INFORMED CONSENT

Nomor : 445/ / /PKM.N/201

No. Revisi :
SOP Tgl Terbit :

Halaman :
UPTD Siti Hodijah
Puskesmas Nanjungan NIP.198505112009042001

1. Pengertian Informed Consent adalah persetujuan atau tidak setujunya

pasien /keluarganya atas dasar informasi dan penjelasan

mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap

pasien.
2. Tujuan 1. Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan

dokter yang sebenarnya tidak diperlukan dan secara medik

tidak ada dasar pembenarannya yang dilakukan tanpa

sepengetahuan pasiennya.

2. Memberi perlindungan hukum kepada dokter terhadap suatu

kegagalan dan bersifat negatif, karena prosedur medik

modern bukan tanpa resiko, dan pada setiap tindakan medik

ada melekat suatu resiko

3. Kebijakan 1. Sebagai pedoman dalam pelaksanan inform consent

kepada pasien sehingga tidak terjadi penuntutan di

kemudian hari terhadap tindakan yang telah diberikan

kepada pasien

2. Pelaksanaan inform consent harus mengikuti langkah-

langkah yang tertuang dalam SOP

4. Referensi 1. PerMenKes no 290/MenKes/Per/III/2008
2. UU no 29 th 2004 Pasal 45 Manual Persetujuan Tindakan

Kedokteran KKI tahun 2008

5.Prosedur 1. Alat tulis

(Persiapan) 2. Form informed consent

3. Rekam medis
6. Langkah- 1. Pasien / keluarga masuk Unit Pelayanan yang dituju

langkah 2. Petugas menjelaskan tindakan yang akan dilakukan kepada

pasien

3. Petugas memberi formulir informed consent untuk dibaca

pasien & keluarga

4. Jika tidak setuju, pasien dan keluarga menandatangani

 ketidak setujuan dilaksanakannya tindakan

5. Jika setuju, tulis identitas sebagai penanggung jawab &

saksi guna tindak lanjut dari tindakan yang akan

dilaksanakan

6. Tersedia tanda tangan penanggung jawab & saksi

7. Petugas yang akan melaksanakan tindakan juga tanda

tangan di setempat yang telah disediakan

7. Bagan Alir

8. Unit terkait 1. Poli Umum

2. Poli KIA KB

3. UnitGizi

4. Unit Laboratorium

5. UGD

6. Poli lansia