LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Asuhan Keperawatan Dengan Judul :

ASUHAN KEPERAWATAN NY. H DENGAN ARDS + SEPSIS

DI RUANG ICU GBPT LT.II
RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

Telah Mendapat persetujuan dari Pembimbing Akademik dan Klinik

Menyetujui

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

TITIN SUPRIHATIN,SST JONI HARYANTO,SKp

NIP. NIP.
 LAPORAN PENDAHULUAN
Asuhan Keperawatan KLIEN dengan
ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome)
Pre Acut / Post Acut Care

DEFINISI
Gangguan paru yang progresif dan tiba-tiba ditandai dengan sesak napas yang berat,
hipoksemia dan infiltrat yang menyebar dikedua belah paru.

ETIOLOGI
ARDS berkembang sebagai akibat kondisi atau kejadian berbahaya berupa trauma jaringan
paru baik secara langsung maupun tidak langsung.

FAKTOR RESIKO
1. Trauma langsung pada paru
Pneumoni virus,bakteri,fungal
Contusio paru
Aspirasi cairan lambung
Inhalasi asap berlebih
Inhalasi toksin
Menghisap O2 konsentrasi tinggi dalam waktu lama
2. Trauma tidak langsung
Sepsis
Shock
DIC (Dissemineted Intravaskuler Coagulation)
Pankreatitis
Uremia
Overdosis Obat
Idiophatic (tidak diketahui)
Bedah Cardiobaypass yang lama
Transfusi darah yang banyak
PIH (Pregnand Induced Hipertension)
Peningkatan TIK
Terapi radiasi
MANIFESTASI KLINIK
1. Peningkatan jumlah pernapasan
2. Klien mengeluh sulit bernapas, retraksi dan sianosis
3. Pada Auskultasi mungkin terdapat suara napas tambahan

PATOFISIOLOGI
Timbul serangan

Trauma endotelium paru Kerusakan Jaringan Paru Trauma type II

dan epitelium alveolar Pneumocytes

Peningkatan permeabilitas Penurunan surfactan

Edema pulmonal Penurunan pengembangan Atelektasis

paru

Alveoli terendam Hipoksemia Abnormalitas

ventilasi-perfusi

Proses penyembuhan Fibrosis

Sembuh ? Kematian

PENATA LAKSANAAN MEDIS

Tujuan Terapi :
Support pernapasan
Mengobati penyebab jika mungkin
Mencegah komplikasi.

TERAPI :
 Intubasi untuk pemasangan ETT
Pemasangan Ventilator mekanik (Positive end expiratory pressure) untuk
mempertahankan keadekuatan level O2 darah.
Sedasi untuk mengurangi kecemasan dan kelelahan akibat pemasangan ventilator
Pengobatan tergantung klien dan proses penyakitnya :
Inotropik agent (Dopamine ) untuk meningkatkan curah jantung & tekanan
darah.
Antibiotik untuk mengatasi infeksi
Kortikosteroid dosis besar (kontroversial) untuk mengurangi respon inflamasi
dan mempertahankan stabilitas membran paru.

DATA DASAR PENGKAJIAN

Keadaan-keadaan berikut biasanya terjadi saat periode latent saat fungsi paru relatif
masih terlihat normal (misalnya 12 24 jam setelah trauma/shock atau 5 10 hari setelah
terjadinya sepsis) tapi secara berangsur-angsur memburuk sampai tahapan kegagalan
pernafasan. Gejala fisik yang ditemukan amat bervariasi, tergantung daripada pada tahapan
mana diagnosis dibuat.

AKTIVITAS & ISTIRAHAT

Subyektif : Menurunnya tenaga/kelelahan
Insomnia
SIRKULASI
Subyektif : Riwayat pembedahan jantung/bypass cardiopulmonary, fenomena
embolik (darah, udara, lemak)
Obyektif : Tekanan darah bisa normal atau meningkat (terjadinya hipoksemia),
hipotensi terjadi pada stadium lanjut (shock).
Heart rate : takikardi biasa terjadi
Bunyi jantung : normal pada fase awal, S2 (komponen pulmonic) dapat
terjadi
Disritmia dapat terjadi, tetapi ECG sering menunjukkan normal
Kulit dan membran mukosa : mungkin pucat, dingin. Cyanosis biasa
terjadi (stadium lanjut)
INTEGRITAS EGO
Subyektif : Keprihatinan/ketakutan, perasaan dekat dengan kematian
Obyektif : Restlessness, agitasi, gemetar, iritabel, perubahan mental.
MAKANAN/CAIRAN
Subyektif : Kehilangan selera makan, nausea
Obyektif : Formasi edema/perubahan berat badan
Hilang/melemahnya bowel sounds

NEUROSENSORI
Suby./Oby. : Gejala truma kepala
Kelambanan mental, disfungsi motorik
RESPIRASI
Subyektif : Riwayat aspirasi, merokok/inhalasi gas, infeksi pulmolal diffuse
Kesulitan bernafas akut atau khronis, air hunger
Obyektif : Respirasi : rapid, swallow, grunting
Peningkatan kerja nafas ; penggunaan otot bantu pernafasan seperti
retraksi intercostal atau substernal, nasal flaring, meskipun kadar oksigen
tinggi.
Suara nafas : biasanya normal, mungkin pula terjadi crakles, ronchi, dan
suara nafas bronkhial
Perkusi dada : Dull diatas area konsolidasi
Penurunan dan tidak seimbangnya ekpansi dada
Peningkatan fremitus (tremor vibrator pada dada yang ditemukan dengan
cara palpasi.
Sputum encer, berbusa
Pallor atau cyanosis
Penurunan kesadaran, confusion
RASA AMAN
Subyektif : Adanya riwayat trauma tulang/fraktur, sepsis, transfusi darah, episode
anaplastik
SEKSUALITAS
Suby./Oby. : Riwayat kehamilan dengan komplikasi eklampsia

