KARTU KELUARGA

3 6 0 1 3 1 2 0 0 6 1 1 0 0 1

Nama Kepala Keluarga : JEPRI Kecamatan : SINDANGRESMI

Alamat : KP. LANGKAPCAANG Kabupaten : PANDEGLANG
RT/RW : 03/01 Kode Pos : 42276
Kelurahan /Desa : CAMPAKAWARNA Propinsi : BANTEN

Jenis
No Nama Lengkap NIK/NIKS Tempat Lahir Tanggal Lahir Pendidikan Pekerjaan
Kelamin
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 JEPRI L PANDEGLANG 01-07-1973 ISLAM SLTP PEG.SWASTA
2 SUTIAH P PANDEGLANG 01-04-1883 ISLAM SLTA IBU RUMAH TANGGA
3 NARSIH P PANDEGLANG 01-07-1994 ISLAM SLTP PELAJAR
4 NINING P PANDEGLANG 12-11-2001 ISLAM SD PELAJAR
NANA L PANDEGFLANG 07-13-2011 ISLAM

Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Status Perkawinan Kewarganegaraan
Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAS/KITAP AYAH Ibu
10 11 12 13 14 15 16 17
1 KAWIN KEP KELUARGA INDONESIA - - KIRTA SUKMANAH
2 KAWIN ISTRI INDONESIA - - SUKARIA ITOH
3 BELUM ANAK INDONESIA - - JEPRI SUTIAH
4 BELUM ANAK INDONESIA - - JEPRI SUUTIAH
5 BELUM ANAK INDONESIA JEPRI SUTTIAH

SINDANGRESMI, 05 DESEMBER 2013

KEPLA DESA
: Kepala Keluarga
:
:
: Kecamatan
JEPRI AHMAD
 Tanda Tangan / Cap Jempol

Nama Kepala Keluarga : MAMAN Kecamatan : SINDANGRESMI

Alamat : KP. CITUNDUN Kabupaten : PANDEGLANG
RT/RW : 02/01 Kode Pos : 42276
Kelurahan /Desa : CAMPAKA WARNA Propinsi : BANTEN

Jenis
No Nama Lengkap NIK/NIKS Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama Pendidikan Pekerjaan
Kelamin
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 MAMAN 3601311010750001 L PANDEGLANG 10-10-1975 ISLAM SD WIRASWASTA
2 NURHAYATI 3601315906730001 P PANDEGLANG 09-06-1973 ISLAM SD IBU RMH TANGGA
3 MUTAKIM 3601312412000001 L PANDEGLANG 24-12-2000 ISLAM SLTP
4 INTAN ANISA NUR'AENI 3601316008030001 P PANDEGLANG 10-08-2003 ISLAM SD -
5 PIKAR GADING RUSMANA 3601311111070001 L PANDEGLANG 11-11-2007 ISLAM - -
PELAJAR
PELAJAR
PELAJAR

Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Status Perkawinan Kewarganegaraan
Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAS/KITAP Ayah Ibu
10 11 12 13 14 15 16 17
1 KAWIN KEP.KELUARGA INDONESIA - - RASIM WARSIH
2 KAWIN ISTRI INDONESIA - - SURNAEN MARWIAH
3 BELUM ANAK INDONESIA - - MAMAN NURHAYATI
4 BELUM ANAK INDONESIA - - MAMAN NURHAYATI
5 BELUM ANAK INDONESIA - - MAMAN NURHAYATI

8 BELUM ANAK INDONESIA - -

Berlaku Hingga 22 JUNI 2016 CAMPAKA WARNA, 20 SEPTEMBER 2012

an.KEPALA DESA CAMPAKA WARNA
LEMBAR I : Kepala Keluarga Kepala Keluarga SEKDES
II : RT
III : Desa/Kelurahan
IV : Kecamatan
MAMAN H E R MAN SYAH
Tanda Tangan / Cap Jempol NIP. 197408252009061001
 KARTU KELUARGA
Nomor : 03 / DS.2008 / I / 2012

