LAPORAN PENDAHULUAN

OKSIGENASI PADA Ny. A DI RUANG MAWAR

RSUD UNGARAN

Disusun untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Medikal Bedah

Oleh

BAMBANG SUYITNO

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2015
A. Pengertian
Oksigenasi adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses
metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh.
Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O2 setiap kali
bernapas. Masuknya oksigen ke jaringan tubuh ditentukan oleh sistem respirasi
kardiovaskuler dan keadaan hematologi (Wartonah, Tarwoto 2003).
Fisiologi jantung mencakup pengaliran darah yang membawa oksigen dari
sirkulasi paru ke sisi kiri jantung dan jaringan serta mengalirkan darah yang
tidak mengandung oksigen ke sistem pulmonar.
Perawat seringkali menemukan klien yang tidak mampu memenuhi
kebutuhan oksigennya. Pemenuhan kebutuhan oksigen dapat dilakukan dengan
pemberian oksigen dengan menggunakan kanula dan masker, fisioterapi dada
,dan cara penghisapan lendir(suction). Tujuan pemberian oksigenasi adalah :
untuk mempertahankan oksigen yang adekuat pada jaringan, untuk menurunkan
kerja paru-paru dan untuk menurunkan kerja jantung.
B. Penyebab
Adapun faktor-faktor yang mempengaruhi penyebab klien mengalami
gangguan oksigenasi, sebagai berikut:
1. Gangguan jantung, meliputi : ketidakseimbangan jantung meliputi
ketidakseimbangan konduksi, kerusakan fungsi valvular, hipoksia
miokard, kondisi-kondisi kardiomiopati, dan hipoksia jaringan perifer.
2. Gangguan pernapasan.
3. Kapasitas darah untuk membawa oksigen.
4. Faktor perkembangan.
5. Perilaku atau gaya hidup
C. Klasifikasi
Pemenuhan kebutuhan oksigenasi di dalam tubuh terdiri atas tiga tahapan,
yaitu ventilasi, difusi, dan transportasi.
1. Ventilasi
Proses ini merupakan proses keluar dan masuknya oksigen dan atmosfer
ke dalam alveoli atau dari alveoli ke atmosfer. Proses ventilasi ini
dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain:
a. Adanya perbedaan tekanan antara atmosfer dengan paru, semakin tinggi
tempat, maka tekanan udara semakin rendah. Demikian pula sebaliknya,
semakin rendah, maka tempat tekanan udara semakin tinggi.
b. Adanya kemampuan toraks dan paru pada alveoli dalam melaksanakan
ekspansi atau kembang kempis.
 c. Adanya jalan napas yang dimulai dari hidung hingga alveoli yang terdiri
atas berbagai otot polos yang kcrjanya sangat dipengaruhi oleh sistem
saraf otonom. Terjadinya rangsangan simpatis dapat menyebabkan
relaksasi schingga dapat terjadi vasodilatasi, kemudian kerja saraf
parasimpatis dapat mcnycbabkan kontriksi sehingga dapat menyebabkan
vasokontriksi atau proses penyempitan.
d. Adanya refleks batuk dan muntah.
Adanya peran mukus siliaris sebagai penangkal benda asing yang
mengandung interveron dan dapat rnengikat virus. Pengaruh proses
ventilasi selanjutnya adalah complience recoil. Complience yaitu
kemampuan paru untuk mengembang yang dipengaruhi oleh berbagai
faktor, yaitu adanya surfaktan pada lapisan alveoli vang berfungsi untuk
menurunkan tegangan permukaan dan adanva sisa udara yang
menyebabkan tidak terjadinya kolaps dan gangguan toraks. Surfaktan
diproduksi saat terjadi peregangan sel alveoli, dan disekresi saat pasien
menarik napas, sedangkan recoil adalah kemampuan untuk mengeluarkan
CO2 atau kontraksi menyempitnya paru.
Apabila complience baik akan tetapi recoil terganggu maka CO2 tidak
dapat di keluarkan secara maksimal. Pusat pernapasan yaitu medulla
oblongata dan pons dapat memengaruhi proses ventilasi, karena CO2
memiliki kemampuan merangsang pusat pernapasan. Peningkatan CO2,
dalam batas 60 mmHg dapat dengan baik merangsang pusat pernapasan
dan bila paCO, kurang dari sama dengan 80 mmHg maka dapat
menyebabkan depresi pusat pernapasan.

