BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1 Pengkajian Data

3.1.1 Data Subyektif
Anamnesa tanggal : 15 02 - 2010 Jam : 16.30 WIB Oleh : siti
1.1 Identitas
Nama klien : Ny. N Nama suami : Tn. S
Umur : 22 tahun Umur : 28 tahun
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswata
Alamat : Latsari Alamat : Latsari
No. Register : -
1.2 ANAMNESA
a. Keluhan Utama
Ibu mengatakan perutnya mules
b. Riwayat Kesehatan Reproduksi
1) Menstruasi
Menarche : 13 Tahun
HPHT :
Volume : Banyaknya 2-3x ganti
pembalut/hari
Keluhan : Tidak ada
Lamanya : 1 Minggu
Bau : Khas darah
Konsistensi : Cair
 2) Gangguan Kesehatan Alat Reproduksi
Keputihan : Tidak ada
Infeksi : Tidak ada
Gatal karena jamur : Tidak ada
Tumor : Tidak ada
1.3 Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas dan KB
N Suami Peny
UK Persal Penol BB/PB Jns Kel H/M Meneteki KB
o ke ul
1 1 Bidan - 3000 gr Laki- 7 thn 2 tahun suntik
laki
2

c. Riwayat kesehatan
Ibu belum pernah menderita penyakit jantung,
hipertensi, DM, hepatitis, asma, TBC, malaria,
HIV/AIDS, PMS
d. Status perkawinan
Usia pertama kali menikah : 21 tahun
Status pernikahan : Sah
Lama menikah : 1 tahun
e. Pola makan
Sebelum Hamil Setelah Hamil
Menu Nasi, Sayur,Lauk Nasi, Sayur,
Lauk
Frekuensi 2-3 kali 3-4 kali
Banyaknya 1 Porsi penuh 1,5 Porsi
Pantangan Tidak Ada Makan pedas
 f. Pola minum
Sebelum Hamil Sesudah Hamil
Jumlah per hari 5-6 gelas/hari 8-12 gelas/hari
Jenis minuman Teh tidak Teh manis, air
manis,air putih putih,susu untuk
ibu hamil.

g. Pola istirahat
Tidak ada perubahan antara sebelum dan selama hamil
Mandi : 2 kali sehari
Keramas : 2 hari sekali,kadang tiap hari.
Ganti baju : 1 kali sehari,tergantung situasi.
Ganti celana dalam : 2 kali sehari
Sikat gigi : 2 kali sehari
Potong kuku : 1 minggu sekali

h. Aktivitas sehari hari

i. Ibu sebagai pegawai swasta di kantor Perhubungan
mengurus bagian administrasi,mengumpulkan data dll.
j. Istirahat/tidur : Tidur siang - 1 jam, tidur malam 5-7
jam,
sering bangun