Nama Kepala Keluarga : HAERUDIN MACHO Kecamatan : SINDANGRESMI

Alamat : KP. PASIRDURUNG SELATAN Kabupaten : PANDEGLANG
RT/RW : 04/03 Kode Pos : 42276
Kelurahan /Desa : PASIRDURUNG Propinsi : BANTEN

Jenis
No Nama Lengkap NIK/NIKS Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama Pendidikan Pekerjaan
Kelamin
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 HAERUDIN MACHO 3601312504810001 L PANDEGLANG 25-04-1981 ISLAM SD KARYAWAN SWASTA
2 PIPIN RAPINAH 3601315806860001 P PANDEGLANG 18-06-1986 ISLAM SLTP IBU RMH TANGGA
3 RIJAL ERLAN 3601312911080001 L PANDEGLANG 29-11-2008 ISLAM - -
4 ELFIRA SAOMIFAZRI 3601316109070001 P TENGERANG 21-09-2007 ISLAM TK -
5 M.PIKRI KHAIRUL AZAM 3601312610110001 L PANDEGLANG 26-10-2011 ISLAM - -
6 ONAH 3601315902920001 P PANDEGLANG 09-02-1992 ISLAM SLTP PELAJAR
7 SUBHI 3601311407970001 L PANDEGLANG 14-07-1997 ISLAM MI PELAJAR
8 YANTI 3601315502020001 P PANDEGLANG 15-02-2002 ISLAM MI PELAJAR

Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Status Perkawinan Kewarganegaraan
Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAS/KITAP Ayah Ibu
10 11 12 13 14 15 16 17
1 KAWIN KEP.KELUARGA INDONESIA - - NURJAYA SAIYAH
2 KAWIN ISTRI INDONESIA - - RAPIUDIN KASNAWATI
3 BELUM ANAK INDONESIA - - HAERUDIN MACHO PIPIN RAPINAH
4 BELUM ANAK INDONESIA - - A.BUSTOMI RENI REFIANA
5 BELUM ANAK INDONESIA - - A.BUSTOMI SALIAH
6 JANDA IBU INDONESIA - - SNUJI SINAH
7 BELUM IBU INDONESIA - - SUNARYA JARTI
8 BELUM ANAK INDONESIA - - SUNARYA JARTI

Berlaku Hingga 22 JUNI 2016 PASIRDURUNG, 13 JANUARI 2012

an.KEPALA DESA PASIRDURUNG
LEMBAR I : Kepala Keluarga Kepala Keluarga SEKDES
II : RT
III : Desa/Kelurahan
IV : Kecamatan
HAERUDIN MACHO IWAN FEBRIANSYAH
Tanda Tangan / Cap Jempol NIP. 198502182010011005
 KARTU KELUARGA
Nomor : 04 / DS.2008 / I / 2012

Nama Kepala Keluarga : ADE URIPUDIN Kecamatan : SINDANGRESMI

Alamat : KP. PASIRDURUNG Kabupaten : PANDEGLANG
RT/RW : 03/03 Kode Pos : 42276
Kelurahan /Desa : PASIRDURUNG Propinsi : BANTEN
Jenis
No Nama Lengkap NIK/NIKS Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama Pendidikan Pekerjaan
Kelamin
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 ADE URIPUDIN 3601310808860001 L PANDEGLANG 08-08-1986 ISLAM SLTA WIRASWASTA
2 NURIAH 3601314506860001 P PANDEGLANG 05-06-1986 ISLAM SD IBU RMH TANGGA
3 MILA AMELIA 3601316111050001 P PANDEGLANG 21-11-2005 ISLAM SD PELAJAR
4 ELFIRA SAOMIFAZRI 3601316109070001 P TENGERANG 21-09-2007 ISLAM TK -
5 M.PIKRI KHAIRUL AZAM 3601312610110001 L PANDEGLANG 26-10-2011 ISLAM - -
6 ONAH 3601315902920001 P PANDEGLANG 09-02-1992 ISLAM SLTP PELAJAR
7 SUBHI 3601311407970001 L PANDEGLANG 14-07-1997 ISLAM MI PELAJAR
8 YANTI 3601315502020001 P PANDEGLANG 15-02-2002 ISLAM MI PELAJAR

Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Status Perkawinan Kewarganegaraan
Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAS/KITAP Ayah Ibu
10 11 12 13 14 15 16 17
1 KAWIN KEP.KELUARGA INDONESIA - - SAJONG BAYI
2 KAWIN ISTRI INDONESIA - - NORON ASMI
3 BELUM ANAK INDONESIA - - ADE URIPUDIN NURIAH
4 BELUM ANAK INDONESIA - - A.BUSTOMI RENI REFIANA
5 BELUM ANAK INDONESIA - - A.BUSTOMI SALIAH
6 JANDA IBU INDONESIA - - SNUJI SINAH
7 BELUM IBU INDONESIA - - SUNARYA JARTI
8 BELUM ANAK INDONESIA - - SUNARYA JARTI

Berlaku Hingga 22 JUNI 2016 PASIRDURUNG, 13 JANUARI 2012

an.KEPALA DESA PASIRDURUNG
LEMBAR I : Kepala Keluarga Kepala Keluarga SEKDES
II : RT
III : Desa/Kelurahan
IV : Kecamatan
ADE URIPUDIN IWAN FEBRIANSYAH
Tanda Tangan / Cap Jempol NIP. 198502182010011005

KARTU KELUARGA
 Nomor : 05 / DS.2008 / II / 2012

Nama Kepala Keluarga : WAHYUDIN Kecamatan : SINDANGRESMI

Alamat : KP. PASIRDURUNG Kabupaten : PANDEGLANG
RT/RW : 02/03 Kode Pos : 42276
Kelurahan /Desa : PASIRDURUNG Propinsi : BANTEN

Jenis
No Nama Lengkap NIK/NIKS Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama Pendidikan Pekerjaan
Kelamin
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 WAHYUDIN 3601310402620001 L PANDEGLANG 04-02-1962 ISLAM SD WIRASWASTA
2 YATI SARKATI 3601314101690001 P PANDEGLANG 01-01-1969 ISLAM SD IBU RMH TANGGA
3 GAES AIRLANGGA 3601312111890001 L PANDEGLANG 21-11- 1989 ISLAM S1 PELAJAR
4 WINA ERWINA 3601316109910001 P PANDEGLANG 21-09-1991 ISLAM S1 PELAJAR
5 ARIK AGRIANISESA 3601312610950001 L PANDEGLANG 26-10-1995 ISLAM SLTA PELAJAR
6 ONAH 3601315902920001 P PANDEGLANG 09-02-1992 ISLAM SLTP PELAJAR
7 SUBHI 3601311407970001 L PANDEGLANG 14-07-1997 ISLAM MI PELAJAR
8 YANTI 3601315502020001 P PANDEGLANG 15-02-2002 ISLAM MI PELAJAR

Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Status Perkawinan Kewarganegaraan
Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAS/KITAP Ayah Ibu
10 11 12 13 14 15 16 17
1 KAWIN KEP.KELUARGA INDONESIA - - SIDIK HINDUN
2 KAWIN ISTRI INDONESIA - -
3 BELUM ANAK INDONESIA - - WAHYUDIN YATI SARKATI
4 BELUM ANAK INDONESIA - - WAHYUDIN YATI SARKATI
5 BELUM ANAK INDONESIA - - WAHYUDIN YATI SARKATI
6 JANDA IBU INDONESIA - - SNUJI SINAH
7 BELUM IBU INDONESIA - - SUNARYA JARTI
8 BELUM ANAK INDONESIA - - SUNARYA JARTI

