Penggunaan Dexmedetomidine dibandingkan Perawatan Sedasi

Standar dengan Propofol atau Midazolam di Unit Perawatan

Intensif: Sebuah Evaluasi Ekonomi

Heidi Turunen 1 * , Stephan M Jakob 2 , Esko Ruokonen 3 , Kirsi-Maija Kaukonen 4,5 ,

toni Sarapohja 1 ,Marjo Apajasalo 1 dan Jukka Takala 2

Abstrak

Pendahuluan: Dua penelitian randomized trial yang telah dilakukan di Eropa

menunjukkan Dexmedetomidine memiliki potensi yang sama baiknya untuk
mempertahankan target sedasi pada pasien di ICU dengan ventilasi mekanik
dibandingkan dengan Propofol dan Midazolam. Sebagai tambahan, dexmedetomidine
memendekkan waktu untuk ekstubasi jika dibandingan dengan obat sedasi standar
sehingga dapat mengurangi kebutuhan sumber daya ICU dan mengurangi biaya di
ICU. Membandingkan data dari dua penelitian ini, kami melakukan analisis sekunder
untuk menilai pada sisi ekonomis dexmedetomidine terhadap terapi sedasi standar.

Metode: Total biaya ICU untuk masing-masing obat sedatif yang diteliti dihitung dan
dibandingkan dengan konsumsi total semua obat sedatif yang diteliti dan jumlah hari
pasien di intubasi yang membutuhkan ventilasi non-invasive atau membutuhkan
perawatan ICU tanpa ventilasi mekanik. Biaya harian yang dikeluarkan dalam tiga
periode ICU berturut-turut yang ditentukan hingga pasien bisa keluar ICU
menunjukkan adanya penurunan pada rata-rata skor TISS (Therapeutic Intervention
Scoring System) di tiap periodenya. Beberapa analisis sensitivitas tambahan telah
dilakukan, termasuk menghitung biaya ICU total pada skor harian TISS kumulatif
tiap periode ICU dan dua skenario dimana variabel yang diteliti hanya biaya harian

Hasil: Berdasarkan kumpulan data yang didapatkan dari kedua penelitian, sedasi
dengan dexmedetomidine menunjukkan adanya penggunaan biaya ICU yang lebih
rendah dibandingkan dengan sedatif standar, dengan selisih median 2.656
(interquartile range) dan 1.649 untuk rata-rata biaya ICU. Nilai Median (Mean)
biaya ICU total dengan penggunaan dexmedetomidine dibandingkan dengan propofol
dan midazolam adalah 1.292 (747) dan 3.573 (2.536) lebih rendah. Hasil dari
penelitian ini sangat kuat, ditunjukkan dengan biaya yang lebih rendah pada semua
uji sensitivitas, termasuk pada uji direct dengan variabel biaya ICU. Kemungkinan
penggunaan dexmedetomidine memberikan hasil pada penurunan biaya ICU
dibandingkan dengan data perawatan standar adalah 91,0%(72,4% terhadap propofol
dan 98,0% terhadap midazolam).

Simpulan: Dari segi ekonomi, dexmedetomidine merupakan pilihan yang lebih baik
dibandingkan dengan obat sedasi standar untuk sedasi ringan hingga sedang di ICU
yang melebihi 24 jam. Biaya yang lebih rendah terutama dikarenakan waktu
ekstubasi yang lebih singkat.

Peneitian yang telah terdaftar: ClinicalTrials.gov NCT00479661 (PRODEX),

NCT00481312 (MIDEX).
I. Pendahuluan.
Biaya Intensive Care Unit (ICU) dapat menghabiskan hingga 20% anggaran
rumah sakit (1). Biaya harian pada pasien dengan ventilasi mekanik dapat lebih
tinggi 20% hingga 40% dibandingkan dengan pasien dengan non-ventilasi. Maka
dari itu, mempersingkat waktu untuk ekstubasi dan durasi MV (mechanical
ventilation) merupakan salah satu kunci untuk mengurangi biaya sumber daya total
ICU dan biaya ICU masing-masing.
Pasien dengan ventilasi mekanik pada umumnya diberikan sedasi untuk
meringankan toleransi terhadap jalan napas buatan dan beberapa intervesi lainnya.
Dexmedetomidine, agonis selektif alfa-2, disetujui penggunaannya di Eropa pada
tahun 2011 untuk sedasi ringan dan sedang di ICU. Beberapa penelitian
menunjukkan bahwa dexmedetomidine dapat mengurangi waktu untuk
dilakukannya ekstubasi dibandingkan dengan obat sedasi standar. Namun,
pengurangan pada waktu dilakukannya ventilasi mekanik atau lamanya tinggal di
ICU tidak selalu bisa menghemat biaya. Maka dari itu, menggunakan pendekatan
cost-minimization, kami memiliki tujuan untuk mengevaluasi efek bersih dari
dexmedetomidine pada biaya total ICU dan membandingkannya dengan sedasi
menggunakan propofol atau midazolam (atau per cohort, campuran 1:1, tiap tahun)
pada pasien ICU yang membutuhkan ventilasi mekanik yang lebih lama di Eropa.