KEBUTUHAN BELAJAR
Subyektif : Riwayat ingesti obat/overdosis
Discharge Plan : Ketergantungan sebagai efek dari kerusakan pulmonal,
mungkin membutuhkan asisten saat bepergian, shopping, self-care.
STUDY DIAGNOSTIK
- Chest X-Ray
- ABGs/Analisa gas darah
- Pulmonary Function Test
- Shunt Measurement (Qs/Qt)
- Alveolar-Arterial Gradient (A-a gradient)
- Lactic Acid Level
PRIORITAS KEPERAWATAN
1. Memperbaiki/mempertahankan fungsi respirasi optimal dan oksigenasi
2. Meminimalkan/mencegah komplikasi
3. Mempertahankan nutrisi adekuat untuk penyembuhan/membantu fungsi pernafasan
4. Memberikan support emosi kepada pasien dan keluarga
5. Memberikan informasi tentang proses penyakit, prognose, dan kebutuhan pengobatan

TUJUAN KEPERAWATAN
1. Bernafas spontan dengan tidal volume adekuat
2. Suara nafas bersih/membaik
3. Bebas sari terjadinya komplikasi
4. Memandang secara realistis terhadap situasi
5. Proses penyakit, prognosis dan therapi dapat dimengerti
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas,
peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas ditandai dengan :
dispneu, perubahan pola nafas, penggunaan otot pernafasan, batuk dengan atau tanpa
sputum, cyanosis.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan
cairan di permukaan alveoli, hilangnya surfaktan pada permukaan alveoli ditandai
dengan : takipneu, penggunaan otot-otot bantu pernafasan, cyanosis, perubahan ABGs,
dan A-a Gradient.
3. Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan penggunaan deuritik, ke-
luaran cairan kompartemental
4. Resiko tinggi kelebihan volome cairan berhubungan dengan edema pulmonal non
Kardia.
5. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran balik vena dan
penurunan curah jantung,edema,hipotensi.
6. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan pertukaran gas tidak adekuat,pening katan
sekresi,penurunan kemampuan untuk oksigenasi dengan adekuat atau kelelahan.
7. Cemas/takut berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan , perubahan status
kesehatan, takut mati, faktor fisiologi (efek hipoksemia) ditandai oleh mengekspresikan
masalah yang sedang dialami, tensi meningkat, dan merasa tidak berdaya, ketakutan,
 gelisah.
8. Defisit pengetahuan , mengenai kondisi , terafi yang dibutuhkan berhubungan dengan
kurang informasi, salah presepsi dari informasi yang ditandai dengan mengajukan
pertanyaan , menyatakan masalahnya.
Intervensi dan Rasional
1. Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas,
peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas ditandai dengan :
dispneu, perubahan pola nafas, penggunaan otot pernafasan, batuk dengan atau
tanpa sputum, cyanosis.
Tujuan :
- Pasien dapat mempertahankan jalan nafas dengan bunyi nafas yang jernih dan
ronchi (-)
- Pasien bebas dari dispneu
- Mengeluarkan sekret tanpa kesulitan
- Memperlihatkan tingkah laku mempertahankan jalan nafas
Tindakan :
Independen
- Catat perubahan dalam bernafas dan pola nafasnya
Penggunaan otot-otot interkostal/abdominal/leher dapat meningkatkan usaha
dalam bernafas
- Observasi dari penurunan pengembangan dada dan peningkatan fremitus
Pengembangan dada dapat menjadi batas dari akumulasi cairan dan adanya
cairan dapat meningkatkan fremitus
- Catat karakteristik dari suara nafas
Suara nafas terjadi karena adanya aliran udara melewati batang tracheo branchial
dan juga karena adanya cairan, mukus atau sumbatan lain dari saluran nafas
- Catat karakteristik dari batuk
Karakteristik batuk dapat merubah ketergantungan pada penyebab dan etiologi
dari jalan nafas. Adanya sputum dapat dalam jumlah yang banyak, tebal dan
purulent
- Pertahankan posisi tubuh/posisi kepala dan gunakan jalan nafas tambahan bila perlu
Pemeliharaan jalan nafas bagian nafas dengan paten
- Kaji kemampuan batuk, latihan nafas dalam, perubahan posisi dan lakukan suction
bila ada indikasi
Penimbunan sekret mengganggu ventilasi dan predisposisi perkembangan
atelektasis dan infeksi paru
- Peningkatan oral intake jika memungkinkan