Berlaku Hingga 22 JUNI 2016 PASIRDURUNG, 13 JANUARI 2012

an.KEPALA DESA PASIRDURUNG
LEMBAR I : Kepala Keluarga Kepala Keluarga SEKDES
II : RT
III : Desa/Kelurahan
IV : Kecamatan
WAHYUDIN IWAN FEBRIANSYAH
Tanda Tangan / Cap Jempol NIP. 198502182010011005

KARTU KELUARGA
 Nomor : 06 / DS.2008 / II / 2012

Nama Kepala Keluarga : Hj.SAWA Kecamatan : SINDANGRESMI

Alamat : KP. PASIRDURUNG Kabupaten : PANDEGLANG
RT/RW : 01/02 Kode Pos : 42276
Kelurahan /Desa : PASIRDURUNG Propinsi : BANTEN

Jenis
No Nama Lengkap NIK/NIKS Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama Pendidikan Pekerjaan
Kelamin
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Hj.SAWA 3601314708300001 P PANDEGLANG 07-08-1930 ISLAM SD IBU RMH TANGGA
2 SARIP HIDAYATULLAH 3601310209790001 L PANDEGLANG 07-04-1977 ISLAM S.1 WIRASWASTA
3 ONI SAHRONI 3601310709770001 L PANDEGLANG 02-09-1979 ISLAM SLTA WIRASWASTA
4 IHAH FARIHAH 3601315704860001 P PANDEGLANG 17-04-1986 ISLAM S.1 PELAJAR
5 ARIK AGRIANISESA 3601312610110001 L PANDEGLANG 26-10-2011 ISLAM - -
6 ONAH 3601315902920001 P PANDEGLANG 09-02-1992 ISLAM SLTP PELAJAR
7 SUBHI 3601311407970001 L PANDEGLANG 14-07-1997 ISLAM MI PELAJAR
8 YANTI 3601315502020001 P PANDEGLANG 15-02-2002 ISLAM MI PELAJAR

Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Status Perkawinan Kewarganegaraan
Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAS/KITAP Ayah Ibu
10 11 12 13 14 15 16 17
1 KAWIN KEP.KELUARGA INDONESIA - - - -
2 BELUM ANAK INDONESIA - - H.ARSUDIN (Alm) Hj.SAWA
3 BELUM ANAK INDONESIA - - H.ARSUDIN (Alm) Hj.SAWA
4 BELUM ANAK INDONESIA - - H.ARSUDIN (Alm) Hj.SAWA
5 BELUM ANAK INDONESIA - - WAHYUDIN YATI SARKATI
6 JANDA IBU INDONESIA - - SNUJI SINAH
7 BELUM IBU INDONESIA - - SUNARYA JARTI
8 BELUM ANAK INDONESIA - - SUNARYA JARTI

Berlaku Hingga 22 JUNI 2016 PASIRDURUNG, 22 FEBRUARI 2012

KEPALA DESA PASIRDURUNG
LEMBAR I : Kepala Keluarga Kepala Keluarga
II : RT
III : Desa/Kelurahan
IV : Kecamatan
Hj.SAWA FIRDAUS
Tanda Tangan / Cap Jempol
 KARTU KELUARGA
Nomor : 07 / DS.2008 / III / 2012

Nama Kepala Keluarga : NAMI Kecamatan : SINDANGRESMI

Alamat : KP. PASIRDURUNG Kabupaten : PANDEGLANG
RT/RW : 02/04 Kode Pos : 42276
Kelurahan /Desa : PASIRDURUNG Propinsi : BANTEN