II. Metode
A. Latar Belakang dan Desain PRODEX dan MIDEX
Penelitian ini merupakan analisis sekunder berdasarkan data sumber
daya dan biaya harian ICU dari dua randomized trial, double-blind, double-
dummy trials dari dexmedetomidine terhadap sedasi standar (midazolam pada
MIDEX dan propofol pada PRODEX) yang dilakukan di sembilan negara di
Eropa. Pada dua penelitian ini, pasien dewasa dengan ventilasi mekanik (MV)
yang diperkirakan membutuhkan sedasi setidaknya 24 jam secara acak
diberikan perlakuan dalam 72 jam dengan persetujuan ICU. Sedasi dimonitor
setiap 4 jam dan kecepatan infus di sesuaikan dengan level sedasi ringan hingga
sedang, sedasi harian berhenti, dan uji coba napas spontan juga termasuk.
 Waktu dilakukannya ekstubasi dicatat. Durasi dilakukannya ventilasi mekanik
dihitung dari saat pengacakan pasien hingga pasien terbebas dari ventilasi
mekanik dalam 48 jam. Berdasarkan protokol, hal ini juga termasuk pasien-
pasien yang tidak melanjutkan penelitian sebelum selesai dilakukan perlakuan
dengan alasan apapun. Protokol penelitian telah disetujui oleh komisi etik pada
pusat penelitian di masing-masing negara. Surat persetujuan (Informed
Consent) juga sudah didapatkan baik dari keluarga pasien, wakil legal pasien,
ataupun keduanya.

B. Ringkasan pada Analisis Ekonomi

Dalam hal mempertahankan pasien pada level sedasi, kemampuan
dexmedetomidine tidak kalah baiknya diabndingakan dengan sedasi standar
yang terlihat pada beberapa penelitian ini. Maka dari itu, kami melakukan
analisis cost-minimization, yang berfokus pada biaya perawatan bersih dengan
dexmedetomidine.
Total biaya ICU untuk masing-masing obat sedatif yang diteliti dihitung
dan dibandingkan dengan konsumsi total semua obat sedatif yang diteliti dan
jumlah hari pasien di intubasi, yang membutuhkan ventilasi non-invasive atau
membutuhkan perawatan ICU tanpa ventilasi mekanik. Biaya harian yang
dikeluarkan dalam tiga periode ICU berturut-turut yang ditentukan hingga
pasien bisa keluar ICU menunjukkan adanya penurunan pada rata-rata skor
TISS (Therapeutic Intervention Scoring System) di tiap periodenya. Hasil rerata
dan median dari biaya total ICU diringkas untuk tiap sedasi yang diteliti dan
dibandingkan tiap grupnya. Analisis dasar juga disertakan, diikuti dengan
beberapa analisis sensitivitas untuk memvalidasi metode yang digunakan.

C. Parameter Penggunaan Sumber Daya

Pertama-tama, untuk tiap pasien yang menyetujui informed consent dan
sudah diberikan obat sedasi yang diteliti, kami ekstraksi parameter pemanfaatan
sumber daya ICU yang tersedia dari data percobaan asli. Yaitu: waktu
untukekstubasi, durasi MV (termasuk non-invasif MV), durasi rawat inap di
ICU,durasi total rawat inap di rumah sakit, total konsumsi obat penenang yang
di teliti, dan jumlah hari serta jumlah kumulatif poin Tiss [13-15]selama rawat
inap di ICU. Semua periode waktu di atas didefinisikan untukmemulai dari
sudut pandang randomisasi untuk mempelajari obat.
Kami mencerminkan sumber daya yang sebenarnya dikonsumsisebagai
berikut: jika tidak ada catatan, ekstubasi atau akhir MV atau debit ICU atau
kombinasi dari hal-hal tersebut dianggap telah terjadi pada saat kematian atau
perubahan ke perawatan paliatif. Dengan demikian, dibandingkan dengan
analisis asli [8],penggunaan ' imputasi peringkatterburuk ' diminimalkan dan
hanyaditerapkan pada titik akhir dari pasien yang hilang follow up atau ditarik
dari penelitian, jika acara belum terjadisebelum itu. Ini termasuk, misalnya,
pasien pindahan, beberapa pasienyang secara prematur dihentikan
obatnyapadahal durasi studinya kurang, dan pasien yang menarik diri dari
penelitian sebelum selesai durasi studi.
Ketika penilaian ekonomi dari perawatan ICUdilakukan, tidak patut untuk
menggunakan biaya ICU rata-rata hariantunggaluntuk keseluruhan rawat inap.
Sebaliknya, penurunan biaya harian ICU dari waktu kewaktu perlu
dipertimbangkan untuk menghitung biaya yang sebenarnya untukpasien
[11/09]. Untuk mengaktifkan ini dalam analisis biaya kami, kami lebihlanjut
merumuskandari sumber daya yang telah disebutkan, tiga periode konsekutif
yang dibedakan berdasarkan penggunaan ventilator:

