YAYASAN MARDHATILLAH AL MUMTAZAH

LEMBAGA KESEJAHTERAAAN SOSIAL ANAK (LKSA)

CIHERANG PICUNG PANDEGLANG
Nomor : 062/229-DSTKT/2012 Nomor Register 3601A037 Tanggal 10 April 2012
Alamat : Jl. Raya Munjul Km. 5 Kp. Ciherang Ds. Ciherang Kec. Picung Kab. Pandeglang 42275
e-mail : lksa.mardhatillah@yahoo.com mobile : 0878 8476 1038/085 777 57 4959

Nomor : 79/LKSA.Mardhah/D.XII/2016
Lampiran : 1 (Satu) Bundel
Perihal : Laporan Pertanggungjawaban Dana Bantuan Sosial
Melalui LKSA Tahun 2016

Kepada Yth :
1. Kepala Dinas Sosial Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Pandeglang Jl. Raya Serang Km. 35 Pandeglang
2. Kepala Dinas Sosial Provinsi Banten
Jl. Ki Ajrum Serang No. 5 Serang Banten

SURAT PENGANTAR

Dengan hormat, dengan ini kami sampaikan :

N
JENIS BARANG SURAT/YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN
O
Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Bantuan
Sosial Tahun 2016 untuk atas nama Lembaga Disampaikan dengan
Kesejahteraan Sosial Anak Mardhatillah Al hormat untuk ditindak
1 1 Bundel
Mumtazah Alamat Jl. Raya Munjul Km, 5 Kp. lanjuti sebagaimana
Ciherang Desa Ciherang Kecamatan PIcung mestinya
Kabupaten Pandeglang Banten)

Demikian Laporan ini kami sampaikan, atas segala perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasi.

Pandeglang, 15 Desember 2016

Ketua LKSA Mardhatillah Al Mumtazah

H. ADE ABDURROHMAN SW, S.Pd

 YAYAS A N M A R D H ATI L L A H A L M U M TAZ A H
LEMBAGA KESEJAHTERAAAN SOSIAL ANAK (LKSA)
CIHERANG PICUNG PANDEGLANG
N o mo r : 0 6 2 / 2 2 9 - D S T K T / 2 0 1 2 N o mo r R e g i s t e r 3 6 0 1 A 0 3 7 Tan g g a l 1 0 Ap r i l 2 0 1 2
Al a m a t : J l . R a y a M u n j u l K m . 5 K p . C i h e r a n g D s . C i h e r a n g K e c . P i c u n g K a b . P a n d e g l a n g 4 2 2 7 5
e-mail : lksa.mardhatillah@yahoo.com mobile : 0878 8476 1038/085 777 57 4959

