Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

Amanda Sonia / 406217067

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. AYWS
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta / 20 Maret 1969
Pendidikan terakhir : Mahasiswa
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Status Pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Pegawai swasta (accounting)
Alamat : Jln. Neptunus Raya no. 3, Villa Cinere Mas, Tangerang
Tanggal masuk RS : 28 Februari 2006
Riwayat Perawatan :

RS Ongko Mulyo, rawat inap + 1 bulan dengan dr. DH

Sanatorium Dharmawangsa dengan Prof. K, 3 hari dirawat pasien melarikan diri
RS Mitra Keluarga (2000-2005), rawat jalan dengan dr. TS
RSKJ Dharma Graha

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesa:
Autoanamnesa dengan pasien pada tanggal 5 April 2014 jam 10.00, 9 April 2014 jam 10.00, 14
April 2014 jam 11..00, bertempat di Pendopo Kegiatan Rumah Sakit Dharma Graha.

Alloanamnesa:
Alloanamnesa didapatkan dari keterangan catatan medis dan keterangan perawat pada tanggal 3,
10, 11 April 2014.

A. KELUHAN UTAMA/INDIKASI RAWAT:

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 24 November-27 Desember 2014 Page 1
 Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
Amanda Sonia / 406217067

Pasien dirawat dengan alasan tidak mau berkomunikasi dan menarik diri, serta emosi tinggi.

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

Autoanamnesa:
Pasien dirawat di RS Dharma Graha dengan alasan karena emosi pasien tinggi, dan tidak
mau berkomunikasi serta menarik diri. Pasien mengaku mempunyai sifat pemberontak dan emosi
tinggi sejak SMP. Pasien mengaku sering ditinggal sendirian di rumahnya karena kedua orang
tuanya sangat sibuk. Sehingga tidak terjalin komunikasi yang baik diantara mereka. Pasien
bergabung dengan grup band dan sejak saat itu mulai merokok, minum minuman beralkohol,
mengkonsumsi ganja dan obat-obat psikiater yang dibeli tanpa resep dokter. Pasien menjadi
jarang pulang. Kebiasaan itu berlangsung selama setahun hingga pasien sempat tinggal kelas.
Pasien sempat dibawa ke psikiater oleh tantenya dan menjalani pengobatan rawat jalan. Pasien
hobi membaca buku, pasien mengaku dapat memasuki situaasi yang digambarkan dalam buku
yang dibaca. Misalnya membaca buku detektif, pasien menjadi curigaan terhadap orang.

Pada tahun 1992, pasien pernah mengalami kecelakaan mobil karena mengemudikannya
dibawah pengaruh alcohol dan dengan kecepatan tinggi. Mobil pasien menabrak tiang listrik dan
tercebur ke selokan. Pasien mengalami patah tulang hidung dan pelipis. Pasien dirawat inap di
RS Ongkomulyo. Pasien mengaku tidak mengalami lupa ingatan.

Sekitar tahun 1997, pasien bekerja di perusahaan rekan ayah kandungnya sebagai accounting
dan bertugas untuk menginput data yang masuk ke perusahaan. Dikarenakan pekerjaan pasien
menumpuk, pasien menjadi emosi tinggi. Pasien melampiaskan emosinya dengan cara memukul-
mukul tembok, merokok dan minum kopi. Konsumsi kopi bisa 5 gelas per hari dan 3 bungkus
rokok. Saat pasien sedang sendirian di rumah, Pasien mengaku pernah melihat bayangan
kakaknya kemudian bayangan itu tiba tiba hilang. Pasien juga pernah mendengar suara- suara
yang menyuruhnya memukul-mukul tembok.

Pasien mengaku karena kebiasaannya sebagai perokok berat dan suka mengkonsumsi kopi
menyebabkan pasien sulit tidur. Hal itu membuatnya stress dan emosi tinggi. Pasien mengaku
bisa menahan emosi ketika sedang bersama anak dan istri.

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 24 November-27 Desember 2014 Page 2
 Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
Amanda Sonia / 406217067

Pada saat emosi pasien tinggi dan menarik diri, pasien merasa itu bukanlah dirinya. Pasien
mengaku bahwa sebenarnya ia suka berkumpul dan berbincang-bincang dengan teman-
temannya. Pada saat mengalami halusinasi, pasien juga merasa bahwa itu bukanlah dirinya.

