53

Lampiran 1

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TK. II KARTIKA HUSADA

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Kelengkapan pelaksanaan pengisian asesmen awal medis dan keperawatan pasien baru
dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sesudah masuk RS

Ruang : _________________ Bulan : ______________________________

Assesmen awal Keperawatan Assesmen awal Medis Wkt & petugas Terisi

Stts fung

Kebut eduks
Alasan MRS

Pemerk penunjang

Nama TT DPJP
alergi

Skala nyeri
Tgl msk

Anamns

Pemeriksaan fisik

Status generalis

Instrusi medis

Tgl jam ass medis

Rwyt psiko , spirit

Rekonsiliasi obat

Nama TT perawat
Rwyt kehtn

Ris jatuh

Dischare planing

Masalah Kep

Renc Kep

Diagnosa

Tgl/jam asse awal kep

Nama, TT melengkp
Tgl dilengkapi
Skrening gz
Nama
No No RM

Tdk
Lkp
Ps
 54

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TK. II KARTIKA HUSADA

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik

Bulan: Tahun..

Tanggal Jumlah pemeriksaan

Komulatif waktu
No Cito Rutin Ket
pemeriksaan 2 jam >2 jam 6 jam >6 jam Cito (mnt) Rutin (mnt)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH
Petugas Verivikator Petugas pengumpul data
 53

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TK. II KARTIKA HUSADA

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto untuk Pasien Rawat inap

Bulan :.Tahun: . .

Jumlah pemeriksaan
Tanggal Komulatif
No Ket
pemeriksaan 120 waktu
>120 menit
menit
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
JUMLAH
Petugas Verivikator Petugas pengumpul data
 53

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TK. II KARTIKA HUSADA

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Angka kepatuan pengisian Daftar Tilik Operasi (check in, sign in, tame out, sign out, check out)
Bulan:

Sign in Time out Sign out Jumlah

No Nama Pasie No RM DPJP Ket
Lgk Tdk Lgk Tdk Lgk Tdk Lgk Tdk

Pengumpul data
 53

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TK. II KARTIKA HUSADA

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Penulisan Resep Obat di Sesuai Formularium oleh Dokter

Ruang: Bulan.. Tahun

Jumlah item Jumlah item yang tidak sesuai ditulis oleh

Total

Kulkel

Mata

THT

Gigi

Paru
Tdk sesuai

Bedah

Jiwa

Anak

Lain
Peny dalam

Obgyn
Syaraf
Tgl Jml resep Keterangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Jml

Verifikator: Pengumpul data:

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TK. II KARTIKA HUSADA

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

 54

Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors)

Bulan tahun 2015

Jumlah item Jumlah item yang salah ditulis oleh Jenis kesalahan

Total

Kulkel

Anak

Mata

THT

Gigi
Salah

Peny dalam

Bedah

Syaraf
Jiwa

Obgyn
Tulis Bnt Dosi Atura
Jml an sedia s n
Tgl tak an pakai
resep
terba
ca
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Jml

Verivikator Pengumpul data

 53

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TK. II KARTIKA HUSADA

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Evaluasi pelaksanaan Penatalaksanaan Operasi Elektif dengan Anestesi Umum
Bulan :.. tahun: 2015

Persiapan di ruangan
Pengkajian
oleh dr.
No Tgl op Nama Pasien No RM dx DPJP Anestesi Lepas Ket
Pengosongan
Dipuasakan perhiasan & Pencukuran
saluran cerna
protesa
ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk

Verifikasi:
 54

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TK. II KARTIKA HUSADA

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Monitoring Reaksi tranfusi 24 jam pasca tranfusi
Ruang :_________________ Bulan________________________

Jenis Reaksi
Produk yang ditranfusikan
reaksi

Trombicit
No Tgl Nama No RM Penatalaksanaan Ket

Plasma
PRC
WB

TC
Rgn Sdg Brt

Pengumpul data:
Verifikasi:

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

 55

RUMAH SAKIT TK. II KARTIKA HUSADA

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Ketepatan pengembalian berkas rekam medis lengkap 2x24 jam setelah pasien keluar perawatan
Ruang:Bulan.. Tahun 2015

