Divisi Regional REGIONAL V - BANDUNG

Kantor Cabang CIREBON

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 102002020516Y000478

Puskesmas/Dokter Keluarga : DARMA Kode : 10200202
Kabupaten/Kota : KAB. KUNINGAN Kode : 0124

Kepada Yth. TS dr. Poli : Poli Bedah

Di RSU : RSU SEKAR KAMULYAN

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : EMBUN BURHAN Umur : 52 Tahun 01-Jul-1962

No. Kartu BPJS : 0001006306839 Status : 3 Utama/ Tanggungan P (L/P)

Diagnosa : Hernia Nucleus Pulposus

Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, 15 Jun 2016

dr. HUSNU F FIDYANI

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama TATIN RAHMAWATI

: ........................................................................................................................
Diagnosa .................
: ........................................................................................................................
Terapi .................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

............................................................................. Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : .....

.....
..
tgl

Lain-lain :

Dokter RS,
(..........................................................)