Sekarang ini, pasien mengatakan bahwa pasien sudah merasa jauh lebih baik dan dapat
mengontrol emosinya. Pasien juga sudah tidak pernah lagi mengalami halusinasi baik visual
maupun auditorik. Pasien dapat berhubungan baik dengan pasien-pasien lainnya. Saat ini pun
pasien sedang berusaha untuk mengurangi kebiasaan minum kopi dan merokoknya. Pasien juga
mengatakan bahwa ia tidak lagi sulit tidur, dan aktivitas yang dijalaninya di RSKJ Dharma Graha
dapat membuatnya rileks.

Alloanamnesa:
Menurut keterangan dari catatan medis, pasien dirawat di Rumah Sakit Jiwa Dharma Graha
karena tidak mau berkomunikasi, suka menarik diri, emosi yang tinggi, malas (tidak mau mandi
3 bulan), suka curiga terhadap orang lain, merokok berlebihan, gangguan pola tidur, makan tidak
teratur.

Menurut keterangan perawat di Rumah Sakit, dulunya emosi si pasien labil, terkadang suka
menyendiri, suka melamun. Pasien juga dulunya terlihat suka bicara sendiri, terkadang
berhalusinasi. Tetapi saat sekarang, sehari-harinya pasien tidak menunjukkan perilaku yang tidak
wajar, pola tidur cukup, tampak tenang. Pasien juga sering terlihat bersosialisasi dengan sesama
pasien di Rumah Sakit, suka berkumpul di pendopo dan dapat mengikuti kegiatan-kegiatan di
Rumah Sakit. Pasien juga rajin membantu berjualan kopi di kantin setiap pagi. Saat ini pasien
mendapat pengobatan Haloperidol 2x1 tablet dan Heximer 2x1 tablet. Pasien minum obat secara
teratur.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA :

1. Riwayat Gangguan Psikiatri
28 Februari 2006 Pasien dirawat karena takut DHF, tidur sulit, gelisah, halusinasi
auditorik, perawatan diri kurang, bicara sendiri, tidak nyambung, ketawa tanpa sebab

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 24 November-27 Desember 2014 Page 3
 Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
Amanda Sonia / 406217067

6 Maret 2006 pasien mengaku belum berkeluarga, mood terbatas, afek menyempit,
gangguan persepsi disangkal, asosiasi longgar
18 Mei 2006 ada halusinasi tetapi berkurang, konsentrasi terganggu, asosiasi longgar,
insight positif
6 Juni 2006 suka teringat dengan kecelakaan, merasa kesal, emosi dengan penyakitnya
sehingga kepala terasa pusing
6 Juli 2006 halusinasi disangkal, asosiasi baik, verbal dan emosi terkendali
9 Oktober 2006 mendengar suara yang menyuruh pasien memukul orang, tapi bisa
diatasi dengan berolahraga.

2. Riwayat Zat Psikoaktif

Menurut auto-anamnesa, pada waktu duduk di bangku kelas 2 SLTP, pasien pernah
mengkonsumsi alkohol, ganja dan obat-obatan psikiater (lexotam, megadon, dumolid) karena
terpengaruh dengan teman-temannya dan ingin mencoba. Pasien berhenti mengkonsumsi obat-
obatan tersebut pada saat naik kelas 3 SMP. Pasien juga merupakan perokok berat. Sehari-
harinya dapat mengkonsumsi 3-5 bungkus rokok per harinya.

3. Kondisi Medis Umum

Menurut pasien dan catatan medis, pasien pernah mengalami kecelakaan mobil dan
mengalami gegar otak ringan. Pasien tidak memiliki riwayat kejang.

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

A. MASA PRENATAL DAN PERINATAL
Pasien merupakan anak ketiga dari 3 bersaudara. Pasien merupakan anak yang dikehendaki
orang tuanya. Selama kehamilan ibu pasien dalam kondisi sehat, hamil cukup bulan, dan
lahir spontan.
B. MASA KANAK-KANAK AWAL (0-3 TAHUN)
Selama masa batita, pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya secara normal.
Tidak ada riwayat penyakit yang cukup berat.