 Peningkatan cairan per oral dapat mengencerkan sputum
Kolaboratif
- Berikan oksigen, cairan IV ; tempatkan di kamar humidifier sesuai indikasi
Mengeluarkan sekret dan meningkatkan transport oksigen
- Berikan therapi aerosol, ultrasonik nabulasasi
Dapat berfungsi sebagai bronchodilatasi dan mengeluarkan sekret
- Berikan fisiotherapi dada misalnya : postural drainase, perkusi dada/vibrasi jika ada
indikasi
Meningkatkan drainase sekret paru, peningkatan efisiensi penggunaan otot-otot
pernafasan
- Berikan bronchodilator misalnya : aminofilin, albuteal dan mukolitik
Diberikan untuk mengurangi bronchospasme, menurunkan viskositas sekret dan
meningkatkan ventilasi
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan
cairan di permukaan alveoli, hilangnya surfaktan pada permukaan alveoli ditandai
dengan : takipneu, penggunaan otot-otot bantu pernafasan, cyanosis, perubahan
ABGs, dan A-a Gradient.
Tujuan :
- Pasien dapat memperlihatkan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat dengan nilai
ABGs normal
- Bebas dari gejala distress pernafasan
Tindakan :
Independen
- Kaji status pernafasan, catat peningkatan respirasi atau perubahan pola nafas
Takipneu adalah mekanisme kompensasi untuk hipoksemia dan peningkatan usaha
nafas
- Catat ada tidaknya suara nafas dan adanya bunyi nafas tambahan seperti crakles,
dan wheezing
Suara nafas mungkin tidak sama atau tidak ada ditemukan. Crakles terjadi karena
peningkatan cairan di permukaan jaringan yang disebabkan oleh peningkatan
permeabilitas membran alveoli kapiler. Wheezing terjadi karena bronchokontriksi
atau adanya mukus pada jalan nafas
- Kaji adanya cyanosis
Selalu berarti bila diberikan oksigen (desaturasi 5 gr dari Hb) sebelum cyanosis
muncul. Tanda cyanosis dapat dinilai pada mulut, bibir yang indikasi adanya
hipoksemia sistemik, cyanosis perifer seperti pada kuku dan ekstremitas adalah
vasokontriksi.
- Observasi adanya somnolen, confusion, apatis, dan ketidakmampuan beristirahat
Hipoksemia dapat menyebabkan iritabilitas dari miokardium
- Berikan istirahat yang cukup dan nyaman
Menyimpan tenaga pasien, mengurangi penggunaan oksigen
Kolaboratif
- Berikan humidifier oksigen dengan masker CPAP jika ada indikasi
Memaksimalkan pertukaran oksigen secara terus menerus dengan tekanan yang
sesuai
- Berikan pencegahan IPPB
Peningkatan ekspansi paru meningkatkan oksigenasi
- Review X-ray dada
Memperlihatkan kongesti paru yang progresif
- Berikan obat-obat jika ada indikasi seperti steroids, antibiotik, bronchodilator dan
ekspektorant
Untuk mencegah ARDS
3. Resiko tinggi defisit volume cairan
Faktor resiko : penggunaan deuritik, keluaran cairan kompartemental
Tujuan :
pasien dapat menunjukkan keadaan volume cairan normal dengan tanda tekanan darah,
berat badan, urine output pada batas normal.
Tindakan :
Independen
- Monitor vital signs seperti tekanan darah, heart rate, denyut nadi (jumlah dan
volume)
Berkurangnya volume/keluarnya cairan dapat meningkatkan heart rate,
menurunkan tekanan darah, dan volume denyut nadi menurun.
- Amati perubahan kesadaran, turgor kulit, kelembaban membran mukosa dan
karakter sputum
Penurunan cardiac output mempengaruhi perfusi/fungsi cerebral. Deficit cairan
dapat diidentifikasi dengan penurunan turgor kulit, membran mukosa kering, sekret
kental.
- Hitung intake, output dan balance cairan. Amati insesible loss
Memberikan informasi tentang status cairan. Keseimbangan cairan negatif
merupakan indikasi terjadinya deficit cairan.
- Timbang berat badan setiap hari
Perubahan yang drastis merupakan tanda penurunan total body water
Kolaboratif
- Berikan cairan IV dengan observasi ketat
Mempertahankan/memperbaiki volume sirkulasi dan tekanan osmotik. Meskipun
cairan mengalami deficit, pemberian cairan IV dapat meningkatkan kongesti paru
yang dapat merusak fungsi respirasi
- Monitor/berikan penggantian elektrolit sesuai indikasi
Elektrolit khususnya pottasium dan sodium dapat berkurang sebagai efek therapi
deuritik.

