BAB III

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. N
Umur : 35th
Alamat : Kediri
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status : Belum menikah
Pekerjaan : Tidak bekerja
JenisKel. : Perempuan
Dx Medis : Skizofrenia Hebrefenik akut ( F. 20.1.0)
No RM : 1104 xx
Dirawat : 1-8-2016
Ruang Rawat : Ruang Mawar
Tanggal Pengkajian : 1-8-2016
II. ALASAN MASUK
a. Data Primer
Klien mengatakan sering marah-marah dirumah tanpa sebab, dan merusak barang
b. DataSekunder
Keluarga mengatakan pasien sering marah-marah tanpa sebab, ngomel-ngomel
tanpa sebab,merusak barang, merasa dibicarakan oleh tetangga.
c. Riwayat Penyakit Sekarang Dan Faktor Presipitasi
Klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu dan 2x masuk RS, dirumah
klien tdk rutin minum obat dan control ke ruamah sakit Bhayangkara Seminggu
yang lalu klien kambuh sering marah dan 3 hari sebelum MRS klien, sulit tidur,
karena ada suara yang mengajak untuk main. Saat pengkajian klien berteriak-teriak
karena di restrain, tidak bisa diam dan sering mendengar suara yang mengajak dia
main.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Ya
Tidak
JikaYa,Jelaskan:
Klien pernah di rawat di RS dg riwayat pernah marah- marah tanpa sebab, sering
berbicara sendiri dan mondar-mandir, dan diperbolehkan pulang dengan kondisi
yang cukup tenang
Pengobatan sebelumnya
Kurangberhasil
Jelaskan:
Pengobatan sebelumnya kurang berhasil karena setelah dirumah klien tidak rutin
minum obat dan tidak pernah kontrol
Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
Ya
Tidak
Jika ya Jelaskan
Pada usia 8tahun klien pernah kejatuhan timbangan di kepalanya
b. Pernah ada riwayat NAPZA
Tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan narkotik

1
 c. Riwayat Trauma
Usia Pelaku Korban Saksi
1. Aniayafisik
2. Aniayaseksual 15th, 16th Klien
3. Penolakan
4. Kekerasan dalam keluarga
5. Tindakan kriminal
6. Usaha Bunuh diri 16th Klien .
Jelaskan:
Klien mengatakan pernah mencoba melakukan bunuh diri dengan cara meminum
sprite dicampur dengan bodrex, tetapi hal itu digagalkan oleh keluarga pasien
Masalah/ Diagnosa Keperawatan :
Respon pasca trauma
Resti Suicide
2. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (peristiwa kegagalan,
kematian, perpisahan )
Bila Ya jelaskan
Klien mengatakan pernah diperkosa dua kali yang pertama oleh kyainya dan kedua
oleh orang orang tidak dikenal dengan jeda waktu 1 tahun.
Respon pasca trauma
3. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
1. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
Ada
Tidak
IV. PEMERIKSAAAN FISIK
Tanggal : 2 Agustus 2016
Keadaan umum : Kesadaran Composmentis, Pasien jika ditanya menjawab pertanyaan
sesuai dengan yang ditanyakan dengan logat seperti anak kecil, dan sering menangis
jika ditanya tentang masalalu yang tidak menyenangkan, dan tiba-tiba tertawa jika ingat
masalalu yang menyenangkan
1. Tanda vital:
TD: 120/80.mm/Hg
N: 86 x/m
S: 36
P:22x/m
2. Ukur:
BB : 60 kg
TB : 153cm
3. Keluhan fisik:
Nyeri :
Ya :
P =Klien mengatakan mengeluh sakit pada kepala
Q= Cenut-cenut
R = sakit kepala bagian belakang
S = 4-5
T = Nyeri muncul pada saat klien bangun tidur
Tidak:
Keluhan lain :
Jelaskan:
Klien mengeluh gatal-gatal pada seluruh tubuh
Diagnosa Keperawatan
Kerusakan Integritas kulit

2
V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)
1. Genogram:

Keterangan Gambar :

= Perempuan

= Laki-laki

= Meninggal

= Cerai/putus

= Klien

= Orang terdekat

= Garis keturunan

= Garis hubungan

Jelaskan:

