SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEBAGAI PENGEDAR/PEMAKAI NARKOBA

DAN BUKAN PEROKOK AKTIF

Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir : BALIKPAPAN , 03 SEPTEMBER 1995
NIM :
Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut :
Jurusan/Prog.Studi :
Semester : VII (TUJUH)
Alamat Asal :
Alamat Sekarang :
No. Handphone :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sebagai pengedar/pemakai narkoba dan tidak
sebagai perokok aktif
Bahwa apabila saya membuat keterangan palsu maka saya bersedia diproses secara
hukum dan berkewajiban mengembalikan dana Beasiswa yang saya terima.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Balikpapan,22 Agustus 2016

Mengetahui Pemohon

..