4. Cemas/takut berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan , perubahan status

kesehatan, takut mati, faktor fisiologi (efek hipoksemia) ditandai oleh
mengekspresikan masalah yang sedang dialami, tensi meningkat, dan merasa tidak
berdaya, ketakutan, gelisah.
Tujuan :
- Pasien dapat mengungkapkan perasaan cemasnya secara verbal
- Mengakui dan mau mendiskusikan ketakutannya, rileks dan rasa cemasnya mulai
berkurang
- Mampu menanggulangi, mampu menggunakan sumber-sumber pendukung untuk
memecahkan masalah yang dialaminya.
Tindakan
Independen:
- Observasi peningkatan pernafasan, agitasi, kegelisahan dan kestabilan emosi.
Hipoksemia dapat menyebabkan kecemasan.
- Pertahankan lingkungan yang tenang dengan meminimalkan stimulasi. Usahakan
perawatan dan prosedur tidak menggaggu waktu istirahat.
Cemas berkurang oleh meningkatkan relaksasi dan pengawetan energi yang
digunakan.
- Bantu dengan teknik relaksasi, meditasi.
Memberi kesempatan untuk pasien untuk mengendalikan kecemasannya dan
merasakan sendiri dari pengontrolannya.
- Identifikasi persepsi pasien dari pengobatan yang dilakukan
Menolong mengenali asal kecemasan/ketakutan yang dialami
- Dorong pasien untuk mengekspresikan kecemasannya.
Langkah awal dalam mengendalikan perasaan-perasaan yang teridentifikasi dan
terekspresi.
- Membantu menerima situsi dan hal tersebut harus ditanggulanginya.
Menerima stress yang sedang dialami tanpa denial, bahwa segalanya akan menjadi
lebih baik.
- Sediakan informasi tentang keadaan yang sedang dialaminya.
Menolong pasien untuk menerima apa yang sedang terjadi dan dapat mengurangi
kecemasan/ketakutan apa yang tidak diketahuinya. Penentraman hati yang palsu
tidak menolong sebab tidak ada perawat maupun pasien tahu hasil akhir dari
permasalahan itu.
- Identifikasi tehnik pasien yang digunakan sebelumnya untuk menanggulangi rasa
cemas.
Kemampuan yang dimiliki pasien akan meningkatkan sistem pengontrolan terhadap
kecemasannya
Kolaboratif
- Memberikan sedative sesuai indikasi dan monitor efek yang merugikan.
Mungkin dibutuhkan untuk menolong dalam mengontrol kecemasan dan
meningkatkan istirahat. Bagaimanapun juga efek samping seperti depresi
pernafasan mungkin batas atau kontraindikasi penggunaan.
5. Defisit pengetahuan , mengenai kondisi , terafi yang dibutuhkan berhubungan
dengan kurang informasi, salah presepsi dari informasi yang ditandai dengan
mengajukan pertanyaan , menyatakan masalahnya.
Tujuan :
- Pasien dapat menerangkan hubungan antara proses penyakit dan terafi
- Menjelaskan secara verbal diet, pengobatan dan cara beraktivitas
- Mengidentifikasi dengan benar tanda dan gejala yang membutuhkan perhatian
medis
- Memformulasikan rencana untuk follow up
Tindakan :
Independen
- Berikan pembelajaran dari apa yang dibutuhkan pasien. Berikan informasi dengan
jelas dan dimengerti. Kaji potensial untuk kerjasama dengan cara pengobatan di
rumah. Meliputi hal yang dianjurkan.
Penyembuhan dari gagal nafas mungkin memerlukan perhatian, konsentrasi dan
energi untuk menerima informasi baru. Ini meliputi tentang proses penyakit yang
akan menjadi berat atau yang sedang mengalami penyembuhan.
- Sediakan informasi masalah penyebab dari penyakit yang sedang dialami pasien.
ARDS adalah sebuah komplikasi dari penyakit lain, bukan merupakan diagnosa
primer. Pasien sering bingung oleh perkembangan itu, dalam k esehatan sistem
respirasi sebelumnya.
- Instruksikan tindakan pencegahan, jika dibutuhkan. Diskusikan cara menghindari
overexertion dan perlunya mempertahankan pola istirahat yang periodik. Hindari
 lingkungan yang dingin dan orang-orang terinfeksi.
Pencegahan perlu dilakukan selama tahap penyembuhan. Hindari faktor yang
disebabkan oleh lingkungan seperti merokok. Reaksi alergi atau infeksi yang
mungkin terjadi untuk mencegah komplikasi berikutnya.
- Sediakan informasi baik secara verbal atau tulisan mengenai pengobatan misalnya:
tujuan, efek samping, cara pemberian , dosis dan kapan diberikan
Merupakan instruksi bagi pasien untuk keamanan pengobatan dan cara-cara
pengobatan dapat diikutinya.
- Kaji kembali konseling tentang nutrisi ; kebutuhan makanan tinggi kalori
Pasien dengan masalah respirasi yang berat biasanya kehilangan berat-badan dan
anoreksia sehingga kebutuhan nutrisi meningkat untuk penyembuhan.
- Bimbing dalam melakukan aktivitas.
Pasien harus menghindari kelelahan dan menyelingi waktu istirahat dengan
aktivitas dengan tujuan meningkatkan stamina dan cegah hal yang membutuhkan
oksigen yang banyak
- Demonstrasikan teknik adaptasi pernafasan dan cara untuk menghemat energi
selama aktivitas.
Kondisi yang lemah mungkin membuat kesulitan untuk pasien mengatur aktivitas
yang sederhana.
- Diskusikan follow-up care misalnya kunjungan dokter, test fungsi sistem pernafasan
dan tanda/gejala yang membutuhkan evaluasi/intervensi.
Alasan mengerti dan butuh untuk follow up care sebaik dengan apa yang
merupakan kebutuhan untuk meningkatkan partisipasi pasien dalam hal medis dan
mungkin mempertinggi kerjasama dengan medis.
- Kaji rencana untuk mengunjungi pasien seperti kunjungan perawat
Mendukung selama periode penyembuhan
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito,Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan.EGC. Jakarta.

Doengoes, M.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan

dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. EGC. Jakarta.

Hudak, Gall0. 1997. Keperawatan Kritis. Pendekatan Holistik.Ed.VI. Vol.I. EGC.

Jakarta.