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 24 November-27 Desember 2014 Page 4
 Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
Amanda Sonia / 406217067

C. MASA KANAK-KANAK PERTENGAHAN (4-11 TAHUN)

Pasien tumbuh dan berkembang normal sesuai dengan usianya. Perkembangan perilaku
dan kepribadiannya juga normal sesuai dengan usianya. Pada saat pasien duduk di bangku
kelas 3 SD, keluarga pasien pernah pindah ke Jepang dan tinggal di sana selama 1 tahun.

D. MASA KANAK-KANAK AKHIR (PUBERTAS REMAJA)

Pasien mempunyai sifat pemberontak akibat pergaulan dan pasien juga cenderung menarik
diri karena lingkungan sekolah dan beban tugas sekolah. Pasien pernah tinggal kelas ketika
kelas 2 SLTP dan pasien pernah mengkonsumsi ganja serta obat-obatan psikiater yang dijual
bebas.

E. RIWAYAT MASA DEWASA

1. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah di SD Triguna sampai kelas 3 SD, kemudian pindah ke Jepang
dan bersekolah di Sekolah Republik Indonesia Tokyo sampai kelas 4 SD. Kemudian
pasien melanjutkan sekolah di SD Iskandariyah blok M hingga tamat SD. Pasien
melanjutkan ke tingkat SLTP di Ora Et Labora selama 4 tahun. Kemudian pasien
melanjutkan SLTA di SMA Negeri 46. Setelah lulus SLTA, pasien melanjutkan kuliah di
Universitas Pancasila, tetapi pasien tidak lulus. Kemudian pasien pindah ke Institut
Manajemen Bisnis Indonesia dan setelah menyelesaikan pendidikannya, pasien mendapat
gelar BBA. Setelah itu, pasien mengambil kursus bahasa, dan pada tahun 2000 pasien
mendapatkan gelar MBA setelah menjalani pendidikan selama 1,5 tahun di American
Institute Management Studies.
2. Riwayat Pekerjaan
Menurut autoanamnesa dan alloanamnesa dari catatan medis, pasien pernah
bekerja di PT. Rig Tender. Sehari-harinya, pasien bekerja sebagai accounting dan
bertugas untuk menginput data yang masuk ke perusahaan. PT. Rig Tender merupakan
perusahaan yang dikelola oleh rekan ayah kandungnya. Pasien mulai bekerja di
perusahaan tersebut pada tahun 1997 sampai tahun 2005 ketika pasien sering merasa
emosi dan tidak dapat berpikir sehingga pasien saat itu berhenti sementara dari
pekerjaannya dan masuk RSKJ Dharma Graha.

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 24 November-27 Desember 2014 Page 5
 Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
Amanda Sonia / 406217067

3. Riwayat Psikoseksual/Pernikahan
Pasien sudah menikah, dikaruniai satu orang anak. Istri dan anaknya saat ini
tinggal di Semarang. Pasien selama berkeluarga tidak ada masalah dalam rumah
tangganya.

4. Riwayat Agama
Pasien beragama Islam dan rajin beribadah. Dulu pasien juga sering ke pondok
pesantren dan mengaji di sana.

5. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah melakukan tindakan pelanggaran hukum maupun berurusan
dengan pihak berwajib.

6. Aktivitas Sosial
Pasien mudah bergaul dengan pasien-pasien lain selama berada di Rumah Sakit
Dharma Graha. Pasien juga aktif dalam kegiatan-kegiatan yang diadakan di Rumah Sakit
dan suka mengobrol dengan perawat-perawat dan orang-orang yang tinggal di Rumah
Sakit. Pasien rajin menyapu kantin dan biasanya membantu menjaga kantin.

7. Riwayat Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang

Sosioekonomi dalam keadaan cukup

8. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ketiga dari 3 bersaudara
Ibu kandung pasien sudah meninggal pada tahun 2002
Bapak kandung pasien kemudian menikah lagi dan saat ini menjabat sebagai presiden
direktur di PT. Rig Tender di mana pasien bekerja.
Kakak sulung pasien sudah meninggal karena sakit

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 24 November-27 Desember 2014 Page 6
 Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
Amanda Sonia / 406217067

Genogram :

9. Situasi Kehidupan Sekarang

Saat ini pasien tinggal di Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha di Pavillion
Anggrek pria. Pasien mudah bergaul dengan pasien-pasien lain selama berada disini.
Pasien juga aktif mengikuti kegiatan-kegiatan yang diadakan di Rumah Sakit dan suka
mengobrol dengan perawat-perawat dan orang-orang yang tinggal di Rumah Sakit.