Jenis
No Nama Lengkap NIK/NIKS Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama Pendidikan Pekerjaan
Kelamin
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 NAMI 3601316407290001 P PANDEGLANG 24-07-1929 ISLAM - IBU RMH TANGGA
2 DARWATI 3601314505820001 P PANDEGLANG 05-05-1982 ISLAM SD WIRASWASTA
3 MUKRIM 3601311402920001 L PANDEGLANG 14-02-1992 ISLAM SD WIRASWASTA
4 DIDI 3601312007960001 L PANDEGLANG 20-07-1996 ISLAM SLTP WIRASWASTA
5 ARIK AGRIANISESA 3601312610110001 L PANDEGLANG 26-10-2011 ISLAM - -
6 ONAH 3601315902920001 P PANDEGLANG 09-02-1992 ISLAM SLTP PELAJAR
7 SUBHI 3601311407970001 L PANDEGLANG 14-07-1997 ISLAM MI PELAJAR
8 YANTI 3601315502020001 P PANDEGLANG 15-02-2002 ISLAM MI PELAJAR

Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Status Perkawinan Kewarganegaraan
Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAS/KITAP Ayah Ibu
10 11 12 13 14 15 16 17
1 KAWIN KEP.KELUARGA INDONESIA - - DAKIR (Alm) SARAH (Alm)
2 KAWIN CUCU INDONESIA - - SAIMAN LAMRAH
3 BELUM CUCU INDONESIA - - NARMAN SAIYAH
4 BELUM CUCU INDONESIA - - NARMAN SAIYAH
5 BELUM ANAK INDONESIA - - WAHYUDIN YATI SARKATI
6 JANDA IBU INDONESIA - - SNUJI SINAH
7 BELUM IBU INDONESIA - - SUNARYA JARTI
8 BELUM ANAK INDONESIA - - SUNARYA JARTI

Berlaku Hingga 22 JUNI 2016 PASIRDURUNG, 05 MARET 2012

an.KEPALA DESA PASIRDURUNG
LEMBAR I : Kepala Keluarga Kepala Keluarga SEKDES
II : RT
III : Desa/Kelurahan
IV : Kecamatan
NAMI IWAN FEBRIANSYAH
Tanda Tangan / Cap Jempol NIP. 198502182010011005
 KARTU KELUARGA
3 6 0 1 3 1 1 4 0 1 2 8 0 0 3 5

Nama Kepala Keluarga : RAHMAT Kecamatan : SINDANGRESMI

Alamat : KP. CITUNDUN Kabupaten : PANDEGLANG
RT/RW : 01/01 Kode Pos : 42276
Kelurahan /Desa : CAMPAKA WARNA Propinsi : BANTEN

Jenis
No Nama Lengkap NIK/NIKS Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama Pendidikan Pekerjaan
Kelamin
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 RAHMAT 3601311705680001 L PANDEGLANG 17-05-1968 ISLAM SD TANI
2 ASNAWATI 3601310110700001 P PANDEGLANG 01-01-1970 ISLAM SD IBU RUMAH TANGGA
3 ROSENE 3601312007930001 P PANDEGLANG 20-07-1993 ISLAM SMP -
4 NENG ROHMAH 3601311001950001 P PANDEGLANG 10-01-1995 ISLAM SMP -
5 ARIK AGRIANISESA 3601312610110001 L PANDEGLANG 26-10-2011 ISLAM - -
6 ONAH 3601315902920001 P PANDEGLANG 09-02-1992 ISLAM SLTP PELAJAR
7 SUBHI 3601311407970001 L PANDEGLANG 14-07-1997 ISLAM MI PELAJAR
8 YANTI 3601315502020001 P PANDEGLANG 15-02-2002 ISLAM MI PELAJAR

Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Status Perkawinan Kewarganegaraan
Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAS/KITAP Ayah Ibu
10 11 12 13 14 15 16 17
1 KAWIN KEP.KELUARGA INDONESIA - - NURSAMAN MAENAH
2 KAWIN ISTRI INDONESIA - - ASKIB SALAMAH
3 KAWIN ANAK INDONESIA - - RAHMAT ASNAWATI
4 BELUM ANAK INDONESIA - - RAHMAT ASNAWATI
5 BELUM ANAK INDONESIA - - WAHYUDIN YATI SARKATI
6 JANDA IBU INDONESIA - - SNUJI SINAH
7 BELUM IBU INDONESIA - - SUNARYA JARTI
8 BELUM ANAK INDONESIA - - SUNARYA JARTI