2000. Diktat Kuliah Gawat Darurat. PSIK FK.Unair. TA: 2000/2001.

Surabaya.
 ASUHAN KEPERAWATAN NY. H DENGAN ARDS + SEPSIS DIRUANG ICU
GBPT RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

Nama Mahasiswa : Subhan

NIM : 010030170B
Ruangan : ICU GBPT No. reg : 177830232
Tanggal dikaji : 12 Nopember 2001, Pkl. 09.20 BBWI

I. PENGKAJIAN
I. Identitas
Nama : Ny. H (Perempuan) Tgl. MRS : 7 Nopember 2001
Umur : 31 thn. Jam : 13.55 Wib.
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Diangnosa: ARDS + Sepsis
Agama : Islam
Alamat : Jl. Kalimas Baru 2.Lebak 6 Sby.
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Alasan MRS : Sesak napas dan demam

II. Nursing history

Sebelumnya dirawat di RS.Al-Irsyad diduga DHF & sakit Liver,saat dirawat klien
demam tinggi terus menerus,batuk lalu sesak napas kemudian dirujuk keRSDS dirawat
diinterna wanita sesak napas klien tambah berat kemudian dirawat diICU GBPT Klien
menggunakan alat bantu napas ventilator mekanik (respirator).
III. Observasi dan pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Klien sadar,pucat, lemah dan imoblisasi total karena terpasang infus, ventilator, dower
kateter, NG tube. TB= 147 cm, BB= 45 kg
2. Tanda tanda vital
Suhu : 388 0 C per rectal, N : 114 x/menit, tidak teratur dan kuat, T : 112/68 mmHg RR :
26 x/menit, pernapasan cheyne stoke dan GCS :
4 X 5 (X=ETT)
3. Body system
3.1 Pernapasan (B1)
Hidung terpasang NG tube. Klien terpasang endotrakeal, ada retraksi dada, sputum
kental, pernapasan dangkal. Suara napas tambahan ronchi terdengar hampir di semua
lapang paru. Bentuk dada tidak simetris dan refleks batuk ada. menggunakan
 respirator: ModeBiggler BIPAP 8, F1O2 40 %, P125,P26,T1 1

3.2 Kardiovasukuler (B2)

Klien menggigil, suhu: 388 0c, S1 S2 tunggal,murmur (-)
3.3 Persarafan (B3)
Klien CM GCS : 4 X 5 (verbal tidak bisa dikaji karena menggunakan ETT
respirator). Sklera putih, pupil dilatasi Pucat dan akral dingin basah.
3.4 Perkemihan Eliminasi uri (B4)
Klien terpasang dower kateter dengan produksi urine + 1650 cc/24jam
3.5 Pencernaan Eliminasi alvi (B5)
Untuk makan dan minum dibantu dengan susu per NG tube dan infus.BAB diare sudah
2 hari
3.6 Tulang otot integument (B6)
Kemampuan pergerakan sendi terbatas, hemiparese Ekstremitas atas dan bawah, turgor
cukup, warna kulit pucat,berkeringat dingin.
3.7 Sistem endokrin
Keringat dingin,
3.8 Pengkajian Psikososial (Dilakukan dengan menyuruh klien menulis & memberikan
isyarat menggunakan tangan serta gerak bibir).
1. Pola pikir dan persepsi: kesulitan yang dialami klien: klien merasa terganggu
dengan adanya pipa ETT mesin respirator yg terpasang dimulutnya.
2. Persepsi diri: klien khawatir dan takut dengan adanya pipa & bunyi mesin
respirator yg terpasang .
3. Suasana hati: klien merasa takut & khawatir dengan kondisinya apakah ia dapat
berkumpul kembali dengan ketiga anaknya.
4. Hubungan/komunikasi: klien mudah diberikan penjelasan dan cepat memahami
maksud dan tujuan dari penjelasan tersebut walaupun dengan tulisan atau isyarat.
5. Kehidupan keluarga:
- Adat istiadat yang dianut: Jawa.
- Pembuat keputusan dalam keluarga: Suami klien.
- Pola komunikasi: melalui perantaraan tulisan dan isyarat. Klien setiap ingin sesuatu
selalu disampaikan melalui isyarat atau tulisan.
- Keuangan: JPS.
- Ibadah sholat saat sakit tidak bisa dilakukan hanya berdoa saja.
IV. Pemeriksaan penunjang
Darah lengkap : (tgl 09 Nopember 2001)
Hb : 10,2 g/dl Diff :
Leukosit : 5,4 x 103/UL Eos :-
Erytrosit : 3,51 x 1 juta /UL Baso :-
Trombosit : 251 X 103/UL Stab :7
PCV : 31,1 % Seg : 77
MCV : 88,6 pg Lym : 16
MCH : 29,1 g/dl Mono :-
MCHC : 32,8 Albumin : 2,4 g/dl
Tgl. 11 Nopember 2001
Bilirubin direk : 1,26 mg/dl Bilirubin Total : 2,02 mg/dl
SGOT : 136 U/L SGPT : 68 U/L
Fosfatase Alkali : 887 U/L Albumin : 1,95 g/dl
Analisa gas darah,tgl.11 Nopember 2001
pH : 7,419 HCO3 : 17,6 mmol/L
pCO2 : 27,9 mmHg BE : - 6,9 mmol/L
pO2 : 52,6 mmHg
O2 sat. : 88,4 % ctCO2 : 18,5 mmol/L
USG Abdomen,tgl.7 Nopember 2001
Kesimpulan : USG Abdomen saat ini mengesankan suatu cholesistitis dng kecurigaan
obstruksi extra hepatal.
Foto Thorax AP : tgl. 4 Nopember 2001
Kesimpulan : Mengesankan oedema paru
DD/KP.
1. Terapi
Infus KAEN MG3 1000/24 jam
Cefotaxime inj. 3 x 1 gr Jayacin inj.2 x 200 mg.
Gastridin inj. 3 X 1 amp Bisolvon 3 x 1 tab/PO
Bicombion 1 x 1 amp/IM Xylomidon 4 x 2 cc/IM
Albumin 25 % 100 cc/IV
Fisioterapi napas + suction tiap 3 jam
Oral hygiene
Mika/miki
Sonde 8 x 200 cc (Susu ensure) + extra telur 3 x 1 butir
Respirator Biggler :
- Resp.Mode : BIPAP 8
- P1 25 ; P2 6
- Insp. MV/TV :450
- Frekuensi : 14/14
- F1 O2 : 40 %