10. Persepsi Tentang Diri dan Lingkungannya

Pada saat masuk, pasien sadar bahwa dirinya sedang sakit sehingga setuju untuk
dirawat di Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha. Pasien saat ini sudah merasa dirinya
lebih baik dan tidak bermasalah. Pasien ingin cepat pulang dan ingin kembali berkumpul
dengan anak dan istrinya.
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 24 November-27 Desember 2014 Page 7
 Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
Amanda Sonia / 406217067

11. Mimpi, Fantasi, dan Nilai-Nilai

Saat ini pasien ingin sekali untuk sembuh dari masalahnya, kembali bekerja lagi
dan tinggal bersama dengan keluarga dan menghidupi keluarganya.

IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pria usia 43 tahun, berpenampilan sesuai usianya, menggunakan kaos berkerah berwarna
putih bergaris kuning abu-abu dan celana pendek setinggi lutut berwarna coklat muda.
Rambut tercukur rata. Pasien juga menggunakan sandal jepit berwarna hijau. Perawatan
diri baik.

2. Perilaku dan Aktivitas Motorik

Selama wawancara, antara pasien dan pemeriksa, terdapat sedikit kontak mata. Perilaku
dalam batas normal. Aktivitas motorik tidak terdapat perlambatan psikomotor dan tidak
terdapat aktivitas motorik tanpa tujuan.

3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Sikap pasien kooperatif dan tidak curiga terhadap pemeriksa. Pasien juga antusias dalam
mengungkapkan segala masalahnya terhadap pemeriksa.

B. MOOD DAN AFEK

1. Mood : eutimik
2. Afek : terbatas
3. Keserasian : serasi

C. BICARA
Pasien cukup aktif dalam wawancara, dapat memulai suatu topik pembicaraan, artikulasi
cukup jelas, lancar. Kecepatan bicara cukup, intonasi sedikit monoton, volume suara cukup,

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 24 November-27 Desember 2014 Page 8
 Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
Amanda Sonia / 406217067

komunikasi non verbal cukup, pasien mampu menjawab pertanyaan dan tidak melenceng
dari topik pembicaraan. Isi pembicaraan dapat dimengerti oleh pemeriksa.

D. GANGGUAN PERSEPSI
Dulu terdapat gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik dan visual. Sekarang pasien
sudah tidak pernah mengalami gangguan persepsi.

E. PIKIRAN
1. Proses pikir :
Produktivitas : cukup
Kontinuitas pikiran : cukup
Hendaya bahasa : tidak ada

2. Isi pikir : tidak ditemukan adanya gangguan

Gagasan bunuh diri : tidak ada
Gagasan membunuh : tidak ada
Fobia : tidak ada
Obsesi dan kompulsi : tidak ada
Preokupasi : tidak ada
Kemiskinan isi : tidak ada
Ideas of reference : tidak ada

3. Arus pikir : koheren

Asosiasi longgar : tidak ada
Ambivalensi : tidak ada
Ekolalia : tidak ada
Flight of ideas : tidak ada
Inkoherensi : tidak ada
Verbigerasi : tidak ada
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 24 November-27 Desember 2014 Page 9
 Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
Amanda Sonia / 406217067

Perseverasi : tidak ada

F. SENSORI DAN KOGNITIF
Taraf kesadaran dan kesiagaan :
Compos mentis, kesiagaan baik
Orientasi :
a. Waktu : baik, pasien mengetahui jam saat wawancara dan mengetahui
tanggal, bulan dan tahun saat wawancara berlangsung.
b. Tempat : baik, pasien mengetahui dirinya sedang berada di RS Dharma
Graha.
c. Orang : baik, pasien mengetahui dan mengenal dokter yang
memeriksanya, perawat, dan nama teman-teman sekamarnya.
Daya ingat
a. Daya ingat jangka panjang : baik, pasien masih dapat mengingat tanggal
lahir dengan tepat dan pengalaman waktu sekolah.
b. Daya ingat jangka sedang : baik, pasien dapat mengingat tanggal
perawatan pertama di RS Dharma Graha
c. Daya ingat jangka pendek : baik, pasien dapat menceritakan apa yang
dialaminya sehari yang lalu.
d. Daya ingat segera : baik, pasien dapat mengulang dengan baik dua nama
pemeriksa.