1. Waktu saat MV invasif: (sama seperti waktu untuk ekstubasi dalam

datapercobaan asli)
2. Waktu di NIV: (diturunkan sebagai durasi MV-waktu untuk ekstubasi)
3. Waktu off MV: (diturunkan sebagai waktu dari randomisasisampai keluar
dari ICU-Durasi MV).
D. Asumsi Biaya Unit
Semua situs percobaan (n = 78) didekati untuk menentukan biaya unit
yang berlaku. Akhirnya, berarti biaya harian ICU (biaya total operasi, termasuk
upah staf dari tahun lalu, per tempat tidur hari) yang diterima dari 18 pusat uji
coba, menghasilkan biaya rata-rata 1702 per hari di ICU. Asumsi biaya unit
khusus untuk masing-masing tiga periode ICU tersebut lebih lanjut diatur
melalui menyesuaikan rata-rata biaya ICU harian dari pusat studi dengan poin
Tiss [13-15]. Skor Tiss harian biasanya menurun dari masuknya pasien sampai
keluarnya pasien dari ICU, yang mencerminkan berkurangnya kebutuhan untuk
sumber daya ICU dan intervensi dari waktu ke waktu, sebagai tanda bahwa
kondisi pasien membaik.
Dalam data panel 1.000 pasien,perbedaan rata-rata dari poin Tiss sehari-
hari adalah + 33% selama hari-hari dengan MV sampai pelepasan MV, dan +
26% untuk hari-hari pada NIV vs hari pelepasan MV, yang menunjukkan
penurunan kebutuhansumber daya sebagai kebutuhan untuk MV berkurang
sapai keluarnya pasien dari ICU. Oleh karena itu kami sesuaikan rata-rata biaya
ICU harian dari 18 pusat ( 1.702per hari) untuk periode tiga ICU dengan
menggunakan perbedaan relative. Biaya unit terendah, bahwa untuk hari MV
off (yang jugaadalah hari ICU terakhir), diperoleh melalui proses berulang-
ulang, dimana tiga unit biaya periode tertentu yang ditetapkan untuk tingkat.
sehingga total biaya ICU untuk seluruh orang tetap sama apakah dihitung
dengan rata-rata biaya ICUharian 1702 atau dengan tiga unit biaya periode
tertentu. Dengandemikian, asumsi biaya dasar satuan kasus terakhir untuk
analisis ini adalah sebagai berikut:
1. Waktu di invasif MV: 1.850 (Rp 26.077.373)per hari (+ 33%
dibandingkan Day off MV)
2. Waktudi NIV: 1.750 (Rp 24.667.785) per hari (+ 26% dibandingkan Day
off MV)
3. Waktu off MV: 1.390 (Rp 19.593.269)per hari.
 Biaya akuisisi sedatif dihitung dengan mengalikan total dosis obat
penenang yang dikonsumsi per pasien dengan biaya unit (sumber: IMS Health,
Danbury, CT, USA): 0,012 (Rp 169) per 1 mg propofol (equals 12
(Rp169.000) per 1.000 mg vial), 0.160(Rp.2.252) per 1 mg midazolam ( 0,8
(Rp 11.260 )( per 5 mg ampul), dan 0.090(Rp 1.267) per 1 g
dexmedetomidine ( 18 (Rp 253.371) per 200 g ampul dexdor ; Sumber:
Orion Pharma, Espoo, Finlandia).

E. Metode Statistik
Data pada pemanfaatan sumber daya dianalisis dengan menggunakan uji
non-parametrik waktu ke acara (Gehan-Wilcoxon), waktu ekstubasi, durasi MV,
dan aktual ICU tinggal sampai debit. TeWilcoxon-Mann-Whitney digunakan
untuk jumlah kumulatif poin Tiss.
Biaya dihitung pada dasar pasien individual. Kedua mean (deviasi
standar) dan median (kisaran interkuartil) biaya total ICU diberikan per
kelompok perlakuan seluruh artikel. Kecuali dinyatakan untuk menggunakan
analisis sensitivitas tertentu, total biaya ICU dilaporkan dalam hasil mencakup
studi biaya akuisisi penenang. Distribusi dari total biaya ICU dipotong dan
condong secara positif. Oleh karena itu, kami menerapkan pendekatan bootstrap
non-parametrik [16] untuk menilai kemungkinan dexmedetomidine
mengakibatkan biaya total ICU lebih rendah dibandingkan dengan obat
penenang standar. Dalam bootstrap, pasien-tingkat total biaya ICU untuk setiap
kelompok perlakuan studi resampled dari data percobaan asli 10.000 kali (n =
1.000 per sampel) dan perbedaan dalam biaya total ICU dihitung untuk setiap
iterasi. Semua analisa dilakukan dengan menggunakan SAS 9.2 untuk Windows
(SAS Institute Inc., Cary, NC, USA).

