LAPORAN PENDAHULUAN

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

Ilmu Keperawatan Medikal Bedah

Asuhan Keperawatan Ny. F Dengan

Carsinoma Mammae di Ruang Rambang 2.1
RSMH Palembang

Nomor RM : ..0946532
Nomor Reg. : RI16028656
MRS Tgl : 20-10-2016 Tanggal Pengkajian : 20-
10-2016

I. Identitas Klien
Nama : Fatimah Binti Yahya
Umur/tgl lahir : 54 Tahun / 02 Februari 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Marital : Kawin
Agama : Islam
Suku Bangsa : Palembang/Indonesia
Pendidikan : SD Tamat
Pekerjaan : IRT (Ibu rumah tangga)
Tanggal Masuk RS : 20 Oktober 2016
Keluarga yang dapat segera dihubungi (Orangtua/Wali, Suami, Istri, Anak dll)
Nama : Yuli Anggraini
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta (Dagang)
Alamat : Jl. Kapten Robani Kadir Lr. Kelinci III No.14 RT.14 RW.04 Kel. Talang
Putri Kec. Plaju Palembang
No. Telp : 0852-3400-3890
Hubungan : Anak kandung
II. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama :
Nyeri disertai benjolan di payudara bagian kiri bila digerakkan dan badan lemah.

2. Riwayat Penyakit Dahulu :

1 minggu yang lalu SMRS penderita mengeluh badannya terasa lemah, BAB (+),
muntah (-), demam (-). Riwayat timbul benjolan di payudara bagian kiri sejak 9
bulan SMRS, benjolan semakin lama semakin membesar, benjolan pecah dan
menjadi borok sejak 1 bulan SMRS. Pasien juga mengeluhkan adanya benjolan
diketiak bagian kiri dan leher. Riwayat berobat herbal.

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

12 jam yang lalu pasien mengalami penurunan kesadaran, penglihatan
mengantuk dan sulit di ajak berbicara hingga akhirnya pasien tidak dapat bicara
lagi. Pasien baru menjalani biopsi 1 hari yang lalu, keluhan mual muntah (-), pusing
(-), tidak ada riwayat DM dan riwayat stroke tidak ada.

4. Faktor Pencetus : Adanya benjolan pada payudara bagian kiri

5. Riwayat Keluarga/Genogram (minimal 3 generasi) :

 LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Ilmu Keperawatan Medikal Bedah

KETERANGAN :
: laki - laki
: perempuan
: meninggal
: pasien
: serumah

III. Riwayat Biologis / ADL sebelum dan sesudah MRS

1. Pola pernafasan :
- Sebelum sakit : Pasien bernafas melalui hidung dengan frekuensi 16-
20 x/menit
- Saat dikaji : Terpasang sunkup oksigen 12 lt/menit
2. Pola cairan :
- Sebelum sakit : Keluarga mengatakan bahwa pasien minum seperti
biasa antara 4-5 gelas sehari.
- Saat dikaji : Terpasang cairan infus parenteral (tidak sadar)

3. Pola nutrisi :
- Sebelum sakit : Keluarga mengatakan bahwa pasien makan seperti
biasa dan menu yang dihidangkan habis dimakan dan 2-3 x/hari.
- Saat dikaji : Terpasang cairan infus parenteral (tidak sadar)
4. Pola eliminasi : Terpasang kateter
5. Pola tidur dan istirahat :
- Sebelum sakit : Pasien istirahat normal yaitu antara 6-8 jam/hari
pola tidur teratur
- Saat dikaji : Pasien tidak sadar
6. Pola bekerja :
- Sebelum sakit : Keluarga mengatakan bahwa pasien mampu
melaksanakan pekerjaan rumah tangga dengan baik.
- Saat dikaji : Pasien tidak sadar