BERLAKU 17-May-15 SINDANGRESMI, 01 MARET 2011

LEMBAR I : Kepala Keluarga CAMAT SINDANGRESMI
 II : RT Kepala Keluarga
III : Desa/Kelurahan
III : Desa/Kelurahan
IV : Kecamatan
RAHMAT EDIH ROHAEDY, SE.
Tanda Tangan / Cap Jempol NIP. 196107061983031014

KARTU KELUARGA SEMENTARA

Nomor : 02 / DS.2008 / IX / 2012

Nama Kepala Keluarga : USMAN Kecamatan : SINDANGRESMI

Alamat : KP. CITUNDUN Kabupaten : PANDEGLANG
RT/RW : 01 /01 Kode Pos : 42276
Kelurahan /Desa : CAMPAKAWARNA Propinsi : BANTEN

Jenis
No Nama Lengkap NIK/NIKS Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama Pendidikan Pekerjaan
Kelamin
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 USMAN 3601311001700001 L PANDEGLANG 10-01-1970 ISLAM SD TANI
2 ASMANAH 3601315411750001 P PANDEGLANG 04-11-1975 ISLAM SD IBU RUMAH TANGGA
3 KARYA 3601310302980001 L PANDEGLANG 03-02-1998 ISLAM SD PELAJAR

Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Status Perkawinan Kewarganegaraan
Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAS/KITAP Ayah Ibu
10 11 12 13 14 15 16 17
1 KAWIN KEP.KELUARGA INDONESIA - - MAHMUD IJAH
2 KAWIN ISTRI INDONESIA - - ASKIB SALAMAH
3 BELUM ANAK INDONESIA - - USMAN ASMANAH

Berlaku Hingga SINDANGRESMI, 08 OKTOBER 2012

an.KEPALA DESA CAMPAKA WARNA
LEMBAR I : Kepala Keluarga Kepala Keluarga SEKDES
II : RT
III : Desa/Kelurahan
IV : Kecamatan
USMAN H E R MAN SYAH
Tanda Tangan / Cap Jempol NIP. 197408252009061001

KARTU KELUARGA SEMENTARA

Nomor : 02 / DS.2008 / IX / 2012

Nama Kepala Keluarga : HERMANSYAH Kecamatan : SINDANGRESMI

Alamat : KP. CITUNDUN Kabupaten : PANDEGLANG
RT/RW : 01 /01 Kode Pos : 42276
Kelurahan /Desa : CAMPAKAWARNA Propinsi : BANTEN

Jenis
No Nama Lengkap NIK/NIKS Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama Pendidikan Pekerjaan
Kelamin
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 HERMANSYAH 3601312508740001 L PANDEGLANG 25-08-1974 ISLAM D.II TANI
2 YATI MARYATI 3601316103790001 P PANDEGLANG 11-03-1979 ISLAM SLTA IBU RUMAH TANGGA
3 KODRAT HERNAYATI 3601312704010001 L PANDEGLANG 27-04-2001 ISLAM SLTP PELAJAR
4 ALFITO DINNOPA 3601312604090001 L PANDEGLANG 26-04-2009 ISLAM - -

Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Status Perkawinan Kewarganegaraan
Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAS/KITAP Ayah Ibu
10 11 12 13 14 15 16 17
1 KAWIN KEP.KELUARGA INDONESIA - - SAMA'A SARKINAH
2 KAWIN ISTRI INDONESIA - - ASGARI ASNAWATI
3 BELUM ANAK INDONESIA - - HERMANSYAH YATI MARYATI
BELUM ANAK INDONESIA - HERMANSYAH YATI MARYATI