F. Analisis Sensitivitas
 Untuk mengetahuikekuatan hasil, beberapa analisis sensitivitas satu arah
dilakukan dalam 1: 1 data panel. Hal ini dilakukan untuk menguji dampak
menggunakan asumsi biaya unit yang lebih konservatif:
(S1) Biaya obat penenang standar diatur ke nol
(S2) Biaya dexmedetomidine meningkat menjadi 22( Rp309.676) per 200 g
(yaitu, 0,11(Rp 1.548) per 1 g), mewakili harga dexdor maksimum saat ini
untuk rumah sakit di negara-negara Uni Eropa. Biaya penyediaan NIV dapat
bervariasi tergantung pada bagaimana perawatan tersebut diselenggarakan
dalam praktek. Oleh karena itu, kami melakukan analisis sensitivitas dengan
asumsi yang lebih rendah dan biaya yang tinggi untuk hari ICU di NIV:
(S3) Biaya 'Waktu di NIV' menurun menjadi 1.390 (Rp 19.565.916) per 24
jam (sama dengan biaya 24-jam di ICU off MV)
(S4) Biaya 'Waktu di NIV' meningkat menjadi 1.850 (Rp 26.040.967) per 24
jam (sama dengan biaya 24-jam di ICU pada invasif MV)
Kami juga melakukan analisis biaya:
(S5) hanya menginklusi populasi dengan data yang diamati tersedia dari semua
tiga periode ICU, untuk mengeksplorasi dampak menyensor pada saat kematian
dan data hilang
(S6) hanya bagi pasien dari 18 pusat studi yang memberikan informasi biaya
unit ICU mereka untuk analisis ini.
(S7a-b) Untuk lebih memvalidasi metode biaya utama dalam analisis kami,
kami menggunakan alternatif pendekatan perhitungan biaya berdasarkan jumlah
kumulatif poin Tiss harian.
Pertama (S7a), biaya unit 40 (Rp 563.047)per titik Tiss. Di bagian kedua dari
analisis ini (S7b), kami menggunakan biaya satuan alternatif 50 (Rp 703.809)
per titik, sesuai dengan tiga periode ICU yang telah kami sebutkan diatas.
(S8a-b) Kami menjelajahi dua skenario tambahan yang dianggap sebagai
variabel biaya ICU harian [11/09], dengan asumsi bahwa mereka mewakili baik
 25% [17,18] atau 50% [18] dari total biaya ICU, seperti yang ditunjukkan oleh
penelitian di Eropa yang diterbitkan.
(S9) Akhirnya, untuk mencerminkan implikasi biaya bersih dari penggunaan
dexmedetomidine di rumah sakit. Kami melakukan analisa biaya rata-rata
antara 500 (Rp 7.038.099)dan 3.100 (Rp 43.636.216) per hari di ICU. Hal ini
mencerminkan rentang biaya yang lebih luas daripada yang ditemukan dalam
literatur (yaitu,700 (Rp 9.853.339) untuk 3.000 (Rp 42.228.596) per hari)
[5,18-25]. Karena harga dari obat penenang standar dapat bervariasi antara
rumah sakit, untuk membuat analisis yang lebih konservatif terhadap
dexmedetomidine, biaya akuisisi penenang ditetapkan ke nol untuk obat
penenang standar tetapi tidak untuk dexmedetomidine.