Form F
DAFTAR NAMA ANAK PENERIMA BANSOS MELALUI LKSA
TAHUN 2016
Jenis Tingkat Jumlah Uang
Nama Nama Tanggal Tempat Jumlah uang
No Kec Kel Nama LKSA Nama Anak Kelami Pendidika digunakan
Provinsi Kab/Kota Lahir Tingal Anak tersisa (Rp)
n n (Rp)
Pandeglan
1 Banten Picung Ciherang Mardhatillah Al Mumtazah Aan Rudiana L 20-05-2000 Di dalam panti SLTA 700.000
g
Pandeglan
2 Banten Picung Ciherang Mardhatillah Al Mumtazah Abdul Latif L 28-08-2000 Di dalam panti SLTA 700.000
g
Pandeglan
3 Banten Picung Ciherang Mardhatillah Al Mumtazah Atikah P 20-05-2000 Di dalam panti SLTA 700.000
g
Pandeglan
4 Banten Picung Ciherang Mardhatillah Al Mumtazah Dian FIrmansyah L 04-08-2001 Di dalam panti MTs 700.000
g
Pandeglan
5 Banten Picung Ciherang Mardhatillah Al Mumtazah Fadilaturrohman L 15-06-2002 Di dalam panti MTs 700.000
g
Pandeglan
6 Banten Picung Ciherang Mardhatillah Al Mumtazah Haris Munanda L 21-07-1999 Di dalam panti SLTA 700.000
g
Pandeglan
7 Banten Picung Ciherang Mardhatillah Al Mumtazah Heriyanto L 12-03-2000 Di dalam panti MTs 700.000
g
Pandeglan MTs
8 Banten Picung Ciherang Mardhatillah Al Mumtazah Herdiana L 18-03-2000 Di dalam panti 700.000
g
Pandeglan MTs
9 Banten Picung Ciherang Mardhatillah Al Mumtazah Irfan Abdul Muslim L 16-01-2004 Di dalam panti 700.000
g
Pandeglan MTs
10 Banten Picung Ciherang Mardhatillah Al Mumtazah Irpan Purnama L 20-11-2001 Di dalam panti 700.000
g
Pandeglan MTs
11 Banten Picung Ciherang Mardhatillah Al Mumtazah Muhamad Iqbal M L 21-12-2001 Di dalam panti 700.000
g
12 Banten Pandeglan Picung Ciherang Mardhatillah Al Mumtazah Muhamad Rifai L 09-04-2001 Di dalam panti MTs 700.000
 Jenis Tingkat Jumlah Uang
Nama Nama Tanggal Tempat Jumlah uang
No Kec Kel Nama LKSA Nama Anak Kelami Pendidika digunakan
Provinsi Kab/Kota Lahir Tingal Anak tersisa (Rp)
n n (Rp)
g
Pandeglan MTs
13 Banten Picung Ciherang Mardhatillah Al Mumtazah Muladi Aryanto L 18-10-2000 Di dalam panti 700.000
g
Pandeglan MTs
14 Banten Picung Ciherang Mardhatillah Al Mumtazah Nana Suryana L 24-05-2001 Di dalam panti 700.000
g
Pandeglan
15 Banten Picung Ciherang Mardhatillah Al Mumtazah Neneng Mutmainah P 12-09-2000 Di dalam panti SLTA 700.000
g
Pandeglan
16 Banten Picung Ciherang Mardhatillah Al Mumtazah Risna Ayu P 30-04-1999 Di dalam panti SLTA 700.000
g
Pandeglan
17 Banten Picung Ciherang Mardhatillah Al Mumtazah RUsli Mahardika L 03-07-2000 Di dalam panti MTs 700.000
g
Pandeglan
18 Banten Picung Ciherang Mardhatillah Al Mumtazah Sarah P 14-09-1998 Di dalam panti SLTA 700.000
g
Pandeglan
19 Banten Picung Ciherang Mardhatillah Al Mumtazah Siti Hasanah P 12-05-2001 Di dalam panti MTs 700.000
g
Pandeglan
20 Banten Picung Ciherang Mardhatillah Al Mumtazah Yogi L 18-04-2000 Di dalam panti MTs 700.000
g
JUMLAH 14.000.000

Mengetahui, Pandeglang, 15 Desember 2016

Kepala LKSA Bendahara

H. ADE ABDURROHMAN SW, S.Pd Hj. IRA MAYASARI, A.Ma.Pd

Form H
REKAPITULASI BANTUAN LANGSUNG BANSOS TEPAT TAHUN 2016
KABUPATEN PANDEGLANG

Nama LKSA : MARDHATILLAH AL MUMTAZAH

Provinsi : BANTEN
Kabupaten : PANDEGLANG
Kecamatan : PICUNG
Kelurahan : CIHERANG

Copy
Nama Nama Jumlah
No Nama LKSA ALamat Tabungan Form E Form F Form G1 Form G2
Provinsi Kab/Kota Anak
Asli

Jl. Raya Munjul Km. 5 Kp.

Pandeglan LKSA Mardhatillah
1 Banten Ciherang Desa Ciherang 20
g Al Mumtazah
Kec. Picung - Pandeglang

Keterangan :
1. Ada :
2. Tidak Ada :-
Pandeglang, 15 Desember 2016
Kepala Dinas / Instansi Sosial

..
Form G2
LAPORAN BANTUAN TEMU PENGUATAN ANAK DAN KELUARGA
UNTUK PENGUATAN KAPASITAS KELUARGA
Nama LKSA : MARDHATILLAH AL MUMTAZAH
Provinsi : BANTEN
Kabupaten : PANDEGLANG
Kecamatan : PICUNG
Kelurahan : CIHERANG

TANGGAL URAIAN JUMLAH ORANG @ JUMLAH (Rp)

24-11-2016 Transport Narasumber 1 700.000 700.000

24-11-2019 Transport Fasilitator 2 200.000 400.000
24-11-2019 Transport Panitia 4 100.000 400.000
24-11-2019 Transport Peserta 20 25.000 500.000
24-11-2019 Konsumsi 20 30.000 600.000
24-11-2019 ATK 1 400.000 400.000
24-11-2019 Penggandaan 1 400.000 400.000
24-11-2019 Pembuatan Laporan 1 400.000 400.000
24-11-2019 Dokumentasi 1 200.000 200.000
JUMLAH 4.000.000