2. Difusi Gas
Difusi gas merupakan pertukaran antara oksigen di alveoli dengan
kapiler paru dan CO2, di kapiler dengan alveoli. Proses pertukaran ini
dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu:
a. Luasnya permukaan paru.
b. Tebal membran respirasi/permeabilitas yang terdiri atas epitel alveoli dan
interstisial keduanya ini dapat memengaruhi proses difusi apabila terjadi
proses penebalan.
 c. Perbedaan tekanan dan konsentrasi O 2 hal ini dapat terjadi sebagaimana
O2, dari alveoli masuk ke dalam darah oleh karena tekanan O2, dalam
rongga alveoli lebih tinggi dari tekanan O 2, da1am darah vena
pulmonalis, (masuk dalam darah secara berdifusi) dan paCOJ dalam
arteri pulmonalis juga akan berdifusi ke dalam alveoli.
d. Afinitas gas yaitu kemampuan untuk menembus dan saling mengikat Hb.
3. Transportasi Gas
Transportasi gas merupakan proses pendistribusian antara O2 kapiler
ke jaringan tubuh dan CO2 jaringan tubuh ke kapiler. Pada proses
transportasi, akan berikatan dengan Hb membentuk Oksihemoglobin (97%)
dan larut dalam plasma (3%), sedangkan C02 akan berikatan dengan Hb
membentuk karbominohemoglobin (30%), dan larut dalam plasma (50%),
dan sebagian menjadi HC03 berada pada darah (65%).
Transportasi gas dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor di antaranya:
a. Kardiac output
Merupakan jumlah darah yang dipompa oleh darah, normalnya 5 liter per
menit. Dalam kooondisi patologi yang dapat menurunkan cardiac output
( misal pada kerusakan otot jantung, kehilangan darah ) akan mengurangi
jumlah oksigen yang dikirm ke jaringan. Umumnya, jantung
mengkompensasi dengan menambahkan rata-rata pemompaannya untuk
meningkatkan transport oksigen.
b. Kondisi pembuluh darah, latihan, dan lain-lain.
Secara langsung berpengaruh terhadap transpot oksigen. Bertambahnya
latihan menyebabkan peningkatan transport O2 ( 20 x kondisi normal ),
meningkatkan cardiac uotput dan penggunaan O2 oleh sel.

D. Patofisilogi/Pathway
Bronchopneumonia selalu didahului oleh infeksi saluran nafas

bagian atas yang disebabkan oleh bakteri staphylococcus, Haemophillus

influenzae atau karena aspirasi makanan dan minuman.

Dari saluran pernafasan kemudian sebagian kuman tersebut masukl

ke saluran pernafasan bagian bawah dan menyebabkan terjadinya infeksi

 kuman di tempat tersebut, sebagian lagi masuk ke pembuluh darah dan

menginfeksi saluran pernafasan dengan ganbaran sebagai berikut:

1. Infeksi saluran nafas bagian bawah menyebabkan tiga hal, yaitu dilatasi

pembuluh darah alveoli, peningkatan suhu, dan edema antara kapiler dan

alveoli.

2. Ekspansi kuman melalui pembuluh darah kemudian masuk ke dalam

Saluran
saluran pencernaan dan Pernafasan Atas mengakibatkan terjadinya
menginfeksinya

peningkatan flora normal dalam usus, peristaltik meningkat akibat usus

Kuman berlebih Kuman terbawa di Infeksi Saluran Pernafasan Bawah

mengalami malabsorbsi dan kemudian terjadilah diare yang beresiko
di bronkus saluran pencernaan
terhadap gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.
Proses Infeksi saluran Dilatasi Peningkatan Edema antara
(Soeparman, 1991)
peradangan pencernaan pembuluh darah suhu kaplier dan
Akumulasi sekret alveoli
Peningkatan flora
di bronkus Eksudat plasma Septikimia Iritasi PMN
normal dalam usus
masuk alveoli eritrosit pecah

Gangguan difusi
Bersihan jalan Mukus bronkus Peningkatan Peningkatan Edema paru
dalam plasma
nafas tidak meningkat peristaltik usus metabolisme
efektif Gangguan
Bau mulut tidak Malabsorbrsi Evaporasi Pengerasan
pertukaran gas
PATHWAY sedap meningkat dinding paru

Anoreksia Bakteri
DiareStafilokokus aureus Penurunan
Bakteri Haemofilus influezae compliance paru
Intake kurang
Gangguan Suplai O2
Penderita sakit keseimbangan
berat yang dirawat di RS
menurun
Penderita yang mengalami supresi
cairan dan eletrolit
Nutrisi kurang
sistem pertahanan tubuh Hipoksia
dari kebutuhan
Kontaminasi peralatan RS Hiperventilasi
Metabolisme

Dispneu anaeraob meningkat

Akumulasi asam
Retraksi dada /
laktat
nafas cuping
hidung Fatigue

Gangguan pola
nafas
Intoleransi
aktivitas
E. Pengkajian
Pengkajian keperawatan klien harus mencakup :
1. Riwayat keperawatan harus berfokus pada kemampuan klien dalam
memenuhi kebutuhan oksigen. Riwayat keperawatan untuk
mengkaji fungsi keperawatan.
a. Keletihan
Keletihan merupakan sensasi subjektif, yaitu klien
melaporkan bahwa ia kehilangan daya tahan.
b. Dispnea
Merupakan tanda klinis hipoksia dan termanifestasi
dengan sesak napas. Dispnea merupakan sensasi subjektif pada
pernapasan yang sulit dan tidak nyaman.
c. Batuk
Batuk merupakan pengeluaran udara dari paru-paru yang
tiba-tiba dan dapat didengar.
d. Mengi
Mengi disebabkan oleh gerakan udara berkecepatan
tinggi melalui jalan nafas yng sempit.
e. Nyeri
Nyeri jantung tidak menyertai variasi pernapasan. Nyeri
ini paling sering terjadi di sisi kiri dada dan menyebar. Nyeri
pericardium, merupakan akibat inflamasi kantong perikardium,
biasanya tidak menyebar dan dapat terjadi saat inspirasi.

2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mengkaji tingkat
oksigenasi jaringan klien yang meliputi evaluasi keseluruhan
sistem kardiopulmonar.

a. Inspeksi
- Warna membran mukosa
- Penampilan umum
- Tingkat kesadaran
- Keadekuatan sirkulasi sistemik
- Pola pernapasan
- Gerakan dinding dada.
b. Palpasi
 - Dinding thorak, adakah pulsasi, rasa nyeri, tumor, cekungan
?
- Pengembangan dinding horak, bandingkan kiri dan kanan
- Taktil fremitus
Getaran meningkat pneumonia, penumpukan secret,
atelektasis yang belum total, infark atau fibrosis paru.
Sedangkan getaran menurun pleural effusion,
pneumothorak, penebalan pleura, emphysema atau
sumbatan bronchus.
c. Perkusi
macam suara ketukan:
sonor.
Suara yang normal terdengar diseluruh lapangan paru-paru.
Redup
Suara yang timbul akibat adanya konsolidasi paru (pemadatan)
: tumor, atalektasis, cairan.
Hipersonor
Suara yang ditimbulkan lebih keras dibandingkan dengan suara
sonor. Akibat adanya udara berlebihan di paru-paru,
pneumothorak, emphysema paru.

Tympani
Akibat adanya udara dalam suatu kantong atau ruang
tertutup.
suara yang terdengar nyaring seperti kalau kita memukul
gendang.
Kalau terdengar di dinding thorak artinya tidak normal.
 Normalnya terdengar dibawah diafragma kiri dimana
terletak lambung dan usus besar.

Teknik perkusi
1. Jari tengah diletakkan di dinding thorak
2. Ujung jari tengah tangan yang lain mengetuk dibagian
distal jari tengah yang berada di dinding thorak
3. Gerakan mengetuk hanya dari pergrlangan tangan, setelah
mengetuk segera diangkat.
4. Bandingkan kiri dan kanan.
5. Mulai mengetuk dari bagian atas paru, kemudian menurun.
d. Auskultasi
- Auskultasi sistem kardiovaskuler meliputi : pengkajian
dalam mendeteksi bunyi S1 dan S2 normal/tidak normal,
bunyi murmur, serta bunyi gesekan. Auskultasi juga
digunakan untuk mengidentifikasi bunyi bruit di atas
arteri karotis, aorta abdomen, dan arteri femoral.
- Auskultasi bunyi paru dilakukan dengan mendengarkan
gerakan udara disepanjang lapangan paru. Suara napas
tambahan terdengar, jika suatu daerah paru mengalami
kolaps, terdapat cairan atau terjadi obstruksi.
3. Pemeriksaan Diagnostik
a. EKG, menghasilkan rekaman grafik aktivitas listrik jantung,
mendeteksi transmisi impuls dan posisi listrik jantung.
b. Pemeriksaan stres latihan, digunakan untuk mengevaluasi
respond jantung terhadap stres fisik. Pemeriksaan ini
memberiakn informasi tentang respond miokard terhadap
peningkatan kebutuhan oksigen dan menentukan keadekuatan
aliran darah koroner.
c. Pemeriksaan untuk mengukur keadekuatan ventilasi dan
oksigenasi ; pemeriksaan fungsi paru, BGA.

F. Diagnosa Keperawatan
 1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan
gangguan batuk.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan pemasukann oksigen
yang tidak adekuat.
3. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas.
4. Penurunan curah jantung berhubungan dengan irama jantung yang tidak
teratur.

G. Rencana Tindakan Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan
gangguan batuk.
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
(NANDA) ( NOC ) (NIC )

Ketidak efektifan Status Respirasi : jalan Manajemen jalan nafas

pembersihan jalan nafas
berhubungan dengan :
Obstruksi Jalan nafas
Data Subyektif
Klien mengatakan :
Sesak nafas
Sputum tak bisa keluar
Data Obyektif
Batuk tidak efektif keperawatan selama x 24
Dispnea /Orthopnea/
Sianosis
Perubahan ritme &
frekuensi pernafasan
Gelisah
nafas paten/lancar Jaga kepatenan jalan nafas : buka jalan nafas,
Status Respirasi suction, fisioterapi dada sesuai indikasi
Identifikasi kebutuhan insersi jalan nafas
:Ventilasi
efektif buatan
Status Respirasi :
Monitor pemberian oksigen, vital sign
tiap ....... jam
Pertukaran gas Efektif
Tidak terjadi aspirasi
Monitor status respirasi : adanya suara nafas
tambahan.
Setelah dilakukan asuhan Identifikasi sumber alergi : obat,makan an,
dll, dan reaksi yang biasa terjadi
jam : Monitor respon alergi selama 24 jam
Klien mampu Ajarkan/ diskusikan dgn klien/keluraga untuk
mengidentifikasi dan mencegah menghindari alergen
faktor yang dapat menghambat Ajarkan tehnik nafas dalam dan batuk efektif
jalan nafas Pertahankan status hidrasi untuk menurunkan
Menunjukkan jalan nafas
 Suara nafas tambahan :
rales ,crakles,ronkhi,
wheezing
Sputum produktif
Karakteristik sputum:
TD mmHg N :. abnormal
x/mnt
RR. x mnt S.. C
yang paten : klien tidak merasa
tercekik, tidak terjadi aspirasi,
frekuensi pernafasan dalam
rentang normal :
Respirasi:
Dewasa:16-20/mnt
Tidak ada suara nafas
Mampu mengeluarkan
sputum dari jalan nafas
Menunjukkan pertukaran
gas efektif
- pH : 7.35 7.45
- PaCO2 : 35 45 %
- PaO2 : 85 100 %
- BE : + 2 s/d 2 meq/L
- SaO2 : 96-97 % ( perifer)
viskositas sekresi
Kolaborasi dgn Tim medis : pemberian O2,
obat bronkhodilator, obat anti allergi, terapi
nebulizer, insersi jalan nafas, dan
pemeriksaan laboratorium: AGD
Penghisapan jalan nafas
Tentukan kebutuhan penghisapan sekret
melalui oral maupun tracheal
Monitor saturasi oksigen klien dan status
hemodinamik selama dan setelah
penghisapan
Catat tipe dan jumlah sekresi
Pencegahan Aspirasi
Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk,
muntah dan kemampuan menelan.
Tinggikan posisi kepala tempat tidur 30-45
derajad setelah makan, untuk mencegah
aspirasi dan mengurangi dispnea.

Tidak ada dyspnea dan

sianosis, mampu bernafas
dengan mudah Nama Perawat
Menunjukkan ventilasi
adekuat
Ekspansi dinding dada
( .............................................)
simetris, tidak ada : penggunaan
otot-otot nafas tambahan,
retraksi dinding dada, nafas
cuping hidung, dyspnea, taktil
fremitus
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan pemasukann oksigen
yang tidak adekuat.
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
(NANDA) ( NOC ) (NIC )
Tgl : Jam :
Gangguan pertukaran gas Status respirasi : Manajemen jalan nafas
berhubungan dengan : Pertukaran gas adekuat Kaji bunyi paru, frekuensi, kedalaman,
Status respirasi : Ventilasi usaha nafas, dan produksi sputum.
pemasukan oksigen yang Identifikasi kebutuhan insersi jalan
efektif
tidak adekuat Keseimbangan elektrolit nafas, dan siapkan klien untuk tindakan
dan asam basa ventilasi mekanik sesuai indikasi
Data Subyektif
Klien mengatakan : Monitor vital sign tiap ...jam, adanya
Setelah dilakukan asuhan sianosis, dan efektifitas pemberian oksigen
Sakit kepala keperawatan selama . x 24 yang dilembabkan.
Gangguan penglihatan / jam : Jelaskan penggunaan alat bantu yang
visual : pandangan kabur Menunjukkan pertukaran gas dipakai klien : oksigen, mesin penghisap, dan
Kelelahan efektif alat bantu nafas
Sesak nafas - pH : 7.35 7.45 Ajarkan tehnik nafas dalam, batuk
efektif
Merasa kebingungan - PaCO2 : 35 45 %
Lakukan tindakan untuk mengurangi
 - PaO2 : 85 100 %
Data Obyektif
- BE : + 2 s/d 2 meq/L
Dispnea
Takikardi - SaO2 : 96-97 %
Sianosis Tidak ada dyspnea dan
sianosis, mampu bernafas
Gelisah dengan mudah
Hipoksia(penurunan PO2) Menunjukkan ventilasi
Hiperkarbia(peningkatan adekuat, ekspansi dinding
PCO2) dada simetris, suara nafas
Irama / frekuensi kedalaman bersih, tidak ada :
nafas abnormal penggunaan otot-otot nafas
Tensi . mmHg tambahan, retraksi dinding
dada, nafas cuping hidung,
RR . x /mnt
dyspnea, taktil fremitus
Nadi x/mnt TTV dalam batas normal
SpO2 . % Menunjukkan orientasi
AGD / BGA abnormal
kognitif baik, dan status
mental adekuat
Menunjukkan keseimbangan
elektrolit dan asam basa
Na : 135 145 meq/L
Cl : 100-106 meq /L
K : 3,5 5.5 meq/L
Mg :1,5 2,5 meq / L
Ca : 8,5- 10,5 meq /L
BUN : 10-20 mg/dl
konsumsi oksigen : kendalikan demam,
nyeri, ansietas, dan tingkatkan periode
istirahat yang adekuat
Kolaborasi dgn Tim medis : pemberian
O2, obat bronkhodilator, terapi nebulizer /
inhaler, insersi jalan nafas
Manajemen Elektrolit & Asam-basa
Pertahankan kepatenan IV line, dan balance
cairan
Monitor status mental, elektrolit, dan
abnormalitas serum
Monitor tanda-tanda gagal nafas : hasil AGD
abnormal, kelelahan
Berikan terapi oksigen sesuai indikasi
Monitor status neurologi dan atau
neuromuskular : tingkat kesadaran dan
adanya kebingungan, parestesia, kejang
Kolaborasi dengan Tim medis untuk
pemeriksaan AGD, pencegahan dan
penanganan asidosis dan alkalosis:
Respiratorik & Metabolik
Hemodynamic regulation
Monitor status hemodinamik: saturasi
oksigen, nadi perifer, capillary refill, suhu
dan warna ekstremitas, edema, distensi JVP
Kolaborasi dgn Tim Medis untuk obat
vasodilator dan atau vasokonstriktor
Nama Perawat

( ..........................................)

3. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas.

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
(NANDA) ( NOC ) (NIC )
Ketidakefektifan pola Status pernafasan : ventilasi Manajemen Jalan Nafas
nafas berhubungan adekuat Atur posisi tidur untuk
memaksimalkan ventilasi.
dengan : Status Tanda Vital Stabil Jaga kepatenan jalan nafas: suction,
batuk efektif
Setelah dilakukan asuhan Kaji TTV, dan adanya sianosis
Hiperventilasi keperawatan :selama ..... x 24 jam Pertahankan pemberian O2 sesuai
Hypoventilasi Sesak nafas berkurang sampai kebutuhan
Deformitas tulang, dengan hilang Kaji adanya penurunan ventilasi dan
dinding dada Ekspirasi dada simetris bunyi nafas tambahan, kebutuhan
Penurunan energi / Tidak ada penggunaan otot bantu insersi jalan nafas: ET, TT
kelelahan: Anemia pernafasan, tidak ada nafas pendek Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi
Disfungsi neuro Bunyi nafas tambahan tidak ada di tulang dada
muscular: GBS (wheezing, ronchi, ....) Kaji peningkatan kegelisahan, ansietas
Kerusakan Tidak ada nyeri dan cemas dan tersengal-sengal
 musculoskeletal: TTV dalam batas normal; Monitor pola pernafasan (Bradipnea,
Cedera Tulang - Suhu: 36,3-37,4 C takipnea, hiperventilasi): kecepatan,
Belakang - Nadi: Bayi: 140x /menit irama, kedalaman, dan usaha respirasi
Posisi tubuh yg tidak Anak 2th: 120x /menit Monitor tipe pernafasan : Kusmaul,
sesuai Anak 4th: 100x /menit Cheyne Stokes, Biot
Nyeri Anak 10-14th:85- 90x /mnt. Ajarkan teknik relaksasi kpd klien dan
Obesitas Laki2dewasa:60-70x/ menit keluarga.
Premp.dewasa:70-85x /mnt
Kolaborasi Tim medis : untuk
Dewasa : 80-85x /menit
Data Subyektif program terapi, pemberian oksigen,
- TD :
Klien mengatakan : obat bronkhodilator, obat nyeri cairan,
Bayi syst. 60-80 mmHg
nebulizer, tindakan/ pemeriksaan
Anak > 10th: 90/60 mmHg
Sesak nafas medis, pemasangan alat bantu nafas,,
Umur 10-30 th: 110/75 mmHg
Nafas pendek Umur 30-40 th: 125/85 mmHg
dan fisioterapi
Cemas Umur 40-60 th: 140/90 mmHg ..................................
Data Obyektif Umur > 60 th: 150/90 mmHg
Penurunan tekanan - Eupnoe (pernafasan normal) Nama Perawat
inspirasi/ekspirasi - Respirasi:
Penggunaan otot bantu Bayi: 30-50xmenit
nafas Balita: 30-40x/menit
Anak: 22x/menit
Nafas cuping hidung Dewasa: 10-18 x/ mnt ( ............................................)
Ekspirasi memanjang
Pernafasan nasal faring
Dyspnea/Orthopnea
RR: ...... x mnt
Nadi: ..... x mnt
Tipe Pernafasan :
Kusmaul, Biot,
Cheynestokes.
4. Penurunan curah jantung berhubungan dengan irama jantung yang tidak
teratur.
No Diagnosa Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
Keperawatan ( NOC ) (NIC )
(NANDA)
Tgl : Jam :
Penurunan curah Pompa jantung Perawatan Jantung
jantung berhubungan efektif Kaji tekanan darah, sianosis,status perna
dengan : Status sirkulasi mental
adekuat Kaji toleransi aktivitas : mulainya nafas
Hipovolemia Status tanda vital palpitasi, atau pusing
Peningkatan beban dalam rentang yang Monitor denyut jantung, irama dan nadi
kerja ventrikel diharapkan Monitor efektifitas pemberian O2
Kerusakan ventrikel Monitor status mental: gelisah, cemas
Ischemia ventrikel Setelah dilakukan Asuhan
Atur posisi tidur sesuai kondisi klien.
keperawatan selama x 24
Data Subyektif jam.: Hindari Valsafa Manuver : mengejan, b
Klien mengatakan : bowel, menahan bab/bak
Nyeri dada Gambaran ECG Jelaskan penggunaan, dosis, efek samp
normal kepada klien dan keluarga.
Sesak nafas
Tidak ada edema paru, Berikan informasi meliputi pembat
Kelelahan
 Cemas perifer, acites, distensi vena perubahan diet kepada klien dan keluarga.
Berdebar-debar jugularis Kolaborasi : medis (untuk pemberian te
Dapat mentoleransi nitrogliserin, vasodilator, anti koagulan, t
aktifitas, tidak ada oksigenasi), sosial pastoral, ahli gizi.
Data Obyektif
kelelahan. Perawatan sirkulasi
Dispnea, orthopnea
Tidak sianosis Monitor tanda kelebihan cairan, asupan
Disritmia
Nilai AGD normal urine
Perubahan EKG (PaO2: 70-110 mmHg, Monitor denyut perifer, pengisian kap
Edema : ekstremitas PaCO2: 36-44 mmHg, pH warna ekstremitas
Kulit dingin / art.: 7,36-7,44, HCO3: 22- Auskultasi bunyi paru untuk mengetahu
lembab 26 mmol/l ) basah, atau bunyi tambahan
Capilary Refill>3 BJ urine normal :
detik 1,010,025 mg/l Monitor tanda vital
Kekuatan denyut Urine output normal Monitor TTV tiap .. jam.
nadi menurun / (30 cc/jam) Monitor tanda vital saat klien berbaring,
melemah TTV dalam batas normal; sebelum, selama, dan sesudah klien aktifitas..
Frekuensi denyut - Nadi: Laki2dewasa:60-
jantung dan 70x /menit
respirasi meningkat Premp.dewasa:70-85x
Sianosis /menit
- TD (RR):
Distensi vena
Anak >10th: 90/60 mmHg
jugularis
Umur10-30 th:110/75 Nama Perawat
Enzim jantung mmHg
abnormal: Umur 30-40 th:125/85
Hasil mmHg ( ............................................)
Echocardiografi : Umur 40-60 th:140/90
Fraksi ejeksi < mmHg
40% Umur > 60 th: 150/90
mmHg
Respirasi:
- Dewasa: 10-18 x/mnt

Daftar Pustaka

Asmadi. 2008. Konsep dan aplikasi kebutuhan dasar klien. Salemba Medika.
Doenges E. M. 2002. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk
Perencanaan dan Pendekomentasian Perawatan Pasien Edisi 3.
EGC: Jakarta
Jakarta.
Potter & Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses
dan Praktik Edisi 4. EGC: Jakarta
Tarwoto & Wartonah. 2002. Kebutuhan Dasar Manusia. Salemba Medika:
Jakarta
Wilkinson, J. M. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan dengan Intervensi
NIC dan Kriteria NOC Edisi 7. EGC: Jakarta