IV. PENGKAJIAN FISIK DARI HEAD TO TOE (fokus dan sesuaikan dengan penyakitnya)
KEADAAN UMUM
- TB : 156 cm
- BB : 68 kg
- Tekanan Darah : 140/90 mmHg
- Kesadaran : E2, M6, V2 (penurunan kesadaran)

KEPALA
Bentuk : Simetris
Keluhan :-
Pusing / sakit kepala: -
 LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Ilmu Keperawatan Medikal Bedah

MATA
Palpebra : Pucat (-/-)
Konjungtiva : Anaemia (+/+)

LEHER
- JVP (5-2) mmH2o
- KGB leher teraba ( tidak normal )

PERNAPASAN
Thorak (Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi)
I : Tidak Nampak retraksi dada, bentuk dada simetris, ada massa (+) pola nafas
sunkup oxygen 12 lt/menit.
P : Benjolan payudara sinistra terlokalisir keras, benjolan payudara dekstra mobile
ukuran 5x5 cm dengan tepi rata, ada nyeri tekan, teraba massa.
P : Suara paru sonor tidak redup
A : Vesikuler kedua hemithorak tidak ada ronchi dan wheezing

SISTEM KARDIOVASKULER
Jantung (Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi)
I : Tidak terlihat ada massa, ictus cordis tampak pada ICS ke-5
P : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa, denyut nadi teraba lemah
P : Batas-batas jantung normal, suara redup
A : Tidak terdengar gallof

SISTEM PENCERNAAN
Abdomen (Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi)
I : Abdomen datar, simetris, pernafasan perut
P : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba pembesaran hepar, tak teraba adanya massa
P : Suara lambung tympani, batas hepar jelas
A : Auskultasi gaster normal, peristaltic gaster dan intestinal normal

SISTEM PERKEMIHAN
BAK : Karakteristik urine/BAK kuning seperti teh, tidak ada haematuri,
terpasang kateter dan kantong urine.

SISTEM MUSKULOSKLETAL
Otot dan sendi : Pergerakan sendi bagian atas dan bawah sangat lemah
karena pasien tidak sadar, tidak ada pembengkakkan pada sendi,
tidak menggunakan alat bantu.

EKSTREMITAS
Ekstremitas atas dan bawah : Oedema (-), pergerakan lemah (+) (pasien
tidak sadar)

V. ASPEK PSIKOLOGI
Persepsi diri
a. Harapan setelah menjalani perawatan :
Keluarga pasien mengatakan ingin sembuh kembali
Suasana hati : Tenang
 LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Ilmu Keperawatan Medikal Bedah

Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan : Suami dan anak-anak pasien
VI. ASPEK SOSIAL
Hubungan/komunikasi : Cukup baik
Kehidupan keluarga : Cukup baik
Kesulitan dalam keluarga : Tidak ada karena saling membantu
VII. ASPEK SPIRITUAL
Sistem nilai kepercayaan :
- Keluarga mengatakan sehubungan dengan sakitnya pasien dan terjadi
penurunan kesadaran, pasien tidak dapat menjalankan ibadah sholat untuk
sementara, namun motivasi keluarga tetap tinggi untuk kesembuhan pasien
agar dapat menjalankan ibadah sholat kembali.

VIII. DATA PENUNJANG/ LABORATURIUM

1. Pengobatan
a. Farmakologi :
- IVFD RL Gtt 20-30 X/menit
- Ceftriaxone 2 x 1 gram
- Ketorolac 3 x 30 mg
b. Non farmakologi :
- Puasa sampai dengan sadar penuh
- Edukasi
2. Pemeriksaan diagnostik lainnya
a. Pemeriksaan urine : Tidak dilakukan pemeriksaan

b. Pemeriksaan darah
- Hb : 6,8 gr/dL
-
Leukosit : 3.74 103/mm3
- Hematokrit : 27 %
- Albumin : 2,9 g/dl
- LDH : 713 U/L
- Trombosit : 363 103/L
- Kalium : 4,3 mEq/L
- Natrium : 140 mEq/L
- Magnesium : 2,56 mEq/L