1.4 Riwayat Kehamilan Ini

Ibu mengatakan bahwa
TM I : Ibu mengalami mual
 TM II : Ibu mengatakan sudah tidak mual dan muntah dan nafsu
makan sudah seperti biasa, merasakan gerak janin
pertama pada UK : 5 bulan dan ibu mengatakan sudah
mendapatkan TT Lengkap .
TM III : Ibu mengatakan tidak ada keluhan
1.5 Riwayat Kesehatan
1.5.1 Riwayat penyakit yang pernah / sedang diderita
Ibu mengatakan bahwa ibu tidak pernah menderita penyakit
kronis, menular, menahun dan menurun seperti jantung,
asma, hypertensi.
1.5.2 Riwayat penyakit keluarga / keturunan
Ibu mengatakan bahwa keluarganya tidak pernah menderita
penyakit kronis, menahun, menular, atau menurun contoh :
jantung, hepatitis, TBC dan tidak punya riwayat kembar.
1.5.3 Perilaku Kesehatan
Ibu mengatakan bahwa dirinya tidak mengkonsumsi obat-
obatan selain yang diberikan oleh bidan.
1.6 Riwayat Psikososial
Ibu mengatakan senang dengan kehamilannya, begitu pula suaminya,
karena kehamilan ini sudah direncanakan dan keluarga berharap
semoga selama hamil dan bersalin berjalan dengan lancar dan
normal.
1.7 Pola Kehidupan Sehari-hari
1.7.1 Pola Nutrisi
Sebelum hamil : ibu mengatakan makan secara teratur 3x
sehari dengan porsi sedang dan gizi
seimbang, terdiri dari lauk, pauk dan sayur
kadang ada buah dan minum + 5-6 gelas
per hari
Selama hamil : ibu mengatakan makan secara teratur 3
kali sehari porsi sedang dan gizi seimbang.
 Terdiri dari nasi, lauk pauk, sayuran serta
buah-buahan. Serta minum air putih + 6-7
gelas/ hari. Ibu tidak mengkonsumsi susu
khusus untuk ibu hamil.
1.7.2 Pola Eliminasi
Sebelum hamil : ibu mengatakan BAB 1x/hari setiap sore
dengan konsistensi lembek dan BAK 5-
6x/hari
Selama hamil : ibu mengatakan BAB 1x/hari setiap sore
dengan konsistensi lembek dan BAK 5-
6x/hari.
1.7.3 Pola Istirahat
Sebelum hamil : ibu mengatakan sebelum hamil jarang
tidur siang hari dan ibu tidur malam sekitar
7-8 jam
Selama hamil : ibu mengatakan selama hamil ibu tidur
siang sekitar 1-2 jam / hari dan tidur
malam 7-8 jam/hari

1.7.4 Pola Aktivitas

Sebelum hamil : ibu mengatakan bahwa aktivitasnya sehari-
hari yaitu mengerjakan pekerjaan rumah
tangga, seperti menyapu, memasak,
mencuci dan lain-lain
Selama hamil : ibu mengatakan bahwa selama hamil
masih melakukan pekerjaan rumah tangga,
seperti menyapu, memasak, mencuci dan
lain-lain.
3.2 Data Obyektif
3.2.1 Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Composmentis
 KU : Baik
TB / BB : 155 cm / 53 kg
TD / S / N : 120/80 mmHg , 36,50C, 80x/menit
LILA : 24 cm
3.2.2 Pemeriksaan Kehamilan
Inspeksi
Rambut : Bersih, tidak rontok, hitam, squama (-)
Muka
Cloasma gravidarum : tidak ada
Conjungtiva : merah muda
Sclera : putih
Gigi : tidak ada caries
Leher
Vena jugularis : tidak ada pembesaran
Kelenjar tyroid : tidak ada pembesaran
Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran
Payudara
Bentuk : Simetris
Areola : hyperpigmentasi (+/+)
Putting susu : menonjol
Keluaran : colostrum
Kebersihan : bersih
Perut
Bekas luka operasi : tidak ada
Striae : lividae
Linea : nigra
Pembesaran : sesuai dengan usia kehamilan
Vulva
Warna : merah kehitaman
 Luka parut : tidak ada
Keluaran : tidak ada
Varices : tidak ada
Odema : tidak ada
Anus : tidak ada hemoroid
Ekstremitas bawah / atas
Varices : -/-
Odema : -/-
Palpasi
TFU : Mc. Donald 26 cm
Leopold I: TFU pertengahan pusat-px, Pada fundus teraba
bagian bulat, keras, melenting diperkirakan kepala janin
Leopoid II : Pada bagian kiri perut ibu teraba bagian keras
memanjang seperti papan di perkirakan punggung janin.
Leopoid III : Bagian terendah janin teraba bagian lunak
melebar kurang melenting dan mudah digoyangkan.
Leopoid IV : bagian terendah janin belum masuk PAP
(devergen)
Auskultasi
DJJ : (+) 11-12-11 = 136 x/menit, teratur
Perkusi : Raflek patella (+/+)
3.3 Pemeriksaan Penunjang
3.3.1 Darah Hb : Tidak dikaji
3.3.2 Urine Albumin : Tidak dikaji
Reduksi : Tidak dikaji
3.4 Interpretasi Data
Diagnosa : GII P1001 UK 31/32 minggu, T/H, intra uterin, let su w puka
jalan lahir normal, keadaan umum ibu dan janin baik dengan
letak sungsang.
 Ds : Ibu mengatakan ini kehamilan yang dua dengan usia
kehamilan 8 bulan. Ibu ingin memeriksakan kehamilannya
dan tidak ada keluhan apapun.
Do : KU : Baik
Kesadaran : Composmentis
TB / BB : 155 cm / 53 kg
TD / S / N : 120/80 mmHg / 37 0C / 80 x/menit
Hasil palpasi : TFU pertengahan pusat-px (26 cm), let su w,
puka
Auskultasi : DJJ (+) = 11-12-11 = 136 x/menit, teratur