Tgl KRS Tgl Kembali Waktu kembali Ket

No Nama ps No RM DPJP Tepat Terlambat
( 2x24) 1-7 hr 8-14 hr 14-1bln >1 bln

Verifikator Pengumpul data:

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TK. II KARTIKA HUSADA
 56

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Angka kejadian plebitis grII/Lebih akibat perawatan di rumah sakit
Ruang :______________________ Bulan :__________________

Plebitis Jk ya,
No Nama Ps No RM Dx DPJP teridentifikasi Ket
Ya Tdk h-ke?

Verifikator: Pengumpul data:

 57

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TK. II KARTIKA HUSADA

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Pasien stroke ischemic dan hemorrarghic yang telah dikaji untuk mendapatkan pelayanan
rehabilitasi
Ruang:.Bulan: Tahun: 2015

DILAKUKAN MULAI
TGL NAMA /
NO NO. RM REHABILITASI REHABILITASI KET
MRS Pasien
MEDIS MEDIS hari ke
Ya Tdk
1 2 3 4 6 7

Verivikator: Pengumpul data:

 58

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TK. II KARTIKA HUSADA

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Pasien dengan stroke iskemik diresepkan terapi antitrombotik pada saat pulang
Ruang:.Bulan: Tahun: 2015

TGL DIRESEPKAN
NO NAMA / Pasien NO. RM KET
KRS ANTITROMBOLITIK
Ya Tdk
1 2 3 4 6

Verivikator: Pengumpul data:

 59

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TK. II KARTIKA HUSADA

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Aspirin diterima dalam waktu 24 jam dari kedatangan ke rumah sakit pada pasien dengan infark
miokard akut (AMI)
Ruang:.Bulan: Tahun: 2015

MENDAPAT ASPIRIN
TGL DALAM WKT 24 JAM
NO NAMA / Pasien NO. RM KET
MRS SETELAH MRS
Ya Tdk
1 2 3 4 6

Verivikator: Pengumpul data:

 60

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TK. II KARTIKA HUSADA

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acut myocardial infarction (AMI) saat pulang / keluar
rumah sakit
Ruang:.Bulan: Tahun: 2015

DIRESEPKAN ASPIRIN
TGL
NO NAMA / Pasien NO. RM SAAT PULANG KET
MRS
Ya Tdk
1 2 3 4 6

Verivikator: Pengumpul data:

 61

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TK. II KARTIKA HUSADA

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-
42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup Ruang:.Bulan:
Tahun: 2015
PERSALINAN
TANGGAL

JUMLAH
PRIMIGRAVIDA USIA
NAMA KEHAMILAN 37-42
NO. DOKTER
NO PASIEN / INDIKASI SC MINGGU DENGAN KET
RM OPERATOR
UMUR BAYI POSISI NORMAL
TUNGGAL HIDUP
BULAN INI

1 2 3 4 5 6 7 8

Verifikasi : Pengumpul data:

 62

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TK. II KARTIKA HUSADA

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Jumlah kekosongan stok obat esensial
Bulan :___________________Tahun: 2015

JML ITEM OBAT ESSENSIAL

TGL JML RSP KET
TERSEDIA TIDAK TERSEDIA
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
JML

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TK. II KARTIKA HUSADA 02 / KMKP

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Insiden tertusuk jarum

Nama Petugas :
Tempat Tugas :
Tempat Kejadian :
 63

Kronologi Kejadian :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Dilaksanakan penanganan :

Ya Tdk

Diskripsi penanganan :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 64

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TK. II KARTIKA HUSADA

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Insiden tertusuk jarum
Unit Kerja: Bulan:
No Nama ptgs Tmp tgs Tmp kejadian Kronolgs Dilaksnkn Ket
penanganan
ya tdk

Verifikasi: Pengumpul data:

 65

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TK. II KARTIKA HUSADA

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Penggunaan Ruang ICU untuk pasien yang memerlukan perawatan Intensive
Bulan : .Tahun 2015

No Nama Ps No RM DPJP Dx Sesuai indks Ket

Ya Tdk

Verifikasi: Pengumpul data:

 66

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TK. II KARTIKA HUSADA

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Demografi pasien yang terdiagnosa HIV-AIDS baik rawat jalan maupun rawat inap
Bulan:..

