form

NO. RM : NO. LAB :

NAMA : DOKTER :
UMUR TGL :
ALAMAT : DITERIMA JAM :
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Pemeriksaan Hasil
URINALISA HEMATOLOGI
wana/kejernihan Hemoglobin
PH Leukosit
BJ Eritrosit
Albumin urin LED
Glukosa urin Trombosit
Urobilinogen Hematokrit
Bilirubin Retikulosit
Keton Hitung jenis
Darah samar Basofil
Nirit Eosinofil
Sedimen urin Batang
Eritrosit 0 - 2 / Ipb Segmen
Leukosit 0- 5 / Ipb Limfosit
Epitel Monosit
Kristal Golongan darah
Bakteri M. Pendrahan
Tes Kehamilan M. Pembekuan
FESES IT Rasio
Warna Morfologi
Konsistensi Malaria
Lendir
Eritrosit KIMIA
Leukosit Glukosa puasa
Amuba Glukosa 2 jam pp
Telur Cacing Glukosa sewaktu
Serat tumbuhan Ureum
Bakteri Kreatinin
Lemak Asam Urat
Sel Ragi Kolesterol total
Darah samar HDL - kolesterol
PH LDL - kolesterol
Glukosa Trigliserida
Amilum Bilirubin Total
Pew.Gram Bilirubin direct
IMUNOSEROLOGI Bilirubin indirect
Widal SGOT ( 37 C )
S.Typhi O SGPT ( 37 C )
S.Typhi H Protein total
S. Paratyphi A - O Albumin
B-O Globulin
C-O Gama GT

Page 1
 S. Paratyphi A - H Alkali fosfatase
B-H Natrium
C-H Kalium
Hbs Ag Klorida
Anti Hbs iu/ml Kalsium total
Ig G Dangue mg/l Magnesium
Ig M Dangue iu/ml Hba1c
Ig G TB Analisis gas darah
ASTO <200 ui/ml
CPR <6 mg/l BAKTERIOLOGI
Faktor rhematoid <12 ui/ml Pewarnaan garam
T3 Pewarnaan BTA
T4 Kultur BTA
TSH Kultur empedu
BOGOR,
Jam Selesai :

Page 2
 Nilai Rujukan Satuan

L: 13.0-16.0,P12.0-14.0 gr/dl
5000-10.000 h
4,5- 5,5 juta/mm3
L: 0-10,P: 0-15 mm/jam
150.000 - 450.000 /mm
L: 40-48, P: 36-42 %
0,5 - 15 %

0,1 %
1, - 3 %
2, - 6 %
50 - 70 %
20 - 40 %

1, - 3 menit
9, - 15 menit
sepsis bakteri:0,13-0,75

70 - 110 mg/dl
70 - 140 mg/dl
70 - 140 mg/dl
20 - 40 mg/dl
0,5 - 1, 5
L:3,5-8,P:3,5-7,3 mg/dl
150 - 200 mg/dl
L:35-55,P45-65 mg/dl
< 150 mg/dl
60 - 150 mg/dl
0,2 - 1,3 mg/dl
0 - 0,4 mg/dl
0- 1,0 mg/dl
L : < 37, P : < 31 u/l
L : < 42, P : < 32 u/l
6,2 - 2,8 g/dl
3,5 - 5,3 g/dl
g/dl

Page 3
 dws : 98-279, anak<645 u/l
135 - 155 Mmol/L
3,6 - 5,5 Mmol/L
95 - 108 Mmol/L

Mmol/L
4 s/d 6 %

BOGOR,
Pemeriksa / Analis

()

Page 4