Konsentrasi dan Perhatian

Baik. Pasien dapat menghitung 100-7 sebanyak 7 kali. Pasien dapat mengeja
huruf-huruf pada kata JAKARTA dan AMBARAWA dengan tepat.

Kemampuan membaca dan menulis

Baik. Pasien dapat menuliskan nama obat-obatan yang dulu pernah ia gunakan
dan dapat membacanya dengan baik.

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 24 November-27 Desember 2014 Page 10
 Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
Amanda Sonia / 406217067

Kemampuan visuospasial
Baik. Pasien dapat menggambarkan jam bulat lengkap dengan semua angka
beserta jarumnya dan menunjukkan jam 09.22 (waktu saat wawancara sedang
berlangsung).

Pikiran abstrak
Baik. Pasien dapat mengartikan peribahasa Tong Kosong Nyaring Bunyinya
dan Berakit-rakit ke hulu berenang-renang ke tepian.

Inteligensi dan kemampuan Informasi

Baik. Pasien bisa menyebutkan nama presiden RI dan Ibukota Indonesia.

G. KEMAMPUAN MENGENDALIKAN IMPULS

Pasien duduk dengan tenang dan berperilaku sopan selama wawancara. Ia juga tidak
melakukan sesuatu yang membahayakan dirinya maupun orang lain.

H. DAYA NILAI DAN TILIKAN

1. Daya Nilai Realita :
o Discriminative insight : baik
o Discriminative judgement : baik
o Kesadaran : compos mentis
2. Daya Nilai Sosial : baik
3. Tilikan
Insight baik, insight derajat 6, pasien sadar bahwa dirinya sakit, sehingga dirawat di Rumah Sakit
Dharma Graha dan berharap dapat cepat sembuh dan terbebas dari segala masalahnya.

I. TARAF DAPAT DIPERCAYA / RELIABILITAS

Secara umum pasien dapat dipercaya.

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 24 November-27 Desember 2014 Page 11
 Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
Amanda Sonia / 406217067

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. STATUS INTERNUS
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan gizi : Baik
Tinggi Badan : 168 cm
Berat Badan : 56 kg
IMT : 20,0 (Normal)
Suhu : 36,8C
Pernafasan : 20 x / menit
Nadi : 80 x / menit
Tekanan Darah : 100 / 70 mmHg

B. PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam, tercukur rata,

tidak mudah dicabut

Mata : sklera tidak ikterik, conjunctiva tidak anemis, pupil bulat,

isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, arcus senilis -/-

Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret, tidak terdapat krepitasi

Telinga: bentuk normal, tidak ada sekret

Mulut : berbicara baik, gigi terdapat karies dan terdapat riwayat gangren pulpa di
incisivus 2 dan caninus.

Jantung :

o Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak terlihat

o Palpasi : ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS V, tidak kuat angkat

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 24 November-27 Desember 2014 Page 12
 Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
Amanda Sonia / 406217067

o Perkusi : batas jantung dalam batas normal

o Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru-Paru :

o Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis

o Palpasi : stem fremitus kiri dan kanan sama kuat

o Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru

o Auskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen :

o Inspeksi : tampak datar, tidak tampak luka

o Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba pembesaran

o Perkusi : timpani pada keempat kuadran

o Auskultasi : bising usus dalam batas normal

Extremitas : edema (-), deformitas (-), akral hangat

Kesan : Status internis baik

C. STATUS NEUROLOGIS
Tanda rangsang meningeal : (-)
Peningkatan TIK : (-)

Nervus cranialis : dalam batas normal

Pupil : bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya

langsung dan tidak langsung +/+

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 24 November-27 Desember 2014 Page 13
 Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
Amanda Sonia / 406217067

Sensorik : baik

Motorik : baik

Fungsi serebelum & koordinasi: baik

Refleks patologis : -/-

Refleks fisiologis : +/+

Tanda efek ekstrapiramidal : tremor (-), bradikinesia (-). rigiditas () , gerak involunter
(-), akatisia (-)

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien, Tn. AYWS, laki-laki berusia 43 tahun, agama Islam, menikah, beralamat di
Cinere, dengan pendidikan terakhir mahasiswa, dirawat di RS Dharma Graha sejak tanggal 28
Februari 2006.

