PENGKAJIAN HIPERTENSI II

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

TUGAS PENGKAJIAN HIPERTENSI

Di Susun Untuk Memenuhi tugas KMB I Mata Kuliah Bpk. Safrudin

Disusun Oleh

Dwi Chandra Ari Saputra

Nim :0801176

DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

(STIKES) MUHAMMADIYAH GOMBONG

2009

FORMAT PENGKAJIAN HIPERTENSI I

I. PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian : 8 November 2009

Waktu : Pukul 16.30 WIB

Pengkaji : Dwi Chandra ari Saputra

A. Data Subyektif

o Identitas diri Klien

Nama : Ny. K

Umur : 60 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status : Menikah

Agama : Islam
Suku : Jawa

Pendidikan : SLTP

Pekerjaan : Petani

Alamat : Kedawung Rt 02/Rw 04 Desa kedawung, Kecamatan Pejagoan

o Keluhan utama

Ny. K mengatakan adanya nyeri kepala dan nyeri pada pinggang saat selesai kerja, dan Ny. K juga

mengatakan mengalami pusing dan lemas disaat melakukan pekerjaan.

o Riwayat Kesehatan

Ny K mengatakan nyeri dan lemas karena penuaan. Nyeri kepala timbul saat melakukan aktivitas di

sawah dan setelah selesai bekerja. Nyeri kepala tidak menyebar, hanya di sekitar kepala bagian

depan.Ny. K mengatakan pernah mengalami nyeri seperti saat ini, kemudian periksa ke Dokter dan

didiagnosa hipertensi. Pengobatan apabila nyeri kambuh dengan minum obat antipiretik di warung

terdekat. Skala nyeri 6 (sedang ). Waktu apabila nyeri kepala biasanya 3 jam.

Tanda tanda vital: Tekanan darah 180/100 mmHg, Suhu 36.9 derajat celcius, Nadi 99 kali/ per menit,

RR 24 kali /menit.

Klien suka minum kopi di pagi dan sore hari.Klien juga suka makan gorengan. Klien juga merokok

lintingan.Sehari bisa menghabiskan rokok 6 batang rokok.

o Riwayat kesehatan keluarga

Ny. K mempunyai anak 5.Tidak ada riwayat penyakit yang diturunkan.

o Pola Pemenuhan Kebutuhan dasar ( Virginia Henderson )

a) Pola Oksigenasi

Sebelum sakit : Klien tidak mempunyai penyakit pernafasan, tidak mempunyai penyakit atau kesulitan

bernafas.

Saat dikaji : RR 24 kali per menit.

b) Pola Nutrisi

Sebelum sakit : Klien makan normal, makan 3 x sehari. Makan seadanya, bahkan tidak mesti

mengandung gizi.

Saat dikaji : Klien makan normal , makan 3 kali shari tetapi waktu makannya tidak pasti.

c) Pola Eliminasi

Sebelum Sakit : BAB sehari sekali , BAK kurang lebih 5 kali sehari.

Saat dikaji : BAB sehari sekali , BAK kurang lebih 5 kali sehari

d) Pola Aktivitas
Sebelum Sakit : Tidak kesulitan beraktivitas, setiap hari bekerja di sawah.

Saat dikaji : Terganggu apabila sedang nyeri kepala,.

e) Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum Sakit : Tidur kira kira pukul 20.00 sampai pkl 06.00. tidak kesulitan tidur.

Saat dikaji : Susah tidur apabila sedang nyeri kepala.

f) Kebutuhan Berpakaian

Sebelum Sakit : Klien ganti baju 2 kali sehari.Pagi apabila akan berangkat ke sawah.

Saat dikaji : Klien ganti baju 2 kali sehari.Pagi apabila akan berangkat ke sawah.

g) Mempertahankan temperatur tubuh

Sebelum Sakit : Apabila sakit panas, klien tidur memakai selimut tebal.

Saat dikaji : Suhu 36.9 derajat celcius.

h) Personal Higiene

Sebelum Sakit : Mandi sehari sekali setelah pulang dari sawah.

Saat dikaji : Mandi sehari sekali setelah pulang dari sawah.

i) Kebutuhan Aman dan Nyaman

Sebelum Sakit : Klien nyaman apabila tidak pusing, lemas dan waktu nonton televisi dan juga sewaktu

tidur.

Ssat dikaji : Klien nyaman apabila tidak pusing, lemas dan waktu nonton televisi dan juga sewaktu tidur.

j) Komunikasi

Sebelum Sakit : Klien tidak mengalami kesulitan berbicara, menggunakan bahasa jawa tetapi mengerti

apabila ada orang yang berbahasa Indonesia.