Mahasiswa,

Subhan
NIM. 010030170B
 ANALISA DATA
DATA KEMUNGKINAN MASALAH TANDA
PENYEBAB MASALAH TANGAN
S :Klien tampak ARDS Bersihan jalan
gelisah.sesak napas napas tdk efektif
O:RR=26 x/mnt Terpasang ETT +
Sekret banyak & Respirator + Proses
kental,retraksi da- penyakit
da,napas dangkal,
ronchi (+),ETT ter- Peningkatan jumlah &
pasang serta repira tor viskositas sekret/sputum
mode Biggler BIPAP 8 paru
F1O2 45 % P 25 P2 6 Ti
1 Bersihan jalan napas tdk
efektif

sesak napas

S:Klien gelisah,pu-cat ARDS Gangguan

& berkeringat dingin pertukaran gas
O:RR=26 x/mnt, Akumulasi protein &
Nadi=114 x/mnt, cairan dlm interstisial/area
retraksi dada, per- alveolar,Hipoventilasi
napasan dibantu alveolar
Respirator,foto Thorax
AP = Oede-ma Atelektasis
paru,BGA:
pH:7,419 Pengembangan paru
HCO3:17,6 mmol/L terganggu + ventilasi dan
pCO2 : 27,9 mmHg perfusi paru terganggu
BE : - 6,9 mmol/L
pO2 : 52,6 mmHg O2 Gangguan pertukaran gas
sat. : 88,4 %
ctCO2: 18,5 mmol/L Sesak napas

S: - ARDS Gangguan
O:Albumin= 1,9 g/dl Nutrisi: kurang
diare sudah 2 hari Sepsis dari kebutuhan
BB=45 kg,TB= 152
cm. Suhu=388 oc. Peningkatan kebutuhan
metabolik & gangguan
kemampuan mencerna

gangguan nutrisi
S: - ARDS Kerusakan
O:ETT terpasang, komunikasi
respirator terpa- Terpasang ETT + verbal
sang,klien tampak Respirator(Hambatan fisik)
diam.
Ketidak mampuan u/ bicara
S:Klien menjelas kan ARDS Cemas
lewat tulisan & isyarat
anaknya ada 3 org Ancaman kematian,
masih kecil-kecil,ia Ketergantungan pd
takut men-dengar dukungan respirator &
bunyi mesin respirator perubahan kesehatan serta
serta suasana ruangan peran sebagai ibu
ICU
O:Nadi=114 x/mnt, Cemas/takut
RR=26 x/mnt,ke-
ringat dingin,serta sulit
tidur.

Diagnosa Keperawatan :
1.Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas,
peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas
2.Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan cairan
di permukaan alveoli
3.Gangguan Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan Peningkatan metabolik
dan gangguan mencerna.
4.Kerusakan Komunikasi verbal berhubungan dengan hambatan fisik (terpasang ETT &
respirator).
5.Cemas/takut berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan , perubahan status kesehatan,
takut mati, faktor fisiologi (efek hipoksemia) ditandai oleh mengekspresikan masalah
yang sedang dialami, tensi meningkat, dan merasa tidak berdaya, ketakutan, gelisah.
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TANDA
TGL & DIAGNOSA KEPERAWATAN &
RENCANA TINDAKAN RASIONAL TANGAN
N0 HASIL YG DIHARAPKAN
PERAWAT
13/11/01 Tidak efektifnya bersihan jalan 1. Kaji kepatenan jalan napas Obstruksi dpt disebabkan o/
1 nafas berhubungan dengan hi- 2. Lakukan fisioterapi napas tiap 3 jam akumulasi sekret,perlengket
langnya fungsi jalan nafas, pe- 3. Lakukan suction tiap 3 jam an mukosa,perdarahan,spas-
ningkatan sekret pulmonal, peni- Jelaskan pada klien ttg tujuan tindak me bronkus, & masalah dng
ngkatan resistensi jalan nafas. penghisapan ETT
Tujuan : Berikan oksigenasi dng O2 100% sebe-lum U/ melepaskan sekret dari
Meningkatkan dan mempertahan dilakukan penghisapan,minimal 4 - 5 x dinding paru dng cara perkusi.
kan keefektifan jalan napas sela- ma pernapasan Tindakan u/ mengeluarkan
pemasangan ventilator. Perhatikan tehnik aseptik,gunakan sarung sekret secara mekanik
Kriteria hasil : tangan steril & kateter penghisap steril. U/ melepaskan/mengeluarkan
Bunyi napas terdengar bersih Masukan kateter kedalam ETT dlm keadaan sekret dari dlm paru
Ronchi tdk terdengar tdk menghisap lama penghisapan 15 detik Deteksi dini adanya kelain-
ETT bebas sumbatan Atur tekanan penghisap tdk lebih dari 100 an.
120 mmHg Membantu mengencerkan
Lakukan Oksigenasi lagi sebelum mela- sekret paru.
kukan penghisapan berikutnya. Mengencerkan sekret