Pasien mengatakan dirawat di RS Dharma Graha karena suka merasa emosi, dan tidak
mau berkomunikasi. Sedangkan berdasarkan allo-anamnesa dari catatan medik Rumah Sakit,
pasien dirawat di Rumah Sakit Dharma Graha karena emosi yang tinggi, tidak mau
berkomunikasi, suka menarik diri, malas (tidak mau mandi 3 bulan), suka curiga terhadap orang
lain, merokok berlebihan, gangguan pola tidur, makan tidak teratur.

Dari auto-anamnesa yang dilakukan, didapatkan bahwa pasien cenderung memiliki emosi
yang labil pada masa lampau dan pernah mengalami halusinasi visual dan auditorik (pasien
pernah melihat bayangan kakaknya, setelah itu pasien tersadar bahwa sebenarnya kakaknya tidak
ada. Pasien juga pernah mendengar suara-suara yang menyuruhnya memukul-mukul tembok.
Ketika pasien emosi dan ketika pasien mengalami halusinasi, pasien merasa itu bukanlah diri
pasien. Pasien juga pernah mengkonsumsi alkohol dan obat-obat terlarang, tetapi sudah berhenti
sejak masuk kuliah. Saat ini, pasien sudah dapat mengendalikan emosinya dan merasa jauh lebih

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 24 November-27 Desember 2014 Page 14
 Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
Amanda Sonia / 406217067

baik. Pasien sudah tidak pernah merasakan emosi tinggi lagi. Gejala halusinasi visual dan
auditoriknya pun sudah tidak pernah dialami pasien.

Dari status mental didapatkan : mood eutimik, afek terbatas, serasi, pemeriksaan fisik dan
neurologis tidak didapatkan kelainan yang bermakna. Dan secara umum, pasien dapat dipercaya
dan antusias dalam mengungkapkan masalah-masalahnya.

VII. FORMULA DIAGNOSIS

Pada pasien ini ditemukan adanya perubahan pola perilaku atau psikologis yang secara
klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan suatu
penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam pekerjaan dan kehidupan sosial pasien.
Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa.

Berdasarkan dari hasil, anamnesis, pemeriksaan status mental, pemeriksaan fisik dan
menurut PPDGJ III, maka dapat disimpulkan bahwa :

AXIS I :

I. Berdasarkan gejala-gejala adanya pola perilaku atau psikologik yang secara klinik
bermakna yang ditemukan pada pasien yaitu :
1. Lingkungan (keluarga dan kerabat kerja) mengeluh.
2. Adanya gejala psikopatologi / hendaya berat dalam fungsi mental (halusinasi)
pada masa lampau
3. Adanya hendaya berat dalam melakukan fungsi kehidupan sehari-hari (tidak dapat
bersosialisasi dan tidak dapat bekerja) pada masa lampau
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien pada masa lampau menderita suatu PSIKOSIS

II. Berdasarkan :
1. Kesadaran : Compos mentis
2. Orientasi : Baik
3. Daya ingat : Baik
4. Kemunduran intelektual : Tidak ada

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 24 November-27 Desember 2014 Page 15
 Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
Amanda Sonia / 406217067

5. Tidak terdapat kelainan organik yang dapat dikaitkan dengan gangguan jiwa atas
dasar riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik.
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu PSIKOSIS NON-ORGANIK.

III. Berdasarkan penemuan bermakna yang didapat dari auto-anamnesa, didapatkan :

1. Halusinasi visual dan auditorik pada masa lampau
2. Berlangsung lebih dari 1 bulan
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien pada masa lampau menderita SKIZOFRENIA

IV. Berdasarkan adanya :

Gejala negatif dari skizofrenia (afek yang terbatas)
Ada sedikitnya riwayat satu episode psikotik yang jelas di masa lampau
(halusinasi)
Sudah melampaui kurun waktu satu tahun di mana intensitas dan frekuensi
gejala yang nyata (halusinasi) tidak pernah lagi dirasakan oleh pasien (pasien
mengatakan bahwa halusinasi auditoriknya dirasakan lebih dari setahun) dan
gejala negatif dari skizofrenia yang minim (kontak mata yang sedikit)
Tidak terdapatnya dementia atau penyakit/gangguan otak atau organik lain,
depresi kronis atau institusionalisasi yang dapat menjelaskan disabilitas
negatif tersebut
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita SKIZOFRENIA RESIDUAL REMISI
TAK SEMPURNA

AXIS II :

Berdasarkan auto-anamnesa: tidak ditemukan data secara klinis yang cukup bermakna
untuk menentukan suatu gangguan kepribadian karena itu tidak ditemukan diagnosis untuk axis
II.