III. Hasil
A. Populasi
Analisis kasus dasar yang dikumpulkan terdiri dari 990 pasien: 493 pada
dexmedetomidine dan 497 pada perawatan standar. Yaitu 247/250 di MIDEX
dan 246/247 di PRODEX. Bagi sebagian besar pasien, Alasan utama untuk
masuk ICU adalah masalah medis atau bedah (70% dan 22% di MIDEX dan
55% dan 30% di PRODEX,masing-masing). demografi dasar sama dengan
rencana awal penelitian [8], hanya delapan(0,8% dari semua) pasien yang
dieklusi.
B. Pemanfaatan sumber daya
Dalam analisis ekonomi sekunder yang berfokus pada biaya perawatan
yang sebenarnya, dexmedetomidine memperpendek waktu ekstubasi (P =
0,0003), durasi total MV (P = 0,0052), dan durasi yang sebenarnya rawat inap
di ICU (P = 0,0210)dibandingkan dengan dikumpulkan sedasi standar (Tabel
1). Tidak ada perbedaan rawat inap lanjutan dalam bangsal rumah sakit setelah
keluar dari HCU.
C. Analisis kasus biaya-dasar ICU
 Total biaya ICU median adalah 2656 (Rp 37.386.384) lebih rendah
dengan dexmedetomidine dibandingkan obat perawatan standar (Tabel 2).
Biaya median dengan dexmedetomidine 3573 (Rp 50.294.258) lebih rendah
dari midazolam dan 1292 (Rp 18.186.448) lebih rendah dari propofol
meskipun biaya akuisisi penenang yang lebih tinggi. Mengingat analisis
bootstrap dari 1: 1 pooled data, dexmedetomidine cenderung menyebabkan
biaya total ICU lebih rendah dariobat penenang standar dengan probabilitas
91,0% (Gambar 1). penilaian yang sama yang dilakukan secara terpisah dari
PRODEX dan MIDEX set data menunjukkan bahwa, dibandingkan dengan
propofol, dexmedetomidine cenderung menurunkanTotal ICU biaya dengan
probabilitas 72,4% tapi dengan midazolam adalah 98,1%.
D. Analisis sensitifitas biaya ICU
Tabel 3 menunjukkan hasil dari analisis sensitifitas S1-S8 pada data
panel. Perbedaan pada total biaya icu yang diobservasi pada analisa kasus dasar
hanya sedikit berubah ketika asumssi dari pengeluaran unit sedatif dan struktur
bervariasi. Semua variasi di unit ICU (S1-S4) menghasilkan setidaknya 2,515
(Rp 35.401.640) lebih rendah dengan penggunaan dexmedetomidine pada rata-
rata pengeluaran dasar pada tiap kelompok perlakuan.
Sedasi dengan dexmedetomidine menghasilkan pengeluaran ICU yang
lebih rendah pada populasi panel dan juga ketika hanya mempertimbangkan
pasien yang diobservasi dari 3 jangka waktu (S5; tanpa acuan dan sensor) atau
hanya data yang diambil dari pusat studi dimana biaya unit dasar diterima
Analisis biaya komplemen sesuai dengan TISS point mengindikasikan
perbedaan 1448 (Rp 20.382.336) (pada 40 (Rp 563.047) per point) dan
182(Rp 2.561.868) (pada 50 (Rp 703.809) per point) pada rata-rata biaya
ICU, lebih memilih dexmedetomidine daripada standard care panel.
Ketika mencakup hanya pengurangan, variabel langsung biaya harian di
perbandingan biaya, dexmedetomidine menghasilkan rata-rata biaya yang lebih
rendah dibandingkan standard care panel, perbedaan 515 (Rp 7.249.242)
 ketika biaya variabeldiasumsikan merepresentasikan 25% dari total biaya atau
1343 (Rp 18.904.335) ketika diasumsikan menjadi 50%. Selain itu, analisis
sensitifitas membandingkan dexmedetomidine secara terpisah dengan propofol
atau midazolam mengindikasikan bahwa sedasi dexmedetomidine
menghasilkan biaya ICU yang lebih rendah.
Perbandingan dari total biaya ICU dari dexmedetomidine dan standard
care panel dengan level yag berbeda dari periode spesifik biaya ICU harian (S9)
mengindikasikan bahwamesikpun rata-rata biaya ICU harian adalah 500 euro,
dexmedetomidine tetap akan menghasilkan pengeluaran total ICU yang lebih
rendah daripada menggunakan sedatif yang standar. Secara natural, kalau unit
biaya lebih tinggi dari ada biaya dasar, cost-benefit dari dexmedetomidine naik.
IV. Diskusi
Analisis ekonomi ini menunjukkan bahwa biaya akuisisi yang lebih tinggi dari
dexmedetomidine dibandingkan dengan sedasi standar dapat diimbangi dengan
pengurangan biaya ICU lainnya. Dalam penelitian ini, dexmedetomidine
mengakibatkan biaya ICU lebih rendah dibandingkan dengan perawatan standar,
terutama dengan mengurangi waktu untuk ekstubasi. Dalam evaluasi ekonomi dari
perawatan ICU, bagaimanapun, adalah penting untuk mempertimbangkan dampak
bersih pada total durasi rawaat inap di ICU dan rawat inap di rumah sakit [26]. Dalam
analisis kami, dexmedetomidine mengurangi durasi total rawat inap di ICU
dibandingkan dengan perawatan standar, tanpa memperpanjang rawat inap pasca-ICU
di bangsal. Temuan pengurangan waktu ekstubasi didukung oleh hasil sensitivitas
analisis dari studi asli [8] serta temuan serupa pada studi sebelumnya [6,7,27].
Estimasi biaya unit dan asumsi perawatan lebih murah setelah MV dan
keluarnya ICU adalah kunci dalam potensi penghematan biaya dari penggunaan
dexmedetomidine. Asumsi biaya unit didasarkan pada biaya ICU harian rata-rata
yang diperoleh dari 18 pusat uji coba, yang mewakili enam dari sembilan negara
studi, dan 34% dari semua pasien dimasukkan dalam analisis ekonomi ini. Namun,
niat dari penelitian ini adalah untuk memberikan gambaran yang lebih umum dari
biaya implikasi potensial dalam pengaturan negara-negara di Eropa yang berbeda, di
mana biaya ICU harian dapat bervariasi cukup substansial oleh negara dan pusat.
Bahkan, rata-rata biaya ICU harian dari 18 pusat studi tampaknya juga sejalan dengan
referensi biaya yang tersedia di literatur, menunjukkan rentang biaya ICU sekitar
700 sampai 3.000 per hari di seluruh Eropa [5,18-25 ], rentang yang cukup baik
pada analisis sensitivitas masing-masing.
Ketika penilaian ekonomi perawatan ICU dilakukan, rata-rata biaya ICU
tunggal harian sebaiknya tidak digunakan; sebaliknya, penurunan biaya hari ICU dari
waktu ke waktu perlu dipertimbangkan [11/09]. Dalam analisis ini, ini dilakukan
dengan dua cara yang berbeda: pertama, menggunakan tiga penurunan tingkat biaya
unit terikat penurunan di MV menggunakan dari waktu ke waktu (analisis kasus
dasar), dan kedua, pada perhitungan sehari-hari langsung berdasarkan pada poin TISS
harian setiap pasien, sehingga mencerminkan biaya marjinal (analisis sensitivitas)
[11/09]. Kedua pendekatan biaya didorong oleh variabel biaya penurunan harian
menuju keluarnya pasien dari ICU dan menunjukkan hasil yang sama dalam
mendukung dexmedetomidine. Dampak dari biaya variabel marjinal diberikan
pertimbangan lebih lanjut dalam analisis sensitivitas lain dan analisis ini mendukung
kesimpulan yang sama.
Dalam hal metodologi, kami mempertimbangkan perbandingan biaya langsung
berdasarkan sumber daya yang dikonsumsi (minimalisasi biaya) dexmedetomidine
telah terbukti tidak lebih burukdibandingkan dengan perawatan standar yang diukur
saat pasien dirawat pada level sedasi ringan sampai sedang. (Richmond Agitasi dan
sedasi Skala: 0 -3), tanpa perbedaan dalam mortalitas [8]. Pendekatan yang dipilih
harus dianggap konservatif karena berfokus murni pada konsumsi sumber daya dan
biaya. Kami berasumsi bahwa efektivitas dexmedetomidine ini sama baiknya seperti
obat penenang standar. Perbaikan kualitas hidup, peningkatan kemampuan pasien
untuk berkomunikasi dengan perawat [6,8], efek samping neurokognitif [8] atau
delirium [6,28,29] diabaikan dalam analisis ini.
 Sebuah pendekatan metodologis alternatif berfokus pada biaya bersih bisa
menjadi analisis cost-benefit, di mana tidak hanya konsumsi obat penenang tetapi
juga perbedaan efektivitas pilihan pengobatan yang dinyatakan dalam istilah moneter
dan dibandingkan terhadap satusama lain menghasilkan 'dampak moneter net '[12].
Dalam pendekatan ini, parameter pemanfaatan sumber daya, seperti perbedaan dalam
waktu untuk ekstubasi, durasi MV, dan lama rawat inap di ICU, akan dianggap
sebagai konstituen dari manfaat, yang pada akhirnya nilai moneter akan ditetapkan.
Hasil analisis tersebut, 'manfaat moneter bersih dari dexmedetomidine', akan sama
dengan perbedaan dalam biaya total ICU ditunjukkan dalam analisis ini, dan dengan
demikian pilihan analisis tidak akan membuahkan kesimpulan. Kami tidak mencakup
biaya tambahan khusus untuk efek samping. Namun, dalam analisis biaya-minimisasi
dexmedetomidinesebelumnya atas dasar dari SEDCOM (Keselamatan dan
Keampuhan Dexmedetomidine Dibandingkan dengan Midazolam) [6], Dalam
analisis tersebut, bahkan ketika biaya karena perbedaan efek samping dianggap,
dexmedetomidine masih menghemat biaya ICU Total rata-rata USD $ 9679 (Rp
129.234.008) dibandingkan dengan midazolam [30].
Karena lingkup analisis ini adalah ekonomi, ada beberapa perbedaan yang
berbeda dalam definisi dan penanganan parameter durasi rawat inap, dibandingkan
dengan analisis klinis utama [8]. Dalam analisis ini, kami
merencanakanmerefleksikan total biaya ICU per kelompok perlakuan serealistis
mungkin, mengingat juga penundaan administrasi potensi, ketersediaan tempat tidur
bangsal yang cocok, dan sebagainya, yang akhirnya ditentukan ketika pasien benar-
benar sudah keluar dari ICU. Oleh karena itu, perhitungan biaya didasarkan pada
durasi rawat inap di ICU daripada durasi rawat inap di ICU sampai pasien merasa
baikan[8]. Juga, untuk pasien-pasien yang meninggal ataupun yang pindah ke
perawatan paliatif, lama awat inap di ICU menjadi terpotong sehingga tidak
mencakup tiga periode penelitian. Dalam jumlah yang relatif kecil (22 dari total 990
pasien) dimana untuk selanjutnya, pasien tersebut tidak ditindaklanjuti.
 Selanjutnya, dari perspektif lain, bahkan dengan Biaya staff yang sama,
dexmedetomidine berpotensi memiliki implikasi untuk cost efficiency ICU, melalui
kecepatan bebas tidur. Misalnya, jika ICU tinggal berkurang 8,2-6,9 hari (30 jam)
seperti dalam kasus ini, maka staff ICU yang sama bisa mengelola 19 pasien
tambahan per 100 pasien dibius dengan dexmedetomidine, dibandingkan dengan obat
penenang standar. Dalam unit ICU yang menetapkan rawat inap pasien yang lebih
pendek, potensi untuk meningkatkan jumlah pasien yang diobati bahkan lebih besar.
Seperti peningkatan omset pasien (dan berpotensi kemudian meningkatkanpihak
ketiga membayar ke rumah sakit).
Kesimpulan tentang potensi penghematan biaya dengan dexmedetomidine vs
perawatan standar memiliki kekuatan di semua analisis sensitivitas yang dilakukan.
Ini termasuk pengujian dampak dari beberapa variasi dari biaya ICU harian yang
mewakili berbagai jenis ICU atau negara, dengan biaya yang mendasari lebih tinggi
atau lebih rendah dibandingkan kasus dasar kami. Kami menyertakan 2 jurnal
penelitian lain, Kahn et al. [9] dan Taheri et al. [11].Pada enelitian kami, marjinal
biaya langsung perkiraan untuk hari ICU terakhir adalah 347,50 (25% dari 1390
total biaya dari hari MV Off).Hal ini sejalan dengan $ 397 estimasi dilaporkan oleh
Kahn et al. [9] untuk hari ICU terakhir dan $ 400 sampai $ 450 yang dilaporkan oleh
Taheri et al. [11] untuk biaya langsung marjinal hari di rumah sakit terakhir. Bahkan
ini analisis biaya variabel konservatif masih menunjukkan bahwa dexmedetomidine
memiliki potensi untuk menyebabkan biaya yang lebih rendah.
Ada penurunan yang signifikan secara statistik pada durasi MV serta jumlah
poin TISS dibandingkan dengan penggunaan midazolam yang terlilhat pada
gabungan data hasil perawatan, namun tidak begitu terlihat pada perbandingannya
dengan propofol. Bagaimanapun juga, kemungkinan dexmedetomidine menurunkan
biaya ICU total hingga 90% jika dibandingkan dengan perawatan standar dan
midazolam, dan jika dibandingkan dengan propofol masih menunjukkan hasil yang
cukup tinggi (72%). Kesimpulan dari analisis kami juga didukung oleh temuan serupa
mengenai sumber daya dan biaya ICU dengan midazolam [30,31] dan propofol [32].
 Hasil yang ditunjukkan ini memberikan hasil yang cukup beragam dikarenakan
pasien ICU umumnya membutuhkan sedasi yangn lebih dari 24 jam. Namun,
kelompok pasien yang sering membutuhkan sedasi yang berkepanjangan seperti
pasien dengan gangguan neurologis berat dikeluarkan dari uji coba [8]. Selanjutnya,
penghematan biaya dilaporkan diperoleh dalam percobaan klinis yang ketat,
menerapkan kontrol frekuensi level sedasi dengan dasarnya adalah skala sedasi yang
telah divalidasi, gangguan sedasi harian, dan uji pernapasan spontan. Perlakuan ini
dianjurkan oleh guideline terbaru, dan memungkinkan untuk mengurangi terapi
sedasi berat yang sering tidak dibutuhkan dan terkait dengan hasil yang lebih baik,
seperti mengurangi MV dan tinggal di ICU [33-36]. Pada praktiknya, kepatuhan
terhadap penatalaksanaan mana yang terbaik, berbeda beda di tiap rumah sakit [37-
40]. Maka dari itu, konsekuensi biaya dan dampak dexmedetomidine pada
penggunaan biaya ICU yang efisien pada kelompok-kelompok pasien yang berbeda
harus dikaji lebiih lanjut pada kehidupan nyata.