12/11/01 Gangguan pertukaran gas
2 hubungan dengan alveolar hipo-
ventilasi, penumpukan cairan di 2.
permukaan alveoli.
Tujuan :
Pertukaran gas kembali normal
selama dan sesudah pemasangan 3.
ventilator.
Kriteria hasil :
Hasil analisa gas darah normal :
PH(7,35 7,45),PO2( 80 100
mmHg),PCO2(35-45 mmHg),BE (-2 5.
- +2),tdk cyanosis.
Lakukan sampai suara napas bersih Mencegah sekret mengental
4. Anjurkan klien u/ melakukan tehnik batuk
selama penghisapan.
5. Observsi TTV sebelum & sesudah tindakan
6. Pertahankan suhu humidifier tetap hangat (35
37,8 0c).
7. Berikan obat mukolitik sesuai program
8. Monitor status hidarasi klien
ber- 1. Cek analisa gas darah bila Evaluasi keefektifan setting
dilakukan perubahan setting ventilator. ventilator yg diberikan.
Kaji status pernapasan,catat Takipneu adalah mekanisme
peningkatan res- pirasi atau perubahan pola napas kompensasi u/ hipoksemia &
peningkatan usaha napas.
Sekresi menghambat kelan-
Pertahankan jalan napas bebas dari caran udara bernapas.
sekresi Deteksi dini adanya kelain-an
Menyimpan tenaga klien &
4. Monitor tanda & gejala hipoksia
mengurangi penggunaan
oksigen.
Berikan istirahat yang cukup.
U/ mencegah bertambah
parahnya penyakit.
 6. Berikan obat-obatan sesuai program
medis:
Injeksi Cefotaxime 3 x 1 gr/IV
Injeksi gastridin 3 x 1 amp/IV
Injeksi Jayacin 2 x 200 mg/drif
Injeksi Bicombion 1 x 1 amp/IM.
Bisolvon 3 x 1 tab/PO
Xyllomidon 4 x 2 cc/IM
12/11/01 Gangguan Nutrisi kurang dari 1. Evaluasi kemampuan penyerapan Untuk mengatahui kemam-
3 kebutuhan berhubungan dengan terhadap sonde yg diberikan puan lambung menyerap
Peningkatan metabolik dan makanan.
gangguan mencerna. 2. Berikan diit sonde 8 x 200 cc (susu Meningkatkan pemasukan
Tujuan : + extra telur 3 x 1 butir) & catat disatatus serta u/ memudahkan pe-
Nutrisi klien terpenuhi dalam 5 x 24 mantauan.
jam 3. Timbang BB sesuai indikasi Kehilangan BB bermkana (7
Kriteria hasil : % - 10 % BB)Memberi kan
Menunjukkan peningkatan BB,nilai petunjuk ttg katabolis-
Lab. Albumin Normal (3,5 4,2 me,simpanan glikogen otot &
g/dl). sensitivitas thd ventilator
4. Kaji fungsi GI, seperti : Perubahan Fungsi GI penting u/ peng-
 lingkar abdomen,mual/muntah,diare/konstipasi gunaan makanan enteral. Scr
atau adanya perdarahan. mekanik klien dng ban-tuan
ventilasi berisiko u/
mengalami distensi abdo-men
(udara terjebak dlm ileus &
perdarahan gaster
5. Berikan Albumin 25 % 100 cc/IV U/ meningkatkan albumin
hingga kembali normal
6. Awasi hasil pemeriksaan Memberikan informasi ttg
Lab.lainnya spt : Serum,tranferin,BUN/Kreatinin dukungan nutrisi yg adeku-
& glukosa. at/perlu perubahan.
 TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL JAM TINDAKAN TANDA TANGAN

13/11/01 08.00 Fisioterapi napas, batuk & suction
Memberikan sonde susu 200 cc + extra telur 1 butir + Bisolvon 1 tab
Memberikan : inj. Cefotaxime 1 gr/IV
s/d Inj. Gastridin 1 amp/IV
Inj. Bicombion 1 amp/IV
Inj. Jayacin 200 mg/IV drif
09.30 Melakukan oral hygiene
09.45
Melakukan mobilisasi mika/miki
10.00
Melakukan observasi TTV & kesadaran tiap jam
10.35
Membantu melakukan setting pada ventilator
11.00
Melakukan fisioterpai napas & suction
11.20
Memberikan sonde susu 200 cc + Bisolvon 1 tab
11.45
12.10 Membantu klien BAB