Mengetahui, Pandeglang, 15 Desember 2016

Kepala LKSA Bendahara

H. ADE ABDURROHMAN SW, S.Pd Hj. IRA MAYASARI, A.Ma.Pd

 YAYASAN MARDHATILLAH AL MUMTAZAH
LEMBAGA KESEJAHTERAAAN SOSIAL ANAK (LKSA)
CIHERANG PICUNG PANDEGLANG
Nomor : 062/229-DSTKT/2012 Nomor Register 3601A037 Tanggal 10 April 2012
Alamat : Jl. Raya Munjul Km. 5 Kp. Ciherang Ds. Ciherang Kec. Picung Kab. Pandeglang 42275
e-mail : lksa.mardhatillah@yahoo.com mobile : 0878 8476 1038/085 777 57 4959

DAFTAR PENERIMA TRANSPORT

PESERTA KEGIATAN PENGUATAN KAPASITAS KELUARGA (PKK)
DI LKSA MARDHATILLAH AL MUMTAZAH
KAMIS, 24 NOVEMBER 2016

Jumlah Uang
No Nama Alamat Tanda Tangan
(Rp)
1 ATINAH Kamurang 25.000 1. ..
2 DIDI Ciherang 25.000 2. ..
3 ALI Ciherang 25.000 3. ..
4 MAHFUDIN Pasanggrahan 25.000 4. ..
5 SAODIN Bojongmanik 25.000 5. ..
6 ARPANI Sindangresmi 25.000 6. ..
7 HERMAN Kadumula 25.000 7. ..
8 SARMAN Kadumula 25.000 8. ..
9 NASRI ANTO Cimoyan 25.000 9. ..
Sanghyangdama
10 A. HIDAYAT 25.000 10. ..
r
11 JONO. S Cisema 25.000 11. ..
12 ENDANG Pasanggrahan 25.000 12. ..
13 KARNOTO Kadumula 25.000 13. ..
14 MAMUN Sindangesmi 25.000 14. ..
15 EMUH Kebon Kalapa 25.000 15. ..
Sanghyangdama
16 SUNGKOWO 25.000 16. ..
r
17 IWAN Kadumula 25.000 17. ..
18 HAMID Cibeureum 25.000 18. ..
19 M. SUHADI Cicalung 25.000 19. ..
20 JAENUDIN Sindangresmi 25.000 20. ..
JUMLAH 5.000.000

Mengetahui,
Kepala LKSA

H. ADE ABDURROHMAN SW, S.Pd H

 YAYASAN MARDHATILLAH AL MUMTAZAH
LEMBAGA KESEJAHTERAAAN SOSIAL ANAK (LKSA)
CIHERANG PICUNG PANDEGLANG
Nomor : 062/229-DSTKT/2012 Nomor Register 3601A037 Tanggal 10 April 2012
Alamat : Jl. Raya Munjul Km. 5 Kp. Ciherang Ds. Ciherang Kec. Picung Kab. Pandeglang 42275
e-mail : lksa.mardhatillah@yahoo.com mobile : 0878 8476 1038/085 777 57 4959

