DATA PRIBADI

Nama Lengkap :
Nama yang dikehendaki dalam kartu:
Tempat/tgl.Lahir : Tgl: Bln : Th :
Jenis Kelamin : Pria Wanita
Pendidikan terakhir : SD SLTP Akademia PT
Alamat :
kota
Propinsi Kode pos
Telepon : Rumah Kantor
Fax : Rumah Kantor
E-mail : Rumah : Kantor
Pekerjaan : Pelajar Karyawan Wiraswasta lain-lain
Sudah menjadi anggota Gramedia Book Club : Belum Ya No . Anggota
CARA PEMBAYARAN BIAYA KEANGGOTAAN
Tansfer ke rekenig PT Gramedia Pustaka Utama : BCA , Gajah Mada - Jakarta , A/C 012 -
300027 - 4 ( bukti transfer harap dilampirkan )
Wesel Pos
Kirim formulir ini bersama bukti pembayaran Anda.
.

Hormat Kami

( . )
Kirimkan ke Customer Service PT Gramedia Pustaka Utama