KEMENTERIAN PERHUBUNGAN

REPUBLIK INDONESIA
Jl. Merdeka Barat No.8 - Jakarta 10110 Telp : 021-3811308 ext. 1152

FORMULIR PENERIMAAN CPNS

FORMASI TAHUN 2014
Identitas Pendaftar
Nama sesuai identitas : Ryan Rahman Oesman
Nomor identitas (NIK) : 3510051304820003
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 13 April 1982

Alamat
Alamat tetap : Jalan Jaksa Agung Soeprapto 51 Banyuwangi
Kota/Propinsi : Banyuwangi / Jawa Timur
Email : ryanrahmanoesman@gmail.com
Pendidikan
Jenjang Pendidikan : S-1
Kualifikasi Pendidikan : S-1 DOKTER GIGI
Nama Sekolah / Universitas : UNIVERSITAS PROF. DR. MOESTOPO (BERAGAMA)
No. Ijazah : B16-2443/UPDM(B)-17645/02/2010
Nilai / IPK : 2.9

Ujian Seleksi
Lokasi ujian : BKN Regional IV Makassar
Jl. Pacerakang No. 3 Daya Kec. Bringkanaya, Makassar SULAWESI SELATAN
Telp. (0411) 512 022

Pilihan Formasi Jabatan

Formasi 1 : Dokter Gigi Pertama
(Politeknik Pelayaran Surabaya)
Formasi 2 : Dokter Gigi Pertama
(Setditjen)
Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa data yang tertera di atas adalah data yang sebenarnya.
Apabila saya diterima sebagai CPNS dan pada waktu pemberkasan tidak sesuai dengan data yang saya lampirkan
maka formulir pendaftaran ini dijadikan sebagai Surat Pernyataan Mengundurkan Diri sebagai CPNS
Kementerian Perhubungan.

____________________________, 20 Oktober 2014

materai 6000

Ryan Rahman Oesman

20-10-2014 11:08 | 114.124.36.242 | Simpanlah lembar pendaftaran ini sebagai bukti pendaftaran Anda.