DAFTAR PENERIMA TRANSPORT

PESERTA KEGIATAN PENGUATAN KAPASITAS KELUARGA (PKK)
DI LKSA MARDHATILLAH AL MUMTAZAH
KAMIS, 24 NOVEMBER 2016

No Nama Nama Anak Alamat Tanda Tangan

1 Atinah Aan Rudiana Kamurang 1. ..

2 Didi Abdul Latif Ciherang 2. ..
3 Ali Atikah Ciherang 3. ..
4 Mahfudin Dian Firmansyah Pasanggrahan 4. ..
5 Saodin Fadilaturrohman Bojongmanik 5. ..
6 Arpani Haris Munanda Sindangresmi 6. ..
7 Herman Heriyanto Kadumula 7. ..
8 Sarman Herdiana Kadumula 8. ..
9 Nasri Anto Irfan Abdul Muslim Cimoyan 9. ..
10 A. Hidayat Irpan Purnama Sanghyangdamar 10. ..
11 Jono. S Muhamad Iqbal M Cisema 11. ..
12 Endang Muhamad Rifai Pasanggrahan 12. ..
13 Karnoto Muladi Aryanto Kadumula 13. ..
14 Mamun Nana Suryana Sindangesmi 14. ..
15 Emuh Neneng Mutmainah Kebon Kalapa 15. ..
16 Sungkowo Risna Ayu Sanghyangdamar 16. ..
17 Iwan Rusli Mahardika Kadumula 17. ..
18 Hamid Sarah Cibeureum 18. ..
19 M. Suhadi Siti Hasanah Cicalung 19. ..
20 Jaenudin Yogi Sindangresmi 20. ..
FOTO KEGIATAN PENGUATAN KAPASITAS ORANG TUA
 YAYASAN MARDHATILLAH AL MUMTAZAH
LEMBAGA KESEJAHTERAAAN SOSIAL ANAK (LKSA)
CIHERANG PICUNG PANDEGLANG
Nomor : 062/229-DSTKT/2012 Nomor Register 3601A037 Tanggal 10 April 2012
Alamat : Jl. Raya Munjul Km. 5 Kp. Ciherang Ds. Ciherang Kec. Picung Kab. Pandeglang 42275
e-mail : lksa.mardhatillah@yahoo.com mobile : 0878 8476 1038/085 777 57 4959

SURAT PERNYATAAN
PENERIMAAN BANTUAN SOSIAL TEPAK TAHUN 2016
Nomor : 79/LKSA.Mardhah/D.XII/2016

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. ADE ABDURROHMAN SW, S.Pd

Jabatan : Ketua LKSA
Alamat : Jl. Raya Munjul Km. 5 Kp. Ciherang Ds. Ciherang
Kec. Picung Kab. Pandeglang 42275

Bertindak atas nama LKSA

Nama LKSA : Mardhatillah Almumtazah
Alamat : Jl. Raya Munjul Km. 5 Kp. Ciherang
Desa : Ciherang
Kecamatan : Picung
Kabupaten : Pandeglang
Provinsi : Banten

Pada hari Kamis Tanggal Duapuluh Bulan Oktober Tahun Duaribu Enam Belas, menyatakan
telah menerima Dana Bantuan Sosial melalui LKSA Tahun 2016, dari Direktorat Rehabilitasi
Sosial Anak Kementerian Sosial RI, melalui :

Bank : Bank Rakyat Indonesia (BRI)

No. Rekening : 4826-01-008384-53-7
Dana yang diterima : Rp. 700.000 x 20 = Rp. 14.000.000
Bantuan Sosial Anak : Rp. 200.000 x 20 = Rp. 4.000.000
Bantuan Temu Penguatan Kapasitas Keluarga : Rp. 200.000 x 20 = Rp. 4.000.000

Total bantuan Diterima LKSA : Rp. 22.000.000

Terbilang Duapuluh Dua Juta Rupiah

Demikian Surat Pernyataan ini dibuaut dengansebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Pandeglang, 20 Oktober 2016

Ketua LKSA Mardhatillah Almumtazah
 H. ADE ABDURROHMAN SW, S.Pd
YAYASAN MARDHATILLAH AL MUMTAZAH
LEMBAGA KESEJAHTERAAAN SOSIAL ANAK (LKSA)
CIHERANG PICUNG PANDEGLANG
Nomor : 062/229-DSTKT/2012 Nomor Register 3601A037 Tanggal 10 April 2012
Alamat : Jl. Raya Munjul Km. 5 Kp. Ciherang Ds. Ciherang Kec. Picung Kab. Pandeglang 42275
e-mail : lksa.mardhatillah@yahoo.com mobile : 0878 8476 1038/085 777 57 4959

RINCIAN ANGGARAN PENGGUNAAN

DANA BANTUAN SOSIALL PENGUATAN ANAK DAN KELUARGA (TEPAK)
LKSA MARDHATILLAH AL-MUMTAZAH
TAHUN 2016

URAIAN / JENIS BARANG YANG HARGA JUMLAH

NO
DIBELI (Rp) (Rp)

1 Beras 40 Liter x 20 85.000 6.800.000

2 Telor 5 Kg x 20 22.000 2.200.000

3 Mie Instan 20 Dus 75.000 1.500.000

4 Minyak 10 Dus 150.000 1.500.000

5 Susu 40 Kaleng 9.500 380.000

6 Kerupuk 10 Bal 75.000 750.000

7 Sayuran 970.000

JUMLAH 14.000.000

Mengetahui,
Kepala LKSA

H. ADE ABDURROHMAN SW, S.Pd H