V. Kesimpulan
Analisis ini menunjukkan bahwa dexmedetomidine merupakan pilihan
yang ekonomis dan dapat menghemat biaya ICU dibandingkan dengan obat
sedasi standar untuk sedasi ringan dan sedang, terutama dalam mengurangi
waktu untuk ekstubasi. Jika hal ini dapat mempersingkat waktu tinggal di ICU,
lebih banyak pasien dapat dikelola dengan staf dan biaya keluaran yang sama.
VI. Pesan Kunci
A. Analisis ini menunjukkan bahwa, secara ekonomis, dexmedetomidine tampak
lebih unggul untuk digunakan sebagai obat sedasi ringan hingga sedang di
ICU yang melebihi 24 jam.
B. Potensi dexmedetomidine untuk menghemat biaya jika dibandingkan dengan
terapi sedasi standar terutama dikarenakan waktu ekstubasi yang lebih
singkat, yang merupakan periode di ICU yang paling membutuhkan banyak
sumberdaya. Pada beberapa hal, potensi ini juga dicerminkan dalam total
 durasi MV dan waktu tinggal di ICU namun dengan tingkat ketidakpastian
yang lebih tinggi.
C. Dari sudut pandang lain, beberapa manfaat ini dimungkinkan memiliki efek
pada biaya efisiensi ICU dengan membebaskan tempat di ICU untuk pasien
lain lebih cepat, dan memungkinkan lebih banyak pasien dirawat dengan staff
dan biaya keluaran yang sama.