No No RM Nama Tgl lahir Umur Alamat Pekerjaa Pasien Ter dx Status Ket
(th) n Lama Baru sejak

Verifikator: Pengumpul data:

 67

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TK. II KARTIKA HUSADA

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap
Bulan: .. Tahun 2015

No Nama pasien Ruang Pemberitahuan Tagihan Ket

pasien pulang diterimakan
(jam) (jam)

Verifikator
 68

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TK. II KARTIKA HUSADA

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai ketentuan kalibrasi BPFK
Tahun 2014

Nama Peralatan ukur medis Keterangan Alat Hasil

No yang harus dikalibrasi sesuai Terkalibrasi Blm
Pencapaian Keterangan
ketentuan BPFK TW TTW Dikalibrasi

Verivikator: Pengumpul data:

 69

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TK. II KARTIKA HUSADA

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Baku mutu limbah cair
Bulan:

No Indikator Pencapaian Sesuai standar Standar

Ya Tdk
1 Suhu 30O C
2 BOD < 30 mg/L
3 COD < 80 mg/L
4 TSS < 30 mg/L
5 PH 6-9
6 Amonia bebas 0.1 mg/L
7 Fosfat 2 mg/L
8 Colli Tinja 10.000 MPN/100 ml
Verifikator Pengumpul data
 70

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TK. II KARTIKA HUSADA

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Kepatuhan identifikasi pasien di ruangan rawat inap
Ruang:................................... Bulan:.......................................

Memakai
Tgl Wrn glg Info glg
No Nm Ps No RM gelang Ket
MRS
Ya tdk bnr tdk bnr tdk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 71

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TK. II KARTIKA HUSADA

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ BACK pada saat menerima perintah / instruksi lisan atau melalui telepon dan melaporkan hasil kritis
pemeriksaan penunjang pasien secara verbal melalui telepon
Ruang: Bulan:

JML INSTRUKSI JML INSTRUKSI

PROFESI PEMBERI
NO TGL NAMA PS NO. RM VERBAL YG VERBAL YG DI READ KET
INSTRUKSI
TERIDENTIFIKASI BACK DG TPT & BNR

Verifikasi: Pengumpul data:

 72

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TK. II KARTIKA HUSADA

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi
Unit: Bulan:
Jml obat High Alert yg dibrikan Jml obat High Alert yg di
No Tgl Nama obat high alert yg tdk diberi label (KNC) Ket
label sesuai stdr pantau

Verifikasi: Pengumpul data:

 73

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TK. II KARTIKA HUSADA

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelum tindakan operasi
Ruang: Bulan:
Site Marking
No Tgl Nm Ps No. RM Jns Tind Operasi DPJP KET
ada tdk

Verifikasi: Pengumpul data:

 74

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TK. II KARTIKA HUSADA

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen
Ruang: Bulan:
Staf 5 momen Cuci tgn dgn bnr
No Sbl kontak Ps Ssd kontak Ps Sblm Tind Ssd terpp Cair Stl knt lingk (6 lgkh)

DM

MP
PG
CS

PR

FT
PL
D

Ya Td Ya Td Ya Td Ya Td Ya Td ya td

Verifikasi: Pengumpul data: Total

% Kepatuhan

Keterangan
D Dokter PL Petugas Laboratorium PG Petugas Gizi
P Perawat/Bidan PR Petugas Radiologi DM Dokter Muda
CS Cleaning Service FT Petugas Fisioterapi MP Mahasiswa Perawat/Bidan
 75

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TK. II KARTIKA HUSADA

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit
Ruang: Bulan:
No MRS Ident ps yang berisiko jatuh No RM Insdn Jth Klas Tind lnjt Dilaporkan Ket
Nm Umur (th) Tgl Jam Cedera Ya Tdk

Verifikasi: Pengumpul data: