PENGKAJIAN GINEKOLOGI

Nama mahasiswa : Faisal Kurniawan

Tanggal pengkajian : 20/02/2017

Ruangan/ tempat : Camar III

A. Data umum
Nama klien : Ny. S
TTL : Pacitan ( 08/10/1961)
Umur : 55 tahun
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SD
Status : Istri/ Menikah
Alamat : Jl. DR Sutomo Desa Batang Tengah , Bantan Bengkalis.
No MR : 947110
Tanggal Dirawat : 15/02/2017
Diagnosa medis : Mioma Uteri Multiple
B. Pengkajian
I. Riwayat kehamilan dan persalinan
1. Yang lalu
Ny.S sudah mempunyai 2 orang anak dengan riwayat persalinan normal tanpa
ada faktor penghambat.
2. Saat ini
Saat ini Ny.S tidak sedang hamil.
II. Riwayat kesehatan keluarga

III. Riwayat perkawinan

Ny.S sudah menikah 2 kali. Menikah pertama di usia 17 tahun dan menikah
kedua di usia 26 tahun
IV. Riwayat keluarga berencana
Ny. S mengatakan pernah memakai KB pil, suntik, dan spiral. Tetapi Ny.S kurang
ingat berapa lama pemakaian setiap item KB tersebut.
V. Riwayat menstruasi
Ny.S mengatakan menstruasinya lancar setiap bulannya tanpa adanya masalah /
gangguan. Riwayat menarche usia 12 tahun.
VI. Riwayat kesehatan saat ini
1. Keluhan:
Ny.S mengatakan pusing saat beraktivitas, mual tanpa disertai muntah, tidak
nafsu makan,luka post op masih terasa nyeri skala 4.
2. Faktor pencetus:
Luka post op , proses penyakit dan penurunan HB.
3. Lamanya keluhan:
Nyeri dan tidak nafsu makan sudah 4 hari post op dan pusing pada saat
beraktivitas.
VII. Pemeriksaan fisik
1. Tanda vital
Td: 130/90 mmHg S: 37,1 N: 98x/m P: 20 x/m
2. Kepala dan leher
Kepala : simetris, distribusi rambut merata, tidak ada luka, massa
ataupun nyeri tekan
Mata : distribusi alis merata, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikhterik
Hidung : simetris, lubang hidung paten
Telinga : simetris kanan dan kiri, kemampuan mendengar baik
Leher : simetris, kgb (-), pembesaran tiroid (-)
Masalah keperawatan:
3. Dada : simetris, pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan.
Jantung : bunyi jantung lup dub, tidak tampak pembesaran jantung.
Paru : pergerakan dinding dada simetris, tidak ada menggunakan
otot bantu pernafasan
Payudara : payudara simetris kiri dan kanan, tidak ada massa atau nyeri
tekan.
ASI :
Masalah keperawatan :
4. Abdomen :
Terdapat luka post op 4 hari yang lalu dengan kondisi luka bagus dan jahitan
sudah menyatu, terdapat nyeri tekan dan tidak ada tanda tanda infeksi.
5. Genitalia
Vagina :
Kebersihan :
Varises :
Keputihan :
Hemoroid : tidak ada
Berapa lama :
Masalah keperawatan :
6. Ekstremitas
a. Atas
Edema : tidak ada
 Varises : tidak ada
b. Bawah
Edema : tidak ada
Varises : tidak ada
Refleks patella : (+)
Masalah keperawatan:
7. Eliminasi
BAK : frekuensi BAK 3 x sehari, warna kuning pekat
BAB : frekuensi 1 x sehari,
8. Istirahat dan kenyamanan
Waktu tidur : tidur siang ( -+ 5 jam), tidur malam (-+ 8 jam)
Lama tidur : -+ 13 jam
Keluhan istirahat dan tidur : timbul sedikut nyeri yg datang tiba tiba saat tidur
Keluhan ketidak nyamanan : nyeri post op dan pusing saat aktivitas
9. Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : mobilisasi mandiri
Latihan / senam : tidak ada
10. Nutrisi dan cairan
BB : 53 kg tb : 161 cm
Asupan nutrisi : makan berat 2 x sehari kurang lebih hanya 3 sendok makan
Asupan cairan : minum air putih -+ 1500 cc/hari
VIII. Data psikologis
Konsep diri :
Koping : koping pasien bagus , mampu menerima kondisi nya saat ini
Kecemasan : sedikit cemas dengan kondisinya
Penerimaan terhadap kondisi saat ini : pasien menerima kondisinya
IX. Kepercayaan / kebudayaan khusus yang terkait dengan masalah kesehatan
Pasien ada berobat ke dukun kampung.
X. Obat obatan yang digunakan saat ini

obat dosis kegunaan

ceftriaxon 2x1 gr antibiotik
ketorolak 3x1 mengurangi nyeri
kalnek 3x1 mengurangi perdarahan

XI. Hasil pemeriksaan laboratorium

pemeriksaan hasil nilai normal

wbc 74.11 4.8-10.8 (10^3 ul)
hgb 9.6 12-16
hct 29.4 37-47
plt 684 150-450 (10^3 ul)
pt 12.0 10.8-14.4 sec
aptt 30.3 24-36 sec
inr 0.86 <1.2
Hasil pemeriksaan radiologi :
Kesan : cor (cardiomegali) . pulmo ( tidak tampak kelainan)
 ANALISA DATA

data penunjang etiolgi sindrom

ds: gg perfusi jaringan serebral

a. Pasien mengatakan
pusing saat
beraktivitas
b. Pasien mengatakan
tubuhnya lemas
c. Pasien mengatakan
tidak nagsu makan

do:

a. Hb : 9,6
b. Akral dingin
c. Crt 3 detik
d. Bibir pucat
e. Td : 130/90, s : 37.1
N: 90 RR: 20x/m

ds: nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh
a. Pasien mengatakan
tidak nafsu makan
b. Pasien mengatakan
slalu mual tanpa
ada muntah
c. Pasien mengatakan
makan hanya 3-4
sendok

do :

a. Makanan pasien
terlihat tidak habis
 b. Pasien tampak
lemah
c. Pasien tirah baring
d. Td : 130/90 s: 37.1
n: 98 r: 20x/m

Rencana asuhan keperawatan

No diagnosa NOC NIC

 keperawatan

1. gg perfusi jaringan a. Status nutrisi a. Lakukan

b. Integritas kulit
pengkajian
c. Perfusi jaringan
sirkulasi
kh: perifer
b. Pantau status
a. Menunjukkan keseimbangan cairan masuk
cairan dan keluar
b. Perfusi jaringan normal c. Kurangi
c. Ttv dalam batas normal
aktivitas berat
d. Anjurkan
keluarga
selalu
memantau
aktivitas
pasien
( mandi,
baring, duduk
dan berjalan)
e. Kolaborasi
pemberian
tranfusi PRC
f. Kolaborasi
pemberian
obat

No nutrisi kurang dari a. Selera makan a. Melakukan

b. Status gizi
kebutuhan tubuh pengkajian
c. Berat badan
status gizi
b. Ketahui
makanan
kh: kesukaan
pasien
a. Memperlihatkan status gizi c. Berikan
b. Mempertahankn bb
c. Nilai lab dalam batas normal informasi
d. Tingkat energi yang kuat tentang
 kebutuhan gizi
d. Diskusikan
tentang gizi
kepada dokter
dan ahli gizi
e. Ajarkan
pasien makan
sedikit tapi
sering
f. Anjurkan
makan selagi
hangat
g. Kolaborasi
pemberian
obat dengan
dokter