Klien adalah anak kedua dari 2 bersaudara, klien tinggal serumah dengan ibu dan
bapakya. Klien belum menikah. Nama klien Ny. N, umur: 35th ,alamat: Kediri.
Hubungan klien dengan saudara bermusuhan, pola asuh yang dilakukan oleh orang
tua klien, klien sering dimanja.Dalam keluarga Klien pengambilan keputusan ada
ditangan bapaknya.
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
Koping keluarga tidak efektif
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya, mulai dari rambut sampai
ujung kakiklien merasa percaya diri dengan dirinya
b. Identitas :
Klien mengatakan namanya mbak N usia 35 tahun pendidikan SD dan setelah
lulus SD pasien melanjutkan sekolah di pondokan dan tidak sampai lulus. Klien
mengatakan puas menjadi seorang perempuan
c. Peran :
Klien mengatakan sudah menjalankan perannya sebagai seorang anak yang
membantu orang tuanya dirumah
d. Ideal diri :

3
 Klien mengatakan ingin cepat pulang dan membantu orang tuanya
e. Harga diri :
Klien mengatakan tidak merasa malu berada di Rumah sakit jiwa dan merasa
bahagia bisa bersama teman temannya
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
Tidak ada masalah
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat:
Klien mengatakan orang yang dekat dengannya adalah ibunyaa
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
Setelah sakit klien tidak pernah berkomunikasi karena gangguan jiwanya
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Klien mengatakan tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
karena klien setiap hari berkomunikasi dengan temannya
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
Kerusakan komunikasi
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan beragama islam dan percaya adanya Tuhan yaitu Allah SWT
b. Kegiatan ibadah
Klien tidak pernah melakukan sholat 5 waktu, klien melakukan sholat 5 waktu
saat klien ingat saja.
Masalah / Diagnosa Keperawatan:
Tidak ada masalah
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Klien tampak rapi, menggunakan pakaian yang sesuai, klien jarang mandi jika tidak
disusruh oleh perawatnya
Masalah / Diagnosa Keperawatan:
Defisit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toileting, instrumentasi)
2. Pembicaraan
Cepat dan Keras
Jelaskan:
Saat ditanya klien menjawab kadang pelan dan terarah, kadang juga marah-marah
saat menjawab pertanyaan, klien sering menjawab pertanyaan seperti anak kecil.
Masalah / Diagnosa Keperawatan:
Kerusakan Komunikasi
3. Aktifitas motorik/Psikomotor
Klien melakukan aktifitas sehari-hari dengan bimbingan perawat (mandiganti baju,
membersihkan tempat tidur dll. )
Klien tampak mondar mandir diruangan jika tidak ada kegiatan, Klien tampak
gelisah, sering menjatuhkan diri kelantai dan sering menggedor-gedor pintu
Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
Resiko tinggi cidera
4. Afek dan Emosi
a. Afek
Labil
Jelaskan:
Klien saat menjawab pertanyaan tampak gembira kadang tiba-tiba nangis tanpa
sebab dan tertawa sendiri
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
Kerusakan interaksi sosial
b. Emosi
Marah
Cemas (ringan,sedang,berat,panic)
Jelaskan:

4
 Emosi klien berubah-ubah, saat berinteraksi tiba-tiba klien marah-marah, berteriak-
teriak tanpa sebab, dank lien juga sering mondar-mandir dan sering meminta
perhatian pada perawat.
Masalah / DiagnosaKeperawatan
Ansietas
5. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan
Mudah tersinggung
Kontak mata kurang
Jelaskan
Kontak mata klien kurang , saat ditanya pasien nampak menundukan kepala, tampak
bermusuhan saat berbicara, tiba-tiba mengancam dan berteriak dengan keras.
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
Kerusakan Komunikasi
6. Persepsi Sensorik
Halusinasi
Pendengaran
Jelaskan:
Pasien mengatakan saat ini sering mendengar suara-suara yang mengajak dia untuk
pergi bermain, suara itu biasanya datang setiap hari saat pagi, siang, malam. Klien
merasa senang ketika suar-suara itu menyenangkan namun klien akan merasa sedih
dan menangis saat suara-suara itu membuat perasaannya sedih
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran
7. Proses Pikir
a. Arus Pikir :
Koheren
Logorrea
Jelaskan:
Saat ditanya pasien menjawab dengan berbelit-belit tetapi sampai pada tujuan yang
akan disampaikan dan klien banyak bicara saat di ajak bercakap-cakap
b. Isi Pikir
PikiranIsolasi sosial
Jelaskan :
Klien suka mondar-mandir sendiri saat suara-suara itu datang, kadang suka
menyendiri, dan mencari perhatian
c. Bentuk Pikir
Non realistic
Jelaskan:
Klien terkadang mendengar suara yang menyuruhnya untuk menangis, sehingga
klien menangis tetapi pada kenyataannya tidak ada suara yang menyuruhnya untuk
menangis
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
Gangguan proses pikir
8. Kesadaran
Kuantitatif : Compos mentis
Kualitatif : berubah-ubah, limitasi terganggu
Jelaskan:
Kesadaran composmentis(GCS=4,5,6), klien mengerti bahwa dia tinggal di RSJ
lawang, klien juga mengerti nama-nama temannya, klien juga mengerti hari apa
sekarang jika ditanya oleh perawat
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
Gangguan proses pikir
9. Orientasi
Waktu : klien mengatakan (sekarang pagi hari)
Tempat : klien mengatakan (di RSJ Lawang)
Orang : klien mengatakan (nama perawatnya adalah Bu Aris)
Jelaskan:

5
 Pasien tidak mengalami disorientasi waktu,tempat,orang karena saat ditanya pasien
ini dimana, dia menjawab di RSJ Lawang dan saat ditanya siapa yang merawat
pasien dapat menjawab perawat

Masalah / DiagnosaKeperawatan:
Tidak ada masalah
10. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan) klien mengatakan tanggal
lahirnya adalah 18 juni 1981
Gangguan daya ingat jangka pendek ( 1 hari 1 bulan) klien mengatakan yang
membawa kesini adalah kakak iparnya
Gangguan daya ingat saat ini ( < 24 jam) klien mengatakan tadi pagi mandi,
makan
Jelaskan:
Memori jangka panjang klien dapat menjawab tgl lahirnya, tempat dimana dia
dilahirkan
Memori jangka pendek klien menjawab yang membawa ke RSJ Lawang keluarganya
Gangguan daya ingat saat ini klien mengatakan tadi pagi sudah mandi, makan
Masalah / DiagnosaKeperawatan :

Tidak ada masalah

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Pasien saat diberi soal hitungan 150-7 dia menjawab 143, dan 25x4 dia menjawab
100. Pasien tidak mengalami gangguan dalam proses penilaian, dibuktikan dengan
pasien dapat menjawab soal hitungan dengan cepat dan benar
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
Tidak ada masalah
12. Kemampuan penilaian
Gangguan bermakna
Jelaskan:
pasien mengatakan saat mendengar suara klien menutup telingga dan berkata pergi
kamu, kamu suara palsu
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
Tidak ada masalah
13. Kemampuan penilaian /Daya tilik diri
Pasien mengatakan bahwa dirinya mengalami gangguan jiwa dan dirawat di RSJ
Lawang
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
Tidak ada masalah

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Pasien makan 3x sehari, pagi jam 06.00 siang, jam 11.30 dan sore jam 16.00.
pasien makan dengan manduri
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
Tidak ada masalah
2. BAB/BAK
Pasien dalam BAB/BAK dilakukan sendiri tanpa bantuan orang lain
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
Tidak ada masalah
3. Mandi
Klien mengatakan mandi 2x sehari jika disuruh
4. Sikat gigi
Klien tidak pernah sikat gigi
5. Keramas
Klien mengatakan mau keramas jika sudah disuruh perawat
6. Berpakaian/berhias

6
 Klien ganti baju sehari 1x stelah mandi pagi, Klien berpakaian tidak sesuai jika
tidak diawasi oleh perawat
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
Defisit perawatan diri
7. Istirahatdantidur
Tidur Siang, Lama : klien mengatakan tidak pernah tidur siang
TidurMalam, Lama : 20.00s/d 04.00
Aktifitas sebelum/sesudah tidur : klien mengatakan tidak ada kegiatan yang
dilakukan
Jelaskan:
Klien tidak pernah tidur siang dia hanya mondar mandir dan saat malam hari
pasien tidur 8-10 jam, mulai pukul 19.00 05.00 WIB, tidur dengan nyenyak.
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
Tidak ada masalah
8. Penggunaan obat
Klien minum obat secara mandiri tanpa bantuan perawat dengan diberi tahu
untuk meminum obat.
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
Tidak ada masalah
9. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan Lanjutan

Sistem pendukung : keluarga

Jelaskan :
Klien masih membutuhkan perawatan lanjutan terutama dari keluarga dalam
melakukan ADL yaitu membimbing klien, karena klien membutuhkan
bimbingan dalam melakukan aktivitas.
10. Aktifitas dalam rumah
Sebelum sakit klien mengatakan aktivitas yang dilakukan dirumah adalah
mempersiapkan makanan, menjaga kerapihan rumah, mencuci Pakaian
Setelah sakit klien hanya mondar mandir dirumah
11. Aktifitas di luar rumah
Sebelum sakit klien mengatakan aktivitas dirumah membantu kegiatan ibunya,
seperti mencuci baju, menyapu, membersihkan kamarnya.
Sesudah sakit klien tidak mau berinteraksi dengan orang sekitarnya
VIII. MEKANISME KOPING