Berlaku Hingga SINDANGRESMI, 08 OKTOBER 2012

an.KEPALA DESA CAMPAKA WARNA
LEMBAR I : Kepala Keluarga Kepala Keluarga SEKDES
II : RT
III : Desa/Kelurahan
IV : Kecamatan
HERMANSYAH H E R MAN SYAH
Tanda Tangan / Cap Jempol NIP. 197408252009061001

KARTU KELUARGA SEMENTARA

Nomor : 02 / DS.2008 / IX / 2012

Nama Kepala Keluarga : MARHANI Kecamatan : SINDANGRESMI

Alamat : KP. CITUNDUN Kabupaten : PANDEGLANG
RT/RW : 01 /01 Kode Pos : 42276
Kelurahan /Desa : CAMPAKAWARNA Propinsi : BANTEN

Jenis
No Nama Lengkap NIK/NIKS Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama Pendidikan Pekerjaan
Kelamin
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 MARHANI 3601312508740001 L PANDEGLANG 25-08-1974 ISLAM D.II TANI
2 ETI 3601316103790001 P PANDEGLANG 11-03-1979 ISLAM SLTA IBU RUMAH TANGGA
3 NINA BUDIANA 3601312704010001 L PANDEGLANG 27-04-2001 ISLAM SLTP PELAJAR
4 DIAN LUKMANSYAH 3601312604090001 L PANDEGLANG 26-04-2009 ISLAM - -

Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Status Perkawinan Kewarganegaraan
Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAS/KITAP Ayah Ibu
10 11 12 13 14 15 16 17
1 KAWIN KEP.KELUARGA INDONESIA - - SURNAEN MARWIAH
2 KAWIN ISTRI INDONESIA - - SANIM RAISAH
3 BELUM ANAK INDONESIA - - MARHANI ETI
BELUM ANAK INDONESIA - HERMANSYAH ETI
Berlaku Hingga SINDANGRESMI, 08 OKTOBER 2012
an.KEPALA DESA CAMPAKA WARNA
LEMBAR I : Kepala Keluarga Kepala Keluarga SEKDES
II : RT
III : Desa/Kelurahan
IV : Kecamatan
MARHANI H E R MAN SYAH
Tanda Tangan / Cap Jempol NIP. 197408252009061001
 KARTU KELUARGA
NO. 3602090608090115

Nama Kepala Keluarga : BAHRUDIN Kecamatan : BANJARSARI

Alamat : KP. JALUPANG I Kabupaten : LEBAK
RT/RW : 001/001 Kode Pos : 42355
Kelurahan /Desa : KEUSIK Propinsi : BANTEN
Jenis
No Nama Lengkap NIK/NIKS Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama Pendidikan Pekerjaan
Kelamin
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 BAHRUDIN 3602091302780001 LAKI-LAKI LEBAK 13-02-1978 ISLAM SLTP/SEDERAJAT WIRASWASTA
2 SRI HANDAYANI 3602094605710002 PEREMPUAN LEBAK 06-05-1971 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA
3 NESA PUTRI 3602091003000005 PEREMPUAN LEBAK 10-03-2000 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA
4 SERLY FITRIYANI 3602096609080003 PEREMPUAN LEBAK 26-09-2008 ISLAM BELUM/TIDAK SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA
5
6
7
8
9
10

Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Status Perkawinan Kewarganegaraan
Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAS/KITAP AYAH Ibu
10 11 12 13 14 15 16 17
1 KAWIN KEPALA KELUARGA WNI - - PE'I KUBAH
2 KAWIN ISTRI WNI - - GINO NURHAYATI
3 BELUM KAWIN ANAK WNI - - BAHRUDIN SRI HANDAYANI
4 BELUM KAWIN ANAK WNI - - BAHRUDIN SRI HANDAYANI
5
6
7
8
9
10

Dikeluarkan Tanggal : 23-04-2012

LEMBAR : I. Kepala Keluarga
II. RT Kepala Keluarga
III. Desa/Kelurahan
IV. Kecamatan

BAHRUDIN
Tanda Tangan / Cap Jempol