12.20 Memberikan Albumin 25 % 100 cc/infus

13.25 Memonitor produk urine tiap jam

13.45 Memberikan inf. KAEN MG 3 20 tts/mnt
T= 104/70 mmHg,Nadi=120 x/mnt,RR=32 x/mnt,Suhu= 37,70c,kesadaran compos mentis,
 Produksi urine/7 jam= 640 cc.
14/11/01 14.00 Fisioterapi napas,batuk & suction
Memberikan sonde susu 200 cc + extra telur 1 butir + Bisolvon 1 tab
Memberikan : Inj. Cefotaxime 1 gr/IV
s/d Inj. Gastridin 1 amp/IV
Inj. Jayacin 200 mg/IV drif
Melakukan mobilisasi mika/miki
15.45
Memonitor TTV,kesadaran & produk urine klien
16.20
Memvalidasi BB klien 44,5 kg TB= 152 cm.
16.45
Memonitor humidifier =370c
17.00
Melakukan fisioterapi napas,batuk & suction
17.25
Memberikan sonde susu 200 cc + Bisolvon 1 tab + Diatab 1 tab + Imodium 1 tab.
18.35
Memberi semangat & keyakinan kepada klien agar mempasrahkan kepada Tuhan YME serta

19.10 petugas.

20.45 Mendampingi klien mengajak bicara dng isyarat & tulisan + mengkaji tingkat kecemasan
klien.
T=97/70 mmHg,Nadi= 104 x/mnt, RR= 16 x/mnt,Suhu= 37,80c,kesadaran compos
mentis,Produksi urine/7 jam= 580 cc.
15/11/01 08.00 Melakukan fisioterpai napas,batuk & suction
Memberikan sonde susu 200 cc + Bisolvon 1 tab,Diatab 1 tab,Imodium 1 tab
s/d Melakukan oral hygiene
 Memberikan :Inj. Cefotaxime 1 gr/IV,Inje.gastridin 1 amp/IV,Inj. Jayacin 200 mg/ drif dlm 1
jam
09.25 Mobilisasi mika/miki
10.25 Memberikan Neurobat inj. 1 amp dlm KAEN MG 3 (ganti Bicombion inj.)
10.35 Memonitor TTV,kesadaran & produksi urine tiap jam
10.55
Mengkaji keadaan diare klien (+)
11.15
Memberikan sonde 200 cc+ Bisolvon 1 tab,Diatab 1 tab (Imodium K/p).
11.45
Mengambil specimen darah & sputum u/pemerikasaan DL,FH & kultur
12.00
Memonitor humidifier= 37,10c
12.40
Mencatat hasil lab.:Biakan kultur darah : Pseudomonas aeruginusa
13.45
(Tgl.12/11/01) Biakan dahak : tidak ada perkembangan bakteri gram.
T=95/68 mmHg,Nadi=104 x/mnt,RR=18 x/mnt,Suhu=37,5 0c kesadaran compos
mentis,produksi urine/7 jam=760 cc
16/11/01 08.00 Melakukan fisioterapi napas,batuk & suction
Memberikan sonde susu 200 cc + extra telur 1 butir + Bisolvon 1 tab,diatab 1 tab.
s/d Melakukan oral hygiene
Mobilisasi mika/miki
09.45
Memberikan inj. Cefotaxime 1 gr/IV,Jayacin 200 mg/drif dlm 1 jam
10.00
Memonitor kesadaran & produksi urine tiap jam
10.45
Memberikan Neurobat 1 amp dlm KAEN MG 3
11.00
11.25 Melakukan fisioterapi napas,batuk & suction
11.30 Memberikan sonde susu 200 cc + Bisolvon 1 tab,Diatab 1 tab
T=100/68 mmHg,Nadi=102 x/mnt,RR= 18 x/mnt,Suhu= 37,20c,kesadaran compos
mentis,produksi urine/4 jam = 460 cc
 EVALUASI

TANDA
TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI
TANGAN
16/11/01 Tidak efektifnya bersihan jalan nafas S: Klien masih merasa sesak napas
berhubungan dengan hilangnya fungsi O:Produksi sekret (+)kental & banyak,napas dangkal,ronchi (+),RR=18
jalan nafas, peningkatan sekret x/mnt,sianosis (-),keringat dingin (+).
pulmonal, peningkatan resistensi jalan A:Masalah belum teratasi,bersihan jalan napas belum efektif
nafas. P:Teruskan rencana intervensi No.1 s/d 8
16/11/01 Gangguan pertukaran gas berhubung an S: Klien gelisah,pucat & berkeringat dingin
dengan alveolar hipoventilasi, O:RR=18 x/mnt, Nadi=102 x/mnt, retraksi dada, pernapasan dibantu ventilator
penumpukan cairan di permukaan BGA(Masih TGl.11/11/01):
alveoli. pH:7,419;HCO3:17,6 mmol/L;pCO2 : 27,9 mmHg;BE : - 6,9 mmol/L pO2
: 52,6 mmHg; O2 sat. : 88,4 %;ctCO2: 18,5 mmol/L.
A:Masalah belum teratasi,gangguan pertukaran gas masih terjadi walau sudah
dibantu dng ventilator
P:Teruskanrencana intervensi No. 1 s/d 6
16/11/01 Gangguan Nutrisi kurang dari S: -
kebutuhan berhubungan dengan O:Albumin= 1,9 g/dl, diare (-) BB=44,5 kg,TB= 152 cm. Suhu=372 oc.
Peningkatan metabolik dan gangguan A:Masalah tertasi sebagian
mencerna.