Skor Keterangan Karakteristik

0 Tidak cukup informasi
1 Sangat berat
2 Berat
3 Sedang
4 Ringan
Menyelesaikan masalah dengan
memakai mekanisme pertahnan
ego disertai prilku menciderai diri
Menyelesaikan masalah dengan
memkai mekanisme pertahanan
ego
Tidak mampu menyelesaikan
masalah dengan cara adaptif
meskipun telah dibantu orang lain
Mampu menyelesaikan maslah
dengan cara adaptif dengan
bantuan orang lain

Jelaskan :
Klien mengatakan saat mempunyai masalah dia tidak pernah bercerita dengan siapapun
Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
Koping individu tidak efektif

7
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya dapat dukungan keluarga
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya klien tidak pernah keluar
rumah
Masalah dengan pendidikan, spesifiknya
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan pendidikan. Pasien mengatakan
lulusan SMP
Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya
Pasien mengatakan tidak pernah bekerja, kegiatan sehari-hari pasien hanya
membantu ibunya membersihkan rumah
Masalahdengan perumahan, spesifiknya klien mengatakan ikut dengan orang tua
Masalahdengan ekonomi, spesifiknya
pasien mengatakan tidak ada masalah dengan perekonomian di keluarganya, pasien
mengatakan orangtuanya bekerja
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya
Klien mengatakan mendapat pelayanan di RSJ
Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
Tidak ada masalah
X. ASPEK PENGETAHUAN :
Klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakit gangguan jiwa dan penyebab dari
gangguan jiwa .
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
Kurang pengetahuan tentang penyakit gangguan jiwa

XI. ASPEK MEDIS

Diagnosis medik : F.20.10 ( Skizofrenia Hebephrenic akut )
Terapi medik : Frimania 200 mg 1-0-1
Olandos 10 mg 0-0-1
Carbamosepin 200 mg 1-0-1

XII.ANALISA DATA

N MASALAH / DIAGNOSA
DATA
O KEPERAWATAN
1. DS: Gangguan persepsi sensori :
Saya setiap hari mendengar suara-suara halusinasi pendengaran
setan yang ada di atap, dan suara itu
mengajak saya untuk bermain

DO:
klien berbicara dan tertawa sendiri,
klien tampak tiba-tiba menangis,
perilaku klien seperti anak kecil
klien minta perhatian lebih
pasien menyendiri
2. DS: Isolasi Sosial
Saya tidak mau bercakap-cakap dengan
teman-teman, karena teman-temann saya
semua tidak menyukai saya

DO:
kontak mata klien kurang
pasien tampak sendiri
klien tidak berinteraksi dengan
temannya

8
 klien tidak pernah mengikuti kegiatan
kelompok
pasien menyendiri

3. DS: Resiko perilaku kekerasan

Saya mudah marah bila keinginan saya tidak
dipenuhi, saya suka bertriak-triak dan
membanting barang disekitar saya
DO:
klien suka marah-marah,
klien sering berteriak-terika keras,
klien mencoba membuka pintu secara
paksa jika dilarang untuk keluar
ruangan
menurut status paien dibawa ke RSJ
karena marah-marah dan merusak
barang dirumah

XIII. POHON MASALAH

Resiko perilaku kekerasan ( Diri sendiri, orang

lain, lingkungan, dan verbal)

Effect

Gangguan Persepsi sensori :

Halusinasi pendengaran

Core Problem

Isolasi sosial Defisit perawatan diri

Kerusakan komunikasi
Cause

Gangguan Koping keluarga

kurang efektif
proses pikir kurang efektif
Koping
individu tidak
efektif

Respon pasca
trauma

XIV. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Halusinasi pendengaran
2. Isolasi sosial.
3. Resiko perilaku kekerasan(RPK)
4. Defisit perawatan diri
5. Gangguan proses pikir
6. Kerusakan komunikasi
7. Kerusakan interaksi sosial
8. Resiko tinggi cidera

9
 9. Resti Suicide
XV. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Halusinasi pendengaran
2. Isolasi sosial.
3. Resiko perilaku kekerasan(RPK)

