FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

Nama : Sylvia Asteria Tanda Tangan

NIM : 11.2014.316
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Irena Sandra Sari, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: Ny. W Pekerjaan : Wiraswasta
Jenis kelamin : Perempuan Pendidikan terakhir : SD
Suku bangsa : Jawa Status perkawinan : Menikah
Tanggal lahir : 12 September 1959 (56 tahun) Nomor RM : 421012
Alamat : Wonosoco RT. 04 RW. 01 Tanggal masuk : 12 September 2015
Agama : Islam Tanggal dikasuskan : 13 September 2015

A. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis : Tanggal 13 September 2015 Pukul 12:00 WIB
Keluhan utama: Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan sesak napas. Keluhan sesak dirasakan
pasien sejak 10 hari SMRS. Rasa sesak dirasakan saat berjalan dan beraktivitas dan membaik
jika istirahat. Keluhan sesak membuat pasien terbangun pada malam hari. Pasien perlu
menggunakan 2 bantal untuk tidur dan berbaring miring agar tidak terlalu sesak. Sesak
disertai nyeri di dada sebelah kiri dan batuk berdahak. Dahak berwarna putih dan kental.
Pasien mengatakan kalau kedua kaki terlihat membengkak. Pasien juga mengeluhkan merasa
lemas, dan pusing. Keluhan demam disangkal pasien. BAB dan BAK tidak dikeluhkan. Nafsu

1
 makan pasien baik. Pasien memiliki riwayat minum obat kencing manis satu kali setiap pagi,
tetapi tidak minum secara teratur. Jika obat habis, pasien tidak membeli obatnya lagi.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat penyakit kencing manis dan darah tinggi. Pasien menyangkal
memiliki alergi, dan asma.

Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga pasien memilki riwayat penyakit kencing manis, darah tinggi, dan stroke.
Riwayat penyakit asma, alergi disangkal pasien.

B. PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Ortopnea
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 200/110 mmHg
Nadi : 112 kali/ menit, regular, teraba kuat
Suhu : 36.3 0C suhu aksila
Pernapasan : 27 kali/menit;
Saturasi O2 : 96%
Tinggi badan : 150 cm
Berat badan : 60 kg
BMI : 26.67 kg/m2 (obesitas grade II)

Kepala
Normocephali, tidak terdapat benjolan ataupun lesi, distribusi rambut merata, rambut
tidak mudah dicabut, turgor dahi baik.

Kulit
Warna kulit sawo matang, suhu kulit normotermi, tidak ditemukan lesi pada kulit pasien,
petekie (-), ikterik (-).

Mata
Konjungtiva pucat -/- sclera ikterik -/-, edema palpebra -/-.

2
 Hidung
Septum nasi tidak ada deviasi, sekret (-), epistaksis (-), pernapasan cuping hidung (-).

Telinga
Ketajaman pendengaran baik, bentuk telinga normotia, serumen (-/-), sekret (-/-).

Mulut
Simetris, bibir sianosis (-), faring hiperemis (-), perdarahan gusi (-), hipertrofi gingiva (-),
atrofi papil lidah (-), T1-T1 tenang.

Leher
Trakea tidak ada deviasi, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid,
JVP 5+3 cm H2O, retraksi suprasternal (-),

Thorax
Inspeksi : bentuk thorax normal, pergerakan dinding dada pada keadaan statis dan
dinamis tampak simetris, pelebaran sela iga (-), retraksi sela iga (-).
Palpasi : nyeri tekan pada thoraks (-)

Pulmo

Anterior Posterior
Inspeksi Pergerakan dinding dada simetris saat Pergerakan dinding dada simetris saat
statis dan dinamis. statis dan dinamis.
Palpasi Sela iga tidak melebar,vocal fremitus Sela iga tidak melebar, vocal fremitus
normal dan simetris, nyeri tekan (-), normal dan simetris, nyeri tekan (-), retraksi
retraksi sela iga (-) (-)
Perkusi Pulmo dextra dan sinistra sonor Pulmo dextra dan sinistra sonor seluruh
seluruh lapang paru. lapang paru.
Batas paru hati linea midclavicularis
dextra ICS V. Peranjakan hati : 2 jari
dibawah batas paru hati

Auskultasi Suara napas dasar bronkial, suara Suara napas dasar bronkial, suara tambahan
tambahan ronki basah halus (+), ronki basah halus (+), wheezing (-)
wheezing (-)

3
Cor
Inspeksi : ictus cordis terlihat.
Palpasi : ictus cordis teraba ICS V 1.5 cm lateral linea midclavicula sinistra,
kuat angkat
Perkusi : Batas kanan : ICS IV linea parasternal dextra
Batas atas : ICS II linea sternal sinistra.
Batas kiri : ICS V 1.5 cm lateral linea midclavicula sinistra
Auskultasi : BJ I-II murni regular, gallop (-), murmur (-).

