Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

Nomor Pendaftaran: __________

A. IDENTITAS PESERTA DIDIK


1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat & Tanggal Lahir :
4. Agama :
5. Alamat sekarang :
6. Sekolah Asal
a. Nama Sekolah :
b. Alamat Sekolah :
7. Nomor Peserta Ujian SMP/MTs :
8. Nomor STTB/Tahun Lulus :
9. Nomor SKHUN :
10. Jumlah Nilai STTB/Rata-rata :
B. IDENTITAS ORANG TUA
1. Ayah
- Nama Ayah :
- Tempat & Tanggal Lahir :
- Agama :
- Pekerjaan :
- Alamat Sekarang :
2. Ibu
- Nama Ibu :
- Tempat & Tanggal Lahir :
- Agama :
- Pekerjaan :
- Alamat Sekarang :

Panitia PPDB Calon Peserta Didik

_____________________ _____________________

Surakarta, ..,. 2016

Pas Foto
Ukuran 3x4

Anda mungkin juga menyukai