VII. Daftar Pustaka

1. Wild C, Narath M. Evaluating and planning ICUs: methods and approaches to

differentiate between need and demand. Health Policy. 2005;71:289
301.doi:10.1016/j.healthpol.2003.12.020.
2. Dasta JF, McLaughlin TP, Mody SH, Piech CT. Daily cost of an intensive careunit
day: The contribution of mechanical ventilation. Crit Care Med.2005;33:126671.
doi:10.1097/01.CCM.0000164543. 14619.00.

3.Moerer O, Plock E, Mgbor U, Schmid A, Schneider H, Wischnewsky MB, et al.A

German national prevalence study on the cost of intensive care: anevaluation from 51
intensive care units. Crit Care. 2007;11:R69. doi:10.1186/cc5952.

4. Al MJ, Hakkaart L, Tan SS, Bakker J. Cost-consequence analysis ofremifentanil-

based analgo-sedation versus conventional analgesia andsedation for patients on
mechanical ventilation in the Netherlands. Crit Care.2010;14:R195.
doi:10.1186/cc9313.

5. Tan SS, Bakker J, Hoogendoorn ME, Kapila A, Martin J, Pezzi A, et al. Directcost
analysis of intensive care stay in four European countries: Applying astandardized
costing methodology. Value Health. 2012;15:816. doi:10.1016/j.jval.2011. 09.007.

6. Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, Ceraso D, Wisemandle W, Koura F, et al.

Dexmedetomidine vs. midazolam for sedation of critically ill patients: arandomized
trial. JAMA. 2009;301:48999. doi:10.1001/jama.2009.56.

7. Ruokonen E, Parviainen I, Jakob SM, Nunes S, Kaukonen M, Shepherd ST,et al.

Dexmedetomidine versus propofol/ midazolam for long-term sedationduring
mechanical ventilation. Intensive Care Med. 2008;35:28290.doi:10.1007/s00134-
008-1296-0.
8. Jakob SM, Ruokonen E, Grounds RM, Sarapohja T, Garratt C, Pocock SJ, et
al.Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during
prolongedmechanical ventilation: Two randomized controlled trials.
JAMA.2012;307:115160. doi:10.1001/jama.2012.304.

9. Kahn JM, Rubenfeld GD, Rohrbach J, Fuchs BD. Cost savings attributable
toreductions in intensive care unit length of stay for mechanically ventilatedpatients.
Med Care. 2008;46:122633.

10. Cooke CR. Economics of mechanical ventilation and respiratory failure. CritCare
Clin. 2012;28:3955. doi:10.1016/j.ccc.2011.10.004.

11. Taheri P, Butz D, Greenfield L. Length of stay has minimal impact in the costof
hospital admission. J Am Coll Surg. 2000;191:12330.

12. Drummond MF, OBrien B, Stoddart GL, Torrance. Basic types of

economicevaluation: Do all economic evaluations use the same techniques?
In:Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. 2 ndedition.
New York: Oxford University Press, Inc. Chapter. 1997;2:112.

13. Cullen DJ, Civetta GM, Briggs BA, Ferrara LC. Therapeutic InterventionScoring
System: a method for quantitative comparison of patient care. CritCare Med.
1974;2:5760.Turunen et al. Critical Care (2015) 19:67 Page 9 of 10

14. Reis Miranda D, de Rijk A, Schaufeli W. Simplified Therapeutic

InterventionScoring System: the TISS-28 items-results from a multicenter study. Crit
CareMed. 1996;24:6473.