FORM TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA

Nama klien : Nn. N

No Reg/RM : 1104xx
No. Rencana Tindakan Keperawatan Rasional
Dx Tujuan dan kriteria Evaluasi Tindakan Keperawatan
TUM: 1.Membina hubungan
-Klien dapat mengontrol saling percaya dengan
1. halusinasi yang dialami menggunakan prinsip
TUK 1: komunikasi terapeutik
1.Klien dapat membina a. Menyapa klien dengan Hubungan saling percaya
hubungan saling percaya ramah baik verbal merupakan dasar untuk
maupun non verbal kelancaran hubungan
b. Memperkenalkan interaksi selanjutnya
nama, nama panggilan
dan tujuan praktikan
berkenalan
c. Menanyakan nama
Kriteria Evaluasi lengkap dan nama
Setelah 1x pertemuan klien panggilan yang
mampu membina hubungan disukai klien
saling percaya dengan d. Membuat kontrak
praktikan dengan kriteria yang jelas
evaluasi: Ekspresi wajah e. Menunjukkan sikap
bersahabat, menunjukkan rasa jujur dan menepati
senang, ada kontak mata, mau janji setiap kali
berjabat tangan, mau interaksi
menyebutkan nama, mau f. Menunjukkan sikap
membalas salam, mau duduk empati dan menerima
berdampingan, dengan apa adanya
praktikan mau mengutarakan g. Memberi perhatian
masalahnya kepada klien dan
memperhatikan
kebutuhan dasar klien
h. Memberi kesempatan
klien untuk
mengungkapkan
perasaannya.
i. Mendengarkan
ungkapan klien Kontak sering tapi singkat
dengan penuh selain membina hubungan
perhatian ekspresi saling percaya juga dapat
perasaan klien memutuskan halusinasi
2.Klien dapat mengenal Mengenal perilaku pada saat
halusinasinya 1.Mengadakan kontak halusinasi timbul
sering dan singkat secara memudahkan praktikan
bertahap dalam melakukan intervensi
2.Mengobservasi tingkah Mengenal halusinasi
laku klien terkait memungkinkan klien untuk

10
 halusinasinya(dengar/liha menghindarkan faktor
t/penghidu/peraba/pengec pencentus timbulnya
ap), jika menemukan halusinasi
klien yang sedang Dengan mengetahui
halusinasi : bicara dan waktu,isi,dan munculnya
tertawa tanpa stimulus, frekuensi mempermudah
memandang ke tindakan keperawatan yang
Krirteria Evaluasi: kanan/kekiri/kedepan akan dilakukan
Setelah 2x interaksi klien seolah-olah ada teman
menyatakan perasaan dan bicara
responnya saat mengalami 3.Membantu klien
halusinasi: mengenal halusinasinya
Marah a. Jika menemukan klien
Takut sedang halusinasi tanyakan
Sedih apakah ada bisikan yang
Senang didengar/melihat bayangan
yang tanpa wujud atau
merasakan sesuatu yang
tidak ada wujudnya
b. Jika klien menjawab ada
lanjutkan apa yang
dialaminya
c. Mengatakan bahwa
praktikan percaya klien
mengalaminya( dengan
nada bersahabat tanpa
menuduh atau
menghakimi)
d. mengatakan bahwa klien
lain juga ada yang seperti
klien
e. mengatakan praktikan
akan membantu klien jika
klien tidak sedang
berhalusinasi
Mengklarifikasi adanya
pengalaman halusinasi,
diskusikan dengan klien
Isi, waktu dan frekuensi
terjadinya
halusinasi(pagi,siang
,sore,malam atau sering
dan kadang-kadang) Upaya untuk memutuskan
Situasi dan kondisi yang siklus halusinasi sehingga
menimbulkan atau tidak halusinasi tidak berlanjut
3.Klien dapat mengontrol menimbulkan halusinasi Memberikan pilihan bagi
halusinasinya f.Mendiskusikan dengan klien untuk mengontrol
klien apa yang dilakukan halusinasinya
untuk mengatasi perasaan Memotivasi dengan
tersebut melakukan kegiatan klien
g.Mendiskusikan tentang untuk memilih cara
dampak yang akan mengendalikan halusinasi
dialaminya bila klien
menikmati halusinasinya