3.5 Diagnosa Potensial

Tidak ada

3.6 Kebutuhan Segera

Tidak ada

3.7 Intervensi / Perencanaan

Tanggal : 4 april 2013 jam : 19.15
Tujuan jangka pendek : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 30
menit diharapkan ibu dan janin dalam keadaan baik.
Tujuan jangka panjang : Setelah dilaksanakan asuhan kebidanan diharapkan
dalam waktu 1 minggu / saat kontrol ulang kehamilan ibu bisa
menjadi normal
Kriteria : - Kondisi ibu dan janin sehat
- ibu dapat mengerti tentang penjelasan bidan
No Intervensi Rasional
1. Lakukan pendekatan terapeutik Terjalin hubungan saling percaya antara
 klien dengan bidan
2. Jelaskan pada klien tentang keadaan klien lebih kooperatif dalam menjalani
kehamilannya asuhan kebidanan
3. Jelaskan kembali pada klien tanda-tanda klien dapat mengantisipasi dengan cepat
bahaya kehamilan komplikasi yang terjadi
4. Jelaskan tentang kebutuhan nutrisi bumil pengetahuan yang adekuat akan membantu
klien untuk lebih kooperatif dalam
menjalani asuhan
5. Aanjurkan dan ajarkan pada klien tentang dengan mobilisasi sujud perputaran janin
mobilisasi sujud dapat segera terjadi

3.8 Implementasi
Tanggal/Jam Implementasi
4 april 2013 Melakukan pendekatan terapeutik serta menjalin kerja sama dengan klien
2. Menjelaskan pada klien tentang keadaan kehamilannya
- Janin dalam keadaan baik namun saat ini letak janin masih sungsang
3. Menjelaskan kembali pada klien tanda-tanda bahaya kehamilan seperti
adanya sakit kepala yang menetap, perubahan visual secara tiba-tiba,
gerak janin berkurang, odema pada wajah dan tangan, adanya perdarahan
pervaginam, keluar air ketuban dari jalan lahir sebelum waktunya,
sehingga klien dapat bertindak dengan cepat bila sewaktu-waktu di
dapatkan adanya tanda-tanda bahaya tersebut.
6. Menjelaskan tentang kebutuhan nutrisi bumil
- menganjurkan untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi guna
untuk meningkatkan kesehatan bagi klien dan janinnya.
7. Menganjurkan dan ajarkan pada klien tentang mobilisasi sujud, guna
membantu perputaran janin dalam kamdungannya, caranya :
menganjurkan klien untuk naik diatas tempat tidur kemudian anjurkan
klien untuk bersujud dengan menempelkan adanya di tempat tidur selam
kurang lebih 5 menit dalam 4-5 x/hari.

3.9 Evaluasi
Tanggal : 4 april 2013
S : Klien mengatakan mengerti atas penjelasan dan saran-saran yang
diberikan oleh bidan, Klien juga mengatakan akan berusaha untuk
menjalankan saran-saran yang diajarkanoleh bidan
O : Ibu bisa menjelaskan apa yang telah dijelaskan oleh bidan, Ibu
bisa melakukan saran-saran yang telah diajarkan oleh bidan
A : GII P1001 UK 31/32 minggu, T/H, intra uterin, let su w puka jalan
lahir normal, keadaan umum ibu dan janin baik dengan letak
sungsang.
P : Terapi : injeksi roboransia 2 cc
Fe 1x1 (pagi)
Calsivar (malam)
Follow up : 2 minggu lagi/ jika ada keluhan.