda Yogyakarta. Indonesia.
2012. Hal 749-751.
11. Price, Sylvia Anderson . 2003 . Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-
Proses Penyakit . Jakarta : EGC

12. Priguna Sidharta, Sakit Neuromuskuloskeletal dalam Praktek, Jakarta :

Dian Rakyat, 1996.

13. Rasad, Sjahriar. Radiologi Doagnostik. Jakarta. Balai Penerbit FK

Universitas Indonesia. Jakarta.2005. Hal 337
14. Smeltzer, Suzane C, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarthedisi 8 Vol 3, Jakarta : EGC, 2002

15. Sylvia A. Price. Lorraine M. Wilson. Patofisiologi Konsep-konsep prose

penyakit. Jakarta : 1995. EGC. Hal 1023-1026.

39
16. Tucker,Susan Martin,Standar Perawatan Pasien edisi 5, Jakarta : EGC,
1998.

17. Wilkinson, Judith M . 2002 . Buku Saku Diagnosis Keperawatan . Jakarta ;

EGC

40