1.Mengidentifikasi bersama
klien cara tindakan yang
dilakukan jika terjadi

11
 Kriteria Evaluasi: halusinasi(tidur,
Setelah 2x interaksi klien marah,menyibukkan
menyebutkan tindakan yang diri,dll)
biasanya dilakukan untuk 2.Mendiskusikan cara yang
mengendalikan halusinasinya digunakan adaptif beri
pujian
Setelah dilakukan 2x interaksi Jika cara yang digunakan
klien menyebutkan cara baru maladaptif diskusikan
mengontrol halusinasinya kerugian cara tersebut
3.Mendiskusikan cara baru
untuk memutus/mengontrol
timbulnya halusinasi
a. Menghardik halusinasi:
katakan pada diri sendiri
bahwa ini tidak nyata
b. Menemui orang
lain(teman,anggota
keluarga)untuk
menceritakan tentang
halusinasinya\
c. Membuat dan
melaksanakan jadwal
kegiatan sehari-hari yang
telah disusun
3. Membantu klien memilih
cara yang sudah dianjurkan
dan latih untuk
mencobanya
4. Membantu klien memilih
cara yang sudah dianjurkan
dan latih untuk
mencobanya
5. Memantau pelaksanaan
yang telah dipilih dan
dilatih, jika berhasil beri
pujian
6. Menganjurkan dan ikut
sertakan klien mengikuti
terapi aktivitas kelompok,
stimulasi persepsi/orientasi
realita

No Tanggal IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI

Dx
1. 1/8/2016 Melakukan SP1P gangguan persepsi S : waalaikum
sensori: Halusinasi pendengaran salam, nama saya N.
1.Mengidentifikasi jenis halusinasi klien baik mbk, 10 menit,
2. Mengidentifikasi isi halusinasi klien disini saja.
3. Mengidentifikasi waktu halusinasi klien saya mendengar
4. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi suara-suara yang
klien mengajak saya
5. Mengidentifikasi situasi yang dapat bermain munculnya
menimbulkan halusinasi klien sering.
6. Mengidentifikasi respon klien terhadap Pergi saya tidak
halusinasi mau dengar kamu,
7. Mengajarkan klien menghardik kamu suara palsu.
halusinasi senang mbk, besok
8. Menganjurkan klien memasukkan jam 10 ya disini.

12
 kedalam kegiatan harian O:
Klien mampu
menyebutkan apa
yang dialami,
klien kooperatif
Kontak mata
kurang
Klien dapat
mengontrol
halusinasi
Klien dapat
memasukkan
latihan
menghardik
kejadwal
hariannya pada
pukul 10
A: SP1P tercapai
P:
Perawat : Lanjutkan
SP2P gangguan
persepsi sensori :
Halusinasi
pendengaran pada
pertemuan kedua
pada hari Selasa
tanggal 2 Agustus
2016 pukul 10 .00
diruang mawar.
Klien :
Memotivasi klien
mengontrol
halusinasi dengan
cara menghardik,
dan melatih sesuai
jadwal.
1. 2/8/2016 Melakukan SP2P gangguan persepsi S : waalaikum
Pkl. 10.00 sensori: Halusinasi pendengaran salam mbk, baik.
1. Mengevaluasi jadwal saya bangun jam 6
kegiatan harian klien pagi mandi, dan
2. Melatih klien merapikan tempat
mengendalikan halusinasi tidur, latihan
dengan cara bercakap-cakap menghardik jam
dengan orang lain 10.00.
3. Menganjurkan klien pergi,pergi saya
memasukkan kedalam tidak mau dengar
kegiatan harian klien kamu, kamu suara
palsu. mbk tolong
ajak saya ngobrol,
agar halusinasi saya
hilang. masukkan
jam 10 pagi saja
mbk
O:
Klien mampu
menyebutkan
kegiatan
hariannya

13
 Kontak mata
ada
Klien
kooperatif
Klien dapat
melakukan
cara
mengontrol
halusinasi
dengan cara
bercakap-
cakap
Klien dapat
memasukkan
cara
menghardik
A: SP2P tercapai
P: Perawat
Lanjutkan SP3P
Halusinasi
pendengaran
pada pertemuan
ke 3 lanjutkan
pertemuan ketiga
pada hari rabu tgl
3 agustus 2016
pada pukul 10.00
di ruang mawar.
K:
Memotivasi klien
mengontrol
halusinasi
dengan bercakap-
cakap sesuai
dengan jadwal
harian.