Ssat dikaji : Klien tidak mengalami kesulitan berbicara, menggunakan bahasa jawa tetapi mengerti

apabila ada orang yang berbahasa Indonesia.

k) Pola Spiritual

Sebelum Sakit : Klien rajin beribadah, tidak mengalami kesulitan beribadah. Agama islam.

Ssat dikaji : Klien ksulitan beribadah apabila sedang lemas dan pusing.

l) Pola Kerja / kebutuhan bekerja

Sebelum Sakit : Setiap hari bekerja di sawah dari pukul 08.00 sampai pukul 17.00.

Ssat dikaji : Setiap hari bekerja di sawah dari pukul 08.00 sampai pukul 17.00.tidak ke sawah apabila

pusing, capek dan lemas.

m) Kebutuhan bermain dan Rekreasi

Sebelum Sakit : Klien setiap hari hanya di rumah dan di sawah..

Ssat dikaji : Klien setiap hari hanya di rumah dan di sawah..

n) Kebutuhan Belajar

Sebelum Sakit : Klien tidak mengetahui tentang hipertensi.

Ssat dikaji : Setelah periksa ke dokter, menjadi tahu tentang hipertensi

B. Data Obyektif

o Pemeriksaan Umum

a) Keadaan Umum : Lemah

b) Kesadaran : Kesadaran penuh ( komposmetis )

c) Tekanan Darah : 180/100 mmHg

d) Nadi : 99 kali/ per menit

e) Suhu : 36,9 derajat celcius.

f) RR : 24 kali /menit

g) Berat badan : 46 kg

h) Tinggi badan : 150 cm

o Pemeriksaan Fisik

a) Kepala : Rambut sebagian basar beruban, kusam

b) Muka : Pucat, tidak ada lesi.

c) Mata : Mata sayu, kemerahan, gerakan ekstraokuler utuh.

d) Hidung : Normal simetris

e) Mulut : Gigi warna kuning kotor.

f) Telinga : Agak pikun, harus dengan suara keras apabila berkomunikasi.

g) Leher : Trakea di garis tengah, tiroid tidak teraba.

h) Dada : Terlihat tulang rusuk, kurus, tidak ada nyeri.

i) Abdomen : Agak menggembung.

j) Ekstremitas : Masih bisa melakukan aktivitas seperti biasa, lemas.

k) Kulit : Warna coklat kehitaman, keriput, tidak ada lesi.

l) Genetalia : Tidak terkaji.

FORMAT PENGKAJIAN HIPERTENSI II

I. PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian : 8 November 2009

Waktu : pukul 17.30 WIB

Pengkaji : Dwi Chandra ari Saputra

A. Data Subyektif

o Identitas diri Klien

Nama : Tn. M

Umur : 53 tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki

Status : Menikah

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan : STM

Pekerjaan : PNS

Alamat : Kedawung Rt 02/Rw 04 Kecamatan Pejagoan.

o Keluhan utama

Tn. M mengatakan kadang -kadang nyeri kepala mendadak saat pulang kerja atau malam hari.

o Riwayat Kesehatan

Tn. M mengatakan kadang kadang nyeri kepala mendadak saat pulang kerja atau malam hari. Nyeri

kepala terjadi apabila saat kecapekan pulang kerja. Nyeri kepala tidak menyebar, hanya di sekitar kepala

bagian depan. Tn.M mengatakan pernah dirawat di Rumah sakit 6 bulan yang lalu karena DM dan

Hipertensi. Pengobatan apabila nyeri kambuh dengan minum obat antipiretik di warung terdekat. Setiap

hari sekali minum obat DM. Skala nyeri apabila sedang kambuh pusingnya adalah 6 (sedang ). Waktu

apabila nyeri kepala biasanya 2 jam.

Tanda tanda vital: Tekanan darah 180/110 mmHg, Suhu 36.2 derajat celcius, Nadi 98 kali/ per menit,

RR 24 kali /menit.

Klien suka minum kopi di pagi dan sore hari.Klien juga suka makan gorengan. Klien juga suka makan

sate kambing, ayam goreng. Klien juga merokok cigarettes. Sehari bisa menghabiskan 2 bungkus rokok.

o Riwayat kesehatan keluarga

Ny. K mempunyai anak 2. Mempunyai riwayat penyakit DM dari ayah. Ayah meninggal karena DM saat

usia 65 tahun.

o Pola Pemenuhan Kebutuhan dasar ( Virginia Henderson )

a) Pola Oksigenasi

Sebelum sakit : Klien tidak mempunyai penyakit pernafasan, tidak mempunyai penyakit atau kesulitan

bernafas.