Abdomen
Inspeksi : buncit, warna sawo matang, tidak tampak luka bekas operasi, massa
(-).
Auskultasi : bising usus (+), normoperistaltik.
Perkusi : redup, shifting dullness (+), undulasi (+)
Hati : pekak hepar 8 cm dibawah papilla mammae dextra linea
midclavicularis dextra, 4 cm dibawah prosesus xiphoideus
linea sternalis.
Lien : ruang traube timpani
Ginjal : nyeri ketok CVA -/-
Palpasi : supel, tidak teraba massa, nyeri tekan (-)
Hati : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ginjal : ballotemen dan bimanual ginjal tidak teraba

Genital : tidak diperiksa

Colok dubur : tidak diperiksa

Ekstremitas :

4
 Ekstremitas Dextra Sinistra
Superior
Otot : tonus Normotonus Normotonus
Otot : Massa Eutrofi Eutrofi
Sendi Normal Normal
Gerakan Tidak terbatas Tidak terbatas
Kekuatan +5 +5
Sensifitas Normal Normal
Edema - -
Luka - -
Akral hangat + +
Clubbing finger - -
Inferior
Otot : tonus Normotonus Normotonus
Otot : massa Eutrofi Eutrofi
Sendi Normal Normal
Gerakan Tidak terbatas Tidak terbatas
Kekuatan +5 +5
Sensifitas Normal Normal
Edema + +
Luka - -
Akral hangat + +
Clubbing finger - -

C. PROBLEM
1. Congestive Heart Failure NYHA II
2. Diabetes Melitus
3. Hipertensi grade II

Problem : Congestive Heart Failure NYHA II

Assesment 1 :
- Mencari etiologi --- Hipertensi, DM
- Mencari faktor resiko kardiovaskular --- hipertensi, hiperlipidemia,
DM
- Mencari komplikasi --- ginjal, stroke karena tromboemboli
o Initial Plan Diagnosis (IPDx)
- EKG
- Foto thorax
- GDP, GD2PP
- Pemeriksaan profil lipid (LDL, HDL, Trigliseride, kolesterol total)
- Pemeriksaan fungsi ginjal (ureum, kreatinin, GFR)
- Echocardiography
o Initial Plan Therapy ( IPTx)

5
 - Candesartan 1 x 16 mg
- Furosemide inj 3 x 1 amp
- Bromhexine HCl inj 2 x 1 amp
- Furosemide inj 3 x 1 amp
o Initial Plan Monitoring ( IPMx )
- Keluhan pasien
- TTV
- EKG
- Saturasi oksigen
o Initial Plan Edukasi ( IPEx)
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakitnya
- Kurangi aktivitas berat dan hindari stress
- Batasi asupan cairan, kurangi konsumsi garam.

Problem: Diabetes Melitus

Assasment 2 : mencari komplikasi --- kardiovaskular, diabetik nefropati
o Initial Plan Diagnosis ( IPDx )
- GDP, GD2PP
- Pemeriksaan profil lipid (LDL, HDL, trigliseride, kolesterol total)
- Fungsi ginjal (ureum, kreatinin, albumin GFR)
- Urinalisis (protein, albumin, epitel silinder eritrosit)
o Initial Plan Therapy ( IPTx)
- Glimepiride 1 x 2 mg
- Metformin 2 x 500 mg
- Diet DM 1500 kalori
- Konsultasi ke spesialis gizi
o Initial Plan Monitoring ( IPMx )
- Keluhan pasien
- TTV
- GDP, GD2PP
o Initial Plan Edukasi ( IPEx)
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakitnya
serta komplikasinya yang dapat timbul
- Batasi asupan cairan dan protein.

Problem : Hipertensi grade II

Assesment 3 :
- Mencari komplikasi --- LVH, ginjal.
o Initial Plan Diagnosis (IPDx)
- Elektrolit (natrium, kalium, kalsium, klorida)
- Pemeriksaan profil lipid (LDL, HDL, Trigliseride, kolesterol total)
- Pemeriksaan fungsi ginjal (ureum, kreatinin, GFR)
- Urinalisis (protein, albumin, epitel silinder eritrosit)
- EKG
- Foto thorax
o Initial Plan Therapy ( IPTx)
- Amlodipin 1 x 10 mg
- Candesartan 1 x 16 mg
o Initial Plan Monitoring ( IPMx )

6
 - TTV
- Elektrolit (natrium, kalium, kalsium, klorida)
o Initial Plan Edukasi ( IPEx)
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakitnya
serta komplikasinya yang dapat timbul.
- Mengkonsumsi obat antihipertensi teratur
- Membatasi asupan garam

Prognosis
Ad Vitam : dubia ad malam
Ad Functionam : dubia ad malam
Ad Sanationam : dubia ad malam