1. 3/8/2016 Melakukan Sp3p gangguan persepsi S:

Jam 10.00 sensori: halusinasi pendengaran waalaikumsalam.
1. mengevaluasi jadwal kegiatan harian saya bangun jam 6
klien pagi, mandi dan
2. melatih klien mengontrol halusinasi merapikan tempat
dengan cara melakukan kegiatan tidur, latihan
3. menganjurkan klien memasukan kedalam menghardik jam
jadwal kegiatan harian 10.00, kemarin
sudah saya lakukan
mbak kalau jam 9.00
nanti saya latihan
bercakap-cakap.
masukan jam 8.30
pagi saja mbak.
O:
Klien mampu
menybutkan
kegiatan
hariannya
merapikan tempat

14
 tidur
Klien memsukan
kegiatan
merapikan tempat
tidurnya pada
pukul 8.00
Kontak mata ada
Klien tampak
kooperatif
A:
SP3P tercapai
P:
Perawat: lanjukan
SP4P gangguan
persepsi sensori:
halusinasi
pendengaran pada
pertemuan ke 4 pada
hari kamis tgl 4
agustus 2016 pukul
10.00 diruang mawar
K: memotivasi klien
mengontrol
halusinasi dengan
cara melakukan
kegiatan sesuai
dengan jadwal harian

Keterangan :
Cara pendokumentasian :
Mengacu pada fase fase komunikasi terapeutik

Pada kolom waktu diisi : Dx. Kep, Tanggal & jam tindakan

Pada kolom Tindakan Keperawatan diisi :

Fase Oreantasi : Saat evaluasi/ validasi

Fase kerja : Sesuai tindakan fase kerja

Fase terminasi: Rencana Tindak Lanjut

Kolom Evaluasi :

Evaluasi subyektif & Obyektif

Berdasarkan respon subyektif, evaluasi obyektif

Sesuai hasil evaluasi respon subyektif & obyektif pada fase terminasi

A : Analisa , Sesuai dengan hasil interaksi terakhir

P : Planning , terdiri dari P pasien dan P perawat

P pasien : berdasarkan hasil rencana tindak lanjut pada fase terminasi

P perawat : berdasarkan hasil kontrak yang akan datang pada fase

terminasi

15
 BAB IV
PEMBAHASAN

No Teori Praktek
1. Halusinasi adalah salah satu Klien mengatakan sering mendengar suara-
suara yang tidak ada wujudnya yaitu
gejala gangguan jiwa dimana
mengajaknya untuk bermain.
klien mengalami perubahan
sensori persepsi merasakan
sensasi palsu berupa suara,
penglihatan, pengecapan,
perabaan atau penghiduan.
Klien merasakan stimulus
yang sebetulnya tidak ada
(Damaiyanti, 2008)

2. Menurut Hamid (2000), Klien tampak berbicara sendiri, tertawa

sendiri, mudah marah dan berbicara seperti
perilaku klien yang terkait
anak kecil, marah-marah tanpa sebab,
dengan halusinasi adalah menangis dan marah jika tidak dituruti. Klien
melakukan aktivitas dengan bimbingan
sebagai berikut:
perawat.
Bicara sendiri.
Senyum sendiri.
Ketawa sendiri.
Menggerakkan bibir tanpa
suara.
Pergerakan mata yang cepat
Respon verbal yang lambat
Tidak dapat membedakan
yang nyata dan tidak nyata
Perhatian dengan
16
 lingkungan yang kurang
Ekspresi muka tegang
Mudah tersinggung,
jengkel, dan marah
Tidak mampu mengikuti
perintah
Curiga dan bermusuhan
Tidak dapat mengurus diri
3. Menurut Yosep (2010) tahapan Klien saat ini berada dalam Stage 5 :
halusinasi ada lima fase yaitu : Conquering Panic Level Of Anxiety Klien
mengalami gangguan dalam menilai
Stage 1 : Sleep Disorder lingkungannya.
Fase awal seseorang sebelum Klien mendengar suara-suara yang
muncul halusinasi mengajaknya untuk bermain jika suara-suara
itu berlangsung lama dan tidak segera diberi
Stage 2 : Comforting komunikasi terapeutik suara-suara itu akan
Halusinasi secara umum ia membuat klien marah-marah, berteriak-teriak
terima sebagai sesuatu yang dan menangis
alami.

Stage 3 : Condeming
Secara umum halusinasi sering
mendatangi klien

Stage 4 : Controlling Severe

Level of Anxiety
Fungsi sensori menjadi tidak
relevan dengan kenyataan

Stage 5 : Conquering Panic

Level Of Anxiety
Klien mengalami gangguan
dalam menilai lingkungannya
4. Klasifikasi Halusinasi Klien sering mendengar suara-suara yang
1. Halusinasi pendengaran : mengajaknya untuk bermain setiap hari baik
Karakteristik ditandai pagi siang sore ataupun malam, klien selalu
dengan mendengar suara, menuruti suara-suara itu sehingga klien sering
teruatama suara suara berbicara sendiri, mondar-mandir dan marah
orang, biasanya klien marah.
mendengar suara orang
yang sedang membicarakan
apa yang sedang
dipikirkannya dan
memerintahkan untuk
melakukan sesuatu.

5. Menurut (Stuart and Sundeen, Rentang respon klien:

1998 dalam buku Asuhan 1. Respon adaptif
Keperawatan Jiwa oleh Klien mampu berinteraksi dengan orang
Damaiyanti Mukhripah tahum lain, mampu berhubungan sosial dengan
2012) Rentang Respon teman-temannya, dan mampu memulai
neurobiologis : pembicaraan dengan orang lain.
1. Respon Adaptif 2. Respon Psikososial
a. Pikiran logis Saat ditanya klien sering marah-marah jika
b. Persepsi akurat tidak sesuai dengan keinginan klien,
c. Emosi konsisten dengan kadang klien juga menjawab pertanyaan
pengalaman sesuai dengan pertanyaan yang diberikan.
d. Perilaku sesuai 3. Respon maladaptif
17
 e. Hubungan sosial Klien sering mendengar suara-sura yang
2. mengajaknya untuk bermain, klien
Respon Psikososial menuruti suara-suara tersebut, sehingga
a. Distorsi pikiran (pikiran klien sering tertawa dan berbicara sendiri,
kotor) klien juga sering mondar-mondar,
b. Ilusi menangis tanpa sebab dan mudah berubah
c. Reaksi emosi berlebihan emosinya.
atau kurang
d. Perilaku aneh dan tidak
biasa
e. Menarik diri
3.
Respon Maladaptif
a. Gangguan pikir atau
delusi
b. Halusinasi
c. Perilaku disorganisasi
d. Isolasi sosial

6. Etiologi 1. Faktor Perkembangan: Kelurga klien

Menurut Yosep (2010) factor
a. predisposisi klien dengan
halusinasi adalah:
1. Faktor perkembangan
2. Faktor Sosiokultural
3. Faktor Biologis
4. Faktor Psikologis
5. Faktor Genetik dan pola
asuh
b. Presipitasi
Respon klien terhadap
halusinasi dapat berupa
curiga,ketakutan,perasaan tidak
aman,gelisah dan
bingung,perilaku menarik
diri,kurang perhatian,tidak
mampu mengambil keputusan
serta tidak dapat membedakan
keadaan nyata dan tidak nyata.
mengatakan bahwa klien sering
dimanja disaat klien masih kecil
sehingga klien tidak mampu mandiri ,
mudah frustasi disaat ada masalah, dan
lebih rentan terhadap Stress.
2. Faktor Sosiokultural: keluarga klien
mengatakan tidak ada masalah dalam
lingkungannya
3. Faktor Biologis: Keluarga klien
mengatakan klien pernah kejatuhan
timbangan pada usia 8th
4. Faktor Psikologis: Keluarga klien
mengatakan jika klien ada masalah,
klien selalu bercerita dengan ibunya
5. Faktor Genetik dan pola asuh:
Keluarga klien mengatakan nenek
moyangnya pernah mengalami
gangguan jiwa
Klien tampak mondar-mandir, berbicara
sendiri, sering marah-marah dan membanting
barang, klien selalu ingin diperhatikan dan
tidak bisa membedakan sesuatu yang nyata
dan tidak nyata.

18
 BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan
Dari 3 kali interaksi yang telah dilakukan pada klien dengan gangguan
persepsi halusinasi pendengaran didapatkan bahwa klien dapat melakukan SP1P
yaitu klien mampu mengidentifikasi halusinasi klien, klien dapat mengidentifikasi
isi halusinasi, klien dapat mengidentifikasi waktu halusinasi, frekuensi halusinasi,
respon klien terhadap halusinasi, mengajarkan klien menghardik halusinasi. SP2P
klien dapat mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien, klien dapat mengendalikan
halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain, klien dapat memasukkan
kedalam jadwal kegiatan harian.
SP3P klien dapat mengevaluasi jadwal kegiatan klien, klien dapat mengendalikan
halusinasi dengan cara melakukan kegiatan, klien dapat memasukkan kedalam
jadwal kegiatan harian
5.2 Saran
Diharapkan klien dapat mengulangi SP1-SP3 yang sudah diajarkan.
Bagi praktikan : Diharapkan praktikan mampu mengajarkan SP1-SP5 pada pasien
halusinasi pendengaran

19