Saat dikaji : Klien Pilek sehingga pernafasan terganggu. RR 24 kali per menit.
b) Pola Nutrisi

Sebelum sakit : Klien makan normal, makan 3 x sehari. Apa apa dimakan, suka makan di warung..

Saat dikaji : Klien makan normal , makan 3 kali shari tetapi waktu makannya tidak pasti, porsi makan

kadang kadang dikurangi apabila merasa DM dan hipertensinya kambuh.

c) Pola Eliminasi

Sebelum Sakit : BAB sehari sekali , BAK kurang lebih 5 kali sehari.

Saat dikaji : BAB sehari sekali , BAK kurang lebih 5 kali sehari

d) Pola Aktivitas

Sebelum Sakit : Tidak kesulitan beraktivitas, setiap hari bekerja ke kantor.

Saat dikaji : Terganggu apabila sedang nyeri kepala dan lemas

e) Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum Sakit : Sering begadang, tidur tidak pasti waktunya.

Saat dikaji : Susah tidur apabila sedang nyeri kepala dan lemas.

f) Kebutuhan Berpakaian

Sebelum Sakit : Klien ganti baju 2 kali sehari setelah mandi.

Saat dikaji : Klien ganti baju 2 kali sehari setelah mandi.

g) Mempertahankan temperatur tubuh

Sebelum Sakit : Apabila sakit panas, klien minum paracetamol.

Saat dikaji : Suhu 36,2 derajat celcius.

h) Personal Higiene

Sebelum Sakit : Mandi dua kali sehari pagi dan sore kadang kadang malam.

Saat dikaji : Mandi dua kali sehari pagi dan sore kadang kadang malam.

i) Kebutuhan Aman dan Nyaman

Sebelum Sakit : Klien nyaman apabila tidak pusing, lemas dan waktu nonton televisi dan juga sewaktu

tidur.

Ssat dikaji : Klien nyaman apabila tidak pusing, lemas dan waktu nonton televisi dan juga sewaktu tidur.

j) Komunikasi

Sebelum Sakit : Klien tidak mengalami kesulitan berbicara, menggunakan bahasa jawa da bahasa

Indonesia.

Ssat dikaji : Klien tidak mengalami kesulitan berbicara, menggunakan bahasa jawa dan bahasa

Indonesia.

k) Pola Spiritual

Sebelum Sakit : Klien rajin beribadah, tidak mengalami kesulitan beribadah. Agama islam.

Ssat dikaji : Klien kesulitan beribadah apabila sedang lemas dan pusing.

l) Pola Kerja / kebutuhan bekerja

Sebelum Sakit : Setiap hari bekerja pukul 08.00 sampai pukul 15.00
Ssat dikaji : Setiap hari bekerja pukul 08.00 sampai pukul 15.00.

m) Kebutuhan bermain dan Rekreasi

Sebelum Sakit : Klien setiap senin sampai sabtu bekerja di kantor. Biasanya minggu rekreasi dengan

memancing.

Ssat dikaji : Klien setiap senin sampai sabtu bekerja di kantor. Biasanya minggu rekreasi dengan

memancing

n) Kebutuhan Belajar

Sebelum Sakit : Klien mengetahui tantang penyakit hipertensi tetapi tidak diterapkan dalam

kehidupannya.

Ssat dikaji : Klien mengetahui tantang penyakit hipertensi tetapi kurang diterapkan dalam

kehidupannya.

B. Data Obyektif

o Pemeriksaan Umum

a) Keadaan Umum : Lemah

b) Kesadaran : Kesadaran penuh ( komposmetis )

c) Tekanan Darah : 180/110 mmHg

d) Nadi : 98 kali/ per menit

e) Suhu : 36.2 derajat celcius .

f) RR : 24 kali /menit.

g) Berat badan : 60 kg

h) Tinggi badan : 155 cm

o Pemeriksaan Fisik

a) Kepala : Rambut sebagian besar beruban, pendek rapi tidak ada lesi.

b) Muka : Pucat, tidak ada lesi.

c) Mata : Mata sayu, kemerahan, gerakan ekstraokuler utuh.

d) Hidung : Normal simetris

e) Mulut : Gigi warna kuning kotor.

f) Telinga : indra pendengar masih jelas.

g) Leher : Trakea di garis tengah, tiroid tidak teraba.

h) Dada : Tidak telihat tulang rusuk, kurus, tidak ada nyeri.

i) Abdomen : Agak menggembung.

j) Ekstremitas : Masih bisa melakukan aktivitas seperti biasa, lemas.

k) Kulit : Warna coklat, keriput, tidak ada lesi.

l) Genetalia : Tidak terkaji.