AXIS III :

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 24 November-27 Desember 2014 Page 16
 Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
Amanda Sonia / 406217067

Berdasarkan pemeriksaan fisik, tidak didapatkan kondisi medis umum yang berhubungan
dengan keadaan pasien.

AXIS IV :

Berdasarkan auto-anamnesa, didapatkan stressor masalah keluarga dan pekerjaan berupa

buruknya komunikasi dengan keluarga karena orangtua sangat sibuk dan kurang perhatian dan
kondisi kantor yang hamper gulung tikar dan pekerjaan kantor yang menumpuk.

AXIS V:

Global Assessment of Functioning (GAF) scale 1 tahun yang lalu : 70-61 (beberapa
gejala ringan dan menetap,disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik). GAF scale
saat ini : 90-81 (gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian yang
biasa)

VIII. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik : Tidak ada masalah organobiologik
2. Psikologik :
Gangguan persepsi : tidak ada
Isi pikir : tidak ada kelainan
Proses/bentuk pikir : koheren
Tilikan : derajat 6
Sensori & kognitif : kemampuan membaca, menulis dan visuospasial baik
3. Lingkungan dan Sosioekonomi :
o Saat ini pasien merasa tenang di Rumah Sakit Dharma Graha. Pasien dapat bersosialisasi
dengan penghuni-penghuni di Rumah Sakit dan aktif dalam kegiatan-kegiatan yang
diadakan di Rumah Sakit

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 24 November-27 Desember 2014 Page 17
 Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
Amanda Sonia / 406217067

o Pasien merasa sudah dapat mengendalikan emosinya dengan baik

o Segala biaya perawatan di Rumah Sakit ditanggung oleh perusahaan di mana pasien
bekerja

IX. EVALUASI MULTI AKSIAL

Axis I : F20.54 Skizofrenia Residual Remisi Tak Sempurna

Axis II : Z 03.2 Tidak didapatkan diagnosa

Axis III : Tidak ada diagnosa

Axis IV : Masalah dengan pendidikan, dan pekerjaannya

Aksis V : GAF 1 tahun terakhir : 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).
GAF saat ini : 90-81 (gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih
dari masalah harian yang biasa)

X. RENCANA TATALAKSANA
A. PSIKOFARMAKA
Antipsikotik atipikal : Risperidone 2x2mg / hari
Antikolinergik : Trihexyphenydil 2x2mg / hari (bila perlu)

B. NON PSIKOFARMAKA
1. Psikoterapi: Supportive Therapy
Memberi dukungan moral pada pasien
Memotivasi pasien agar tidak stress dalam menghadapi masalahnya

2. Terapi Psikososial:

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 24 November-27 Desember 2014 Page 18
 Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
Amanda Sonia / 406217067

Konseling keluarga: memberi informasi dan edukasi kepada keluarga mengenai penyakit
pasien dan perkembangannya serta pentingnya dukungan dan motivasi kepada pasien.
Terapi rekreasi: mengikutsertakan pasien dalam kegiatan rekreasi dan kesenian yang
diadakan.

3. Terapi perilaku
Mendengarkan musik-musik tenang, bernyanyi, dan berolahraga untuk menghilangkan
beban pikiran pasien dan menyalurkan emosi pasien.
Menghimbau pasien untuk rajin menunaikan ibadah sesuai kepercayaanya

C. RENCANA TATALAKSANA LAIN

Anjuran pemeriksaan:
Pemeriksaan laboratorium darah (anjuran pemeriksaan 6 bulan sekali):

o Fungsi ginjal: ureum, kreatinin

o Fungsi hati: SGOT, SGPT

o Pemeriksaan darah rutin

o Pemeriksaan urine lengkap

o Pemeriksaan fungsi paru

XI. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 24 November-27 Desember 2014 Page 19