15. Keene AR, Cullen DJ. Therapeutic Intervention Scoring System: update 1983.Crit
Care Med. 1983;11:13.

16. Hunink MGM, Bult JR, de Vries J, Weinstein MC. Uncertainty in decisionmodels
analyzing cost-effectiveness: The joint distribution of incrementalcosts and
effectiveness evaluated with nonparametric bootstrap method.Med Decis Making.
1998;18:33746. doi:10.1177/0272989X9801800312.
17. Ridley S, Biggam M, Stone P. Cost of intensive therapy, A description
ofmethodology and initial results. Anaesthesia. 1991;46:52330.

18. Edbrooke DL, Stevens VG, Hibbert CL, Mann AJ, Wilson AJ. A new methodof
accurately identifying costs of individual patients in intensive care: theinitial results.
Intensive Care Med. 1997;23:64550.
19. Adrie C, Alberti C, Chaix-Couturier C, Azoulay E, De Lassence A, Cohen Y,et al.
Epidemiology and economic evaluation of severe sepsis in France:age, severity,
infection site, and place of acquisition (community, hospital, orintensive care unit) as
determinants of workload and cost. J Crit Care.2005;20:4658.
doi:10.1016/j.jcrc.2004.10.005.

20. Blomstrm P, Ekman M, Lundqvist CB, Calvert MJ, Freemantle N,Lnnerholm

S, et al. Cost effectiveness of cardiac resynchronization therapy in the Nordic region:
An analysis based on the CARE-HF trial. Eur J HeartFail. 2008;10:86977.
doi:10.1016/j.ejheart.2008.06.018.

21. Tacconelli E, Smith G, Hieke K, Lafuma A, Bastide P. Epidemiology,

medicaloutcomes and costs of catheter-related bloodstream infections in intensivecare
units of four European countries: literature- and registry-basedestimates. J Hosp
Infect. 2009;72:97103. doi:10.1016/j.jhin.2008.12.012.

22. Flaatten H, Kvle R. Cost of intensive care in a Norwegian University

hospital19971999. Crit Care. 2003;7:728. doi:10.1186/cc1865.

23. NHS Reference Costs, 2009-2010. Appendix NSRC1-NHS Trust reference cost
schedules.http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/Publication
sPolicyAndGuidance/DH_123459. Accessed 11 June 2011.

24. Ringborg A, Nieuwlaat R, Lindgren P, Jnsson B, Fidan D, Maggioni AP, et

al.Costs of atrial fibrillation in five European countries: results from the EuroHeart
Survey on atrial fibrillation. Europace. 2008;10:40311.
doi:10.1093/europace/eun048.

25. Tan SS, Hakkaart-van Roijen L, Al MJ, Bouwmans CA, Hoogendoorn ME,
SpronkPE, et al. A Microcosting Study of Intensive Care Unit Stay in the
Netherlands.J Intens Care Med. 2008;23:2507. doi:10.1177/0885066608318661.

26. Barkun JS. Length of stay has minimal impact on the cost of hospitaladmission. J
Am Coll Surg. 2000;191:192.

27. Pasin L, Greco T, Feltracco P, Vittorio A, Neto CN, Cabrini L, et

al.Dexmedetomidine as a sedative agent in critically ill patients: a metaanalysisof
randomized controlled trials. PLoS One.
2013;8:e82913.doi:10.1371/journal.pone.0082913. eCollection 2013.

28. Pandharipande PP, Pun BT, Herr DL, Maze M, Girard TD, Miller RR, et al.Effect
of sedation with dexmedetomidine vs. lorazepam on acute braindysfunction in
mechanically ventilated patients: the MENDS randomizedcontrolled trial. JAMA.
2007;298:264453. doi:10.1001/jama.298.22.2644.

29. Maldonado J, Wysong A, van der Starre P, Block T, Miller C, Reitz

BA.Dexmedetomidine and the reduction of postoperative delirium after
cardiacsurgery. Psychosomatics. 2009;50:20617. doi:10.1176/appi.psy.50.3.206.

30. Dasta JF, Kane-Gill SL, Pencina M, Shehabi Y, Bokesch PM, Wisemandle W,et
al. A cost-minimization analysis of dexmedetomidine compared withmidazolam for
long-term sedation in the intensive care unit. Crit Care Med.2010;38:497503.
doi:10.1097/CCM.0b013e3181bc81c9.

31. Lachaine J, Beauchemin C. Economic evaluation of dexmedetomidinerelative to

midazolam for sedation in the intensive care unit. Can J HospPharm. 2012;65:10310.

32. Thoma BN, Li J, McDaniel CM, McDaniel CM, Wordell CJ, Cavarocchi N, et
al.Clinical and Economic Impact of Substituting Dexmedetomidine forPropofol due
to a US Drug Shortage: Examination of Coronary Artery Bypass Graft Patients at an
Urban medical Centre. Pharmacoeconomics.2014;32:14957. doi:10.1007/s40273-
013-0116-8.

33. Kress JP, Pohlman A, OConnor MF, Hall JB. Daily interruption of
sedativeinfusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl
JMed. 2000;342:14717. doi:10.1056/NEJM200005183422002.

34. Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, Thomason JW, Schweickert WD, Pun BT, et
al.Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol
formechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and