PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

:

Nama : .... L / P
Umur : tahun
Alamat rumah : .
.
Telepon : HP ..
. Bukti diri / KTP :
.
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah
memberikan

PENOLAK
AN

Untuk dilakukan tindakan kedokteran berupa **.....

.
Terhadap diri saya sendiri* / istri* / suami* / anak* / orang t ua saya*,
yait u

Nama : .... L / P
Umur : tahun
Alamat rumah : .
.
Bukti diri / KTP :
.
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan kedokteran tersebut diatas, serta
risiko yang dapat ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh dokter dan
telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan penolakan ini saya buat dengan penuh kesadaran

dan tanpa paksaan.

Jakarta, ..... Jam ....

S a k s i - s
aksi

Perawat Dokter yang Yang memberikan

memberikan persetujuan
penjelasan

(.........) (......) (......)

Tanda tangan dan nama perawat Tanda tangan dan nama dokter Tanda tangan dan nama jelas
 Saksi dari pihak pasien

(.........)
Tanda tangan dan nama jelas

** Isi dengan tindakan kedokteran yang akan